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藥 理 學(xué) Pharmacology,藥理教研室,第二十四章 抗心律失常藥,第二十四章 抗心律失常藥,心率：60-100次/分 心律失常 包括心動(dòng)節(jié)律和頻率異常，是由于心臟沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常所致，按心博頻數(shù)不同，分為快速型、緩慢型。 快速型心率失常：如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等。 緩慢型心率失常有竇性心動(dòng)過(guò)緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。,第二十四章 抗心律失常藥,第一節(jié) 抗心律失常藥的分類 第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,第一節(jié) 抗心律失常藥的分類,根據(jù)藥物作用的電生理學(xué)特點(diǎn)，分四大類： 類 Na+通道阻滯藥： A類:適度Na+通道阻滯, 奎尼丁 B類:輕度Na+通道阻滯, 利多卡因 C類:明顯Na+通道阻滯, 氟卡尼 類 -R拮抗藥, 普萘洛爾 類 選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程藥, 胺碘酮 類 鈣拮抗藥, 維拉帕米,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,一、類 Na+通道阻滯藥 A類 奎尼丁(Quinidine) 藥理作用 抑制Na+內(nèi)流大于抑制K+外流 1、降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性. 2、減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流. 3、絕對(duì)延長(zhǎng)ERP 抑制3相K+外流，延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程. 4、阻斷受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。 5、抗膽堿作用，延長(zhǎng)心房不應(yīng)期. 應(yīng)用 臨床上用于各種心律失常如心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)及室上性心動(dòng)過(guò)速等. 不良反應(yīng) 1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽(tīng)力減退等. 2、奎尼丁暈厥或猝死：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫. 普魯卡因胺(Procainamide) 作用與奎尼丁相似而較弱. 臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人. 不良反應(yīng)較奎尼丁少.,一、類 Na+通道阻滯藥 A類 普魯卡因胺(procainamide) 藥理作用： 作用與奎尼丁相似而較弱（能自律性，傳導(dǎo)速度，ERP和APD），但無(wú)明顯抗受體及抗膽堿作用。 體內(nèi)過(guò)程： 口服1h、肌注0.5-1h、靜脈4min血藥濃度即達(dá)高峰；肝內(nèi)代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的類藥物作用。 臨床用途 臨床應(yīng)用與奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，靜注或靜滴搶救危急病例。對(duì)急性心梗所致的室性心律失常首選利多卡因。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,一、類 Na+通道阻滯藥 B類 利多卡因(Lidocaine) 作用 促進(jìn)K+外流和抑制Na+內(nèi)流. 1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流. 2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP 促進(jìn)3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對(duì)延長(zhǎng). 3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)。對(duì)因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動(dòng). 應(yīng)用 1、室性心律失常，對(duì)室性早搏療效好. 2、強(qiáng)心甙中毒引起的室性或室上性心律失常. 3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥. 不良反應(yīng) 靜注速度過(guò)快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。 苯妥英納 作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維. 主要用于室性心律失常，對(duì)強(qiáng)心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動(dòng)過(guò)速 、房撲、房顫)均有效. 靜注大劑量可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯.,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,一、類 Na+通道阻滯藥 B類 苯妥英（phenytoin,大倫?。?1、藥理作用及用途與利多卡因相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，降低蒲氏纖維的自律性。 2、能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 3、主要用于室性心律失常，尤其是強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的室性心律失常首選,對(duì)心肌梗塞、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常也有效，但療效不及l(fā)idocaine。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,一、類 Na+通道阻滯藥 C類 普羅帕酮(propafenone,心律平) 1、明顯抑制Na+通道，能降低浦氏纖維及心房、心室肌的自律性,減慢傳導(dǎo)速度,延長(zhǎng)APD及ERP； 2、有受體阻斷作用及鈣通道阻滯作用。 3、用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，有效率約90%；室性早搏，有效率約80%；伴發(fā)心速和房顫的預(yù)激綜合征。 4、有消化道反應(yīng)，偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏、紅斑狼瘡樣綜合征等。嚴(yán)重時(shí)可致心律失常，低BP。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,一、類 Na+通道阻滯藥 C類 氟卡尼(flecainide,氟卡胺) 能明顯阻滯Na+ 、K+通道而發(fā)揮作用。 