心律失常及護理.ppt

,心律失常 護理,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胡淑敏,1,教學目標,1.了解心律失常的分類及心電圖 特點 2.熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)，治 療 3.熟悉心律失常的護理,2,教學重點和難點,正常和異常心電圖的識別,3,知識回顧,1.心臟的起搏點、血液供應、神經(jīng)支配、傳導系統(tǒng)、心電圖的認識 2.心率：竇性心率60-100次/分 3.心律：健康人絕大多數(shù)時間為正常竇性心律，偶有早搏。,4,心臟的起搏點,心臟起搏點有高位到低位自律性逐漸降低，直至心臟完全停搏的全部過程?？梢来纬霈F(xiàn)下列5種心律 竇性心律 房性心律 交界性心律 室性心律 心臟完全停搏,5,心臟的血液供應和神經(jīng)支配,6,竇房結,結間束,房室結,希氏束,左、右束支,浦氏纖維,心室肌細胞,心臟的電激動傳播,上腔靜脈,肺靜脈,頭臂干動脈,左頸總動脈,左鎖骨下動脈,主動脈,7,心電圖記錄紙,8,竇性心律：由竇房性結發(fā)出的激動形 成的心臟節(jié)律,9,心律齊時的心率測量,若P-P或R-P間期為記錄紙大格的整數(shù), 心率為以下相應的整數(shù)。（目測法） 大格數(shù) 1 1.5 2 2.5 3 4 5 6 8 10 . 心率 300 200 150 120 100 75 60 50 38 30 .,10,心律失常 是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。 心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時出 現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復雜。,11,心律失常的分類,按發(fā)生原理,按心率快慢,起源異常,傳導異常,快速型,緩慢性,竇房結心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,被動性,逸搏,逸搏心律,主動性,期前收縮,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,12,臨床常見的心律失常,1.竇性心律失常 2.房性心律失常 3.交界性心律失常 4.室性心律失常 5.房室傳導阻滯,13,識別心律失常的基礎,1.是否有P波？ 2.是否有QRS波？ 3. P波和QRS波是否相關？,14,分析心律失常心電圖要注意,1.QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共睹，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了 2、作為非心電圖?？频尼t(yī)護人員，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床上只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。 3.一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫.,15,竇性心律失常,竇性心律失常 當心律仍由竇房結所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。,16,異常心電圖 竇性心律不齊,17,竇 速,ECG特性： 1、竇性P波 2、P波速率100次/分 （P-P間隔0.6S） 3、通常逐漸開始與終止,18,竇 速,臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,臨床表現(xiàn)： 十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感 其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢 聽診心律快而規(guī)則,治療： 一般無需治療，對因治療并去除誘因 受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,19,竇 緩,ECG特性： 1、竇性P波 2、P波速率1.0S）,20,竇 緩,臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴重缺氧 洋地黃及抗心律失常藥物等 病竇、急性下壁心梗等,臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器 供血不足 聽診慢而規(guī)則,治療：無癥狀的（生理性）無需治療 有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 癥狀不能緩解者應考慮心臟起搏治療,21,竇性停搏,定義：竇房結在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動， 導致心房及心室電活動和機械活動暫停或中斷的現(xiàn)象,ECG特征： 1、很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。,22,竇性停搏心電圖,23,竇性停搏,臨床意義： 1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結功能低下 器質性心臟病，如AMI、SSS、腦血管意外等 藥物中毒，如洋地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮 血鉀過高等 2、非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥,治療： 無癥狀者應定期隨診觀察 有癥狀者應選擇起搏器治療 （用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）,臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙； 嚴重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,24,期前收縮,定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,25,期前收縮,病因 1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、 濃茶、咖啡時出現(xiàn) 2、病理性：各種心臟病，如冠心病、風心病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等 3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎 上腺素、麻醉藥等 4、其他：電解質紊亂、心臟手術、心導管檢查等,26,期前收縮,臨床表現(xiàn) 1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感 2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛,聽診： 1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇 2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失 3、絀脈,27,房性期前收縮,ECG特點： 1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別 2、P-R間期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,28,房性期前收縮,治療要點 1.病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。 2.無癥狀者無需治療 3. 鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等,29,撲動與顫動,當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動,按部位,室性：室撲（VF）、室顫（Vf）,房性：房撲（AF）、房顫（Af）,30,房撲 心電圖特點： P波消失，取而代之是心房撲動波（F），F(xiàn)波的頻率在250350次/分之間。最常見的房室傳導比例是2：1或4：1，由此形成的心室率約為150次/分或75次/分。,31,心房顫動,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常,房顫,32,癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診： 心律絕對不規(guī)則 S1強弱不等 心率脈率，脈搏短絀,危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞,房顫,33,定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出 極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調的亂顫,僅次于早搏的常見心律失常,病因： 持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質性，風心二狹最常見 陣發(fā)性房顫： 正常人，情激、手術后、運動、急性酒精中毒 部分由器質性心血管病引起,房顫,34,快速率房顫,慢速率房顫,100160次/分,100次/分,35,撲動與顫動,房顫,治療要點： 積級治療原發(fā)病 陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療 持續(xù)性：主要控制過快的心室率，首選西地蘭 最有效的復律手段為同步直流電復律術 房顫持續(xù)超過2天，復律前后要抗凝治療 慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）,36,附壁血栓引起動脈栓塞,交界性期前收縮,37,交界性期前收縮,心電圖特點 1：提前出現(xiàn)的室上性QRS波群 2： QRS波群前無P波，若有P波為逆行，P-R間期0.12s,p波出現(xiàn)于QRS波后，則P-R0.20s. p可埋藏于QRS波群中不易辨認。