標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS/T 500.37-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄》這一標(biāo)準(zhǔn)，主要規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)在創(chuàng)建、使用及交換首次病程記錄時所需遵循的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容要求。該標(biāo)準(zhǔn)旨在促進不同醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的信息互通與共享，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

首次病程記錄是患者入院后由負責(zé)醫(yī)生或其指定人員根據(jù)初步診斷情況所作的第一份詳細病情描述文件，它對于后續(xù)治療計劃的制定至關(guān)重要。本標(biāo)準(zhǔn)定義了此類文檔應(yīng)包含的基本要素，包括但不限于患者基本信息（如姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查報告、初步診斷意見以及擬采取的診療措施等。

此外，《WS/T 500.37-2016》還特別強調(diào)了數(shù)據(jù)格式的一致性問題，要求所有相關(guān)條目均需按照特定XML Schema進行編碼，以確保信息能夠被各種符合標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)準(zhǔn)確解析和處理。通過這種方式，即使是在跨機構(gòu)間傳輸時也能保證數(shù)據(jù)的完整性和可用性。

該標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，在實際應(yīng)用過程中需要結(jié)合具體情況進行適當(dāng)調(diào)整和完善。同時，為了更好地實現(xiàn)互聯(lián)互通目標(biāo)，還鼓勵各地區(qū)基于此國家標(biāo)準(zhǔn)進一步開發(fā)地方特色化的擴展方案。


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  • 2016-08-23 頒布
  • 2017-02-01 實施
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文檔簡介

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