特點(diǎn): 1.減慢心房、心室及希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo),降低自律性。 2.明顯抑制K+通道，能延長(zhǎng)心室肌和浦肯野纖維的ERP、APD。 3.廣譜快速抗心律失常，對(duì)室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，發(fā)生率8%，近年主張作第二線抗心律失常藥應(yīng)用。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,二、受體阻斷藥 普萘洛爾 通過(guò)阻斷心肌1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，有效不應(yīng)期延長(zhǎng). 臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速(首選藥)，強(qiáng)心甙中毒所致的房性或室性早搏. 支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,三、延長(zhǎng)動(dòng)作電位藥 胺碘酮 主要延長(zhǎng)心肌細(xì)胞APD和ERP，減慢傳導(dǎo). 臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常，對(duì)房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速療效好.,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,四、鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥 維拉帕米 作用 1、延長(zhǎng)ERP 抑制2相Ca+內(nèi)流 2、降低自律性 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca+內(nèi)流 3、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度 應(yīng)用 主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥。 不良反應(yīng) 因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與受體阻斷藥使用。心力衰竭，、 度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,（一）a類 奎尼丁(quinidine) 廣譜抗心律失常藥，金雞納樹(shù)皮中所含的生物堿。 藥理作用 機(jī)制：適度抑制Na+通道，對(duì)K+及Ca2+通道有一定抑制作用；還具有明顯的抗膽堿作用和受體阻斷作用。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,1.4相Na+內(nèi)流,自律性； 2.0相Na+內(nèi)流,傳導(dǎo)； 3.3相K+外流, Na+ 通道復(fù)活減慢，APD和ERP； 4、 Ca2+通道， 自律性， 傳導(dǎo)，還具有負(fù)性肌力作用； 5、抗M膽堿受體和受體阻斷作用,因此，在靜脈注射時(shí)?？梢鹦膭?dòng)過(guò)速和低血壓。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,臨床用途 廣譜抗心律失常藥?？捎糜诟鞣N快速型心律失常，包括房顫、房撲；轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動(dòng)過(guò)速；治療頻發(fā)性室上性和室性早搏。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,不良反應(yīng) 多見(jiàn)，約1/3 胃腸反應(yīng) 金雞納反應(yīng)：患者長(zhǎng)期應(yīng)用奎尼丁可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、腹痛、耳鳴、視力模糊等癥狀； 心臟毒性：中毒濃度可引起房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等； 阻斷受體可引起低血壓； 抗膽堿作用可增加竇性頻率，加快房室傳導(dǎo)，加快心室率。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,注 意 用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用地高辛、鈣拮抗劑或受體阻斷劑 苯巴比妥（肝藥酶誘導(dǎo)劑）可奎尼丁作用。 奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,普魯卡因胺(procainamide) 藥理作用： 作用與奎尼丁相似而較弱（能自律性，傳導(dǎo)速度，ERP和APD），但無(wú)明顯抗受體及抗膽堿作用。 體內(nèi)過(guò)程： 口服1h、肌注0.5-1h、靜脈4min血藥濃度即達(dá)高峰；肝內(nèi)代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的類藥物作用。,臨床用途 臨床應(yīng)用與奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，靜注或靜滴搶救危急病例。對(duì)急性心梗所致的室性心律失常首選利多卡因。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,（二） b類藥利多卡因 (lidocaine) 窄譜抗心律失常藥 藥理作用 特點(diǎn)： 阻滯鈉內(nèi)流，促進(jìn)鉀外流。 對(duì)除極化組織阻滯作用強(qiáng)，因此對(duì)缺血或強(qiáng)心苷中毒所致的除極化心律失常抑制作用強(qiáng)； 對(duì)心房作用差，選擇性作用于浦氏纖維和心室肌；,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,作用 降低自律性輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)鉀外流。 調(diào)節(jié)傳導(dǎo)速度治療濃度對(duì)傳導(dǎo)速度沒(méi)有影響。但心肌缺血部位細(xì)胞外K+低時(shí)，因促K+外流加速傳導(dǎo)；細(xì)胞外K+高時(shí)，減慢傳導(dǎo)（防止心梗后室顫的原因）。 相對(duì)延長(zhǎng)ERP,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,臨床應(yīng)用 主要用于各種室性心律失常, 如心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、急性心梗，強(qiáng)心甙中毒所致室速、室顫等。 對(duì)急性心梗所致的室性心律失常首選。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,不良反應(yīng) 1、CNS癥狀：頭昏、興奮、激動(dòng)不安或嗜睡、語(yǔ)言和吞咽障礙、驚厥等 2、心血管毒性：竇性心動(dòng)過(guò)緩,房室阻滯、血壓下降等。 眼球震顫是利多卡因毒性的早期信號(hào) II、III度房室傳導(dǎo)阻滯禁用,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,苯妥英（phenytoin,大倫丁） 1、藥理作用及用途與利多卡因相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，降低蒲氏纖維的自律性。 2、能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的后除極及觸發(fā)活動(dòng)。 3、主要用于室性心律失常，尤其是強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的室性心律失常首選,對(duì)心肌梗塞、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常也有效，但療效不及l(fā)idocaine。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,c類藥 普羅帕酮(propafenone,心律平） 1、明顯抑制Na+通道，能降低浦氏纖維及心房、心室肌的自律性,減慢傳導(dǎo)速度,延長(zhǎng)APD及ERP； 2、有受體阻斷作用及鈣通道阻滯作用。 3、用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，有效率約90%；室性早搏，有效率約80%；伴發(fā)心速和房顫的預(yù)激綜合征。 4、有消化道反應(yīng)，偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏、紅斑狼瘡樣綜合征等。嚴(yán)重時(shí)可致心律失常，低BP。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,氟卡尼(flecainide,氟卡胺) 能明顯阻滯Na+ 、K+通道而發(fā)揮作用。 特點(diǎn): 1.減慢心房、心室及希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo),降低自律性。 2.明顯抑制K+通道，能延長(zhǎng)心室肌和浦肯野纖維的ERP、APD。 3.廣譜快速抗心律失常，對(duì)室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，發(fā)生率8%，近年主張作第二線抗心律失常藥應(yīng)用。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,二、類 受體阻斷藥 作用 阻斷受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加 4相舒張期除極，自律性 動(dòng)作電位0相上升速率，傳導(dǎo),第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,類藥 普萘洛爾(propranolol, 心得安) 藥理作用 1竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性：在交感N興奮（運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)）時(shí)更明顯 2房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度：膜穩(wěn)定作用大劑量時(shí)，0相上升最大速度 3明顯延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,應(yīng)用 主要用于室上性心律失常，對(duì)于交感興奮過(guò)高、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好； 運(yùn)動(dòng)或情緒變動(dòng)引起的室性心律失常 房顫、房撲：可心室率，與強(qiáng)心甙合用； 預(yù)防急性心肌梗塞所致陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速與室顫，使死亡率25%,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,三、類 延長(zhǎng)APD藥 胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮) 廣譜抗心律失常藥 藥理作用： 阻滯Na+、Ca2+、K+通道 降低蒲氏纖維和竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，明顯APD及ERP（無(wú)翻轉(zhuǎn)使用依賴性） 輕度阻斷與受體作用,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,臨床應(yīng)用 為廣譜抗心律失常藥 可用于各種室上性、室性心律失常、房顫、房撲。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,不良反應(yīng) 1、心血管系統(tǒng)：快速靜脈注射可發(fā)生血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯，加重心功能不全。 2、角膜藥物沉積：這是胺碘酮經(jīng)淚腺排出所致。 3、甲狀腺功能紊亂和肺炎、肺纖維化：,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,索他洛爾 阻斷心臟受體，降低自律性，減慢傳導(dǎo)； 阻斷心臟受體，阻滯鉀通道，延長(zhǎng)APD和ERP。 臨床用于室性心律失常、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,四、類 鈣拮抗藥 維拉帕米(verapamil） 又名異搏停，異博定，戊脈安 作用：阻斷L型電壓依賴性Ca2+通道，對(duì)鉀通道也有抑制作用。 1自律性： （1）竇房結(jié)自律性：竇率10%15% （2）缺血時(shí)心房肌、心室肌、浦氏纖維異常自律性 （3）或取消后除極觸發(fā)活動(dòng),第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,2房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，消除折返 3竇房結(jié)、房室結(jié)ERP 較高濃度也浦氏纖維的APD與ERP（2相） 應(yīng)用： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，首選（轉(zhuǎn)竇律80%以上） 治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好； 對(duì)急性心梗、心肌缺血、洋地黃中毒引起的室性早搏有效。,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,第二節(jié) 常用的抗心律失常藥,五、其它類 腺苷(adenosine) 內(nèi)源性嘌呤核苷酸 與腺苷受體結(jié)合，激活心房、房室結(jié)及心室的乙酰膽堿敏感的鉀通道，使鉀外流增加，細(xì)胞膜超級(jí)化而降低自律性，縮短APD。 抑制鈣內(nèi)流，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)興奮所致的遲后除極。 治療折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，需快速靜注。,快速型心律失常的藥物選用 藥物治療最滿意的效果是恢復(fù)并維持竇性節(jié)律，其次是減少或取消異位節(jié)律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能。 各種快速型心律失常的選藥如下： 1竇性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，需要時(shí)選用受體阻斷藥，也可