,38,交界性期前收縮,臨床意義：也可出現(xiàn)于健康人，也可出現(xiàn)于器質性心臟病或洋地黃中毒，低鉀血癥患者 治療：同房性期前收縮,39,陣發(fā)性心動過速 （paroxysmal tachycardia）,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三 個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因 1、室上速：常見于無器質性；大多由折返機制引起 2、室速：多見于器質性，最常見為冠心急性心梗,40,臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間 大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀 無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等 聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致 心率150250次/分,陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT,41,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā) 暫時性ST段壓低和T波倒置,42,43,44,陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT,治療要點： 1、刺激迷走神經(jīng)（刺激咽喉、屏氣、壓迫眼球、頸動脈竇按摩） 2、藥物：腺苷為首選藥 3、無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療 4、具備抗心動過速功能的起搏器治療 5、射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈,45,室性期前收縮,房性早搏,ECG特點 1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s 2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關P波 3、ST段、T波與QRS主波方向相反 4、大多有完全性代償間歇,46,47,電心圖特點 心室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則 三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早 QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反 多數(shù)情況下P波與QRS波無關，形成房室分離 常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動過速,48,49,室性期前收縮,治療要點 1.病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。 2.鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等 3.室性首選利多卡因， 口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等,50,極易變?yōu)槭翌澋呐まD型室性心動過速,51,定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調的亂顫 結果： 心臟無排血（=心臟停搏） 心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止 阿-斯發(fā)作（是最危急的心律失常）,病因：常為器質性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生 缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等 藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等 電擊、雷擊、溺水等 低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥 創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術,室顫,可迅速死亡的惡性心電圖,52,室顫,ECG特點 P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分,室顫=心臟驟停 出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。,53,54,55,室顫,臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當于心室停搏 體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點：應爭分奪秒進行搶救 立即胸外心臟按壓，人工呼吸 立即直流電非同步電擊除顫 其他搶救措施同心臟驟停,56,典型預激綜合征,（1）P-R間期縮短， 0.12s. （2）QRS波群時限延長到0.11s以上。 （3）QRS波群起始部粗鈍模糊，形成預激波（波）。,57,預激綜合征 治療要點,不伴有心動過速者，無需治療 藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。 應注意： 心房顫動者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動病人的心室率； 洋地黃可加速旁路傳導，也應禁用 射頻消融術：可根治,房室傳導阻滯,按其阻滯程度分三度： 度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳） 度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室 度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結、希氏束、束支等,59,一度房室傳導阻滯,一度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關閉）,ECG特點： P-R間期0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,60,二度型房室傳導阻滯,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,二度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,61,二度型房室傳導阻滯,ECG特點： P-R間期固定，可正常或延長 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,二度型（莫氏現(xiàn)象） 乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性） 聽診：亦有間歇性心搏脫落.,62,三度房室傳導阻滯,ECG特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離） P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔R-R間隔） QRS波群形態(tài),63,64,三度癥狀:阿-斯：由于多種原因引起的心排出量驟然減少，造成急性腦缺血，出現(xiàn)神志不清、抽搐.呼吸暫停等一系列表現(xiàn)。 聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則，HR2040次/分 治療： 一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質紊亂吧。但診斷出來比較爽。 三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久,65,66,護理 評估,1. 有無既往病因 2. 心律失常的原因 3. 監(jiān)測心電圖，判斷心律失常的類型 4. 脈搏的頻率，節(jié)律的變化 5. 有無心排血量減少的癥狀,護理：可能存在的護理診斷 醫(yī)護合作解決的問題護理,1.活動無耐力 ：與心律失常導致心排量減少有關 2.焦慮 ： 與心律失常反復發(fā)作、療效欠佳有關。 3.有受傷的危險： 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關。 4.潛在并發(fā)癥：猝死、心力衰竭、腦栓塞。,67,理常用護理措施,1.活動無耐力 與心律失常導致心悸或心排血量減少有關。 （1）體位與休息：囑病人當心律失常發(fā)作導致胸悶、心悸、頭暈等不適采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時病人常能感到心臟的搏動而使不適感加重。做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分的休息與睡眠。 （2）給氧：伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時，給予24L/min氧氣吸入。,68,（3）制定活動計劃：評估病人心律失常的類型及臨床表現(xiàn)，與病人及家屬共同制定活動計劃。對無器質性心臟病的良性心律失常病人，鼓勵其正常工作和生活，建立健康的生活方式，保持心情舒暢，避免過度勞累。竇性停搏、第二度型或第三度房室傳導阻滯、持續(xù)性室速等嚴重心律失常病人或快速心室率,引起血壓下降者，應臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強生活護理。 （4）用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢（腺苷除外），一般515分鐘內(nèi)注完，靜滴藥物時盡量用輸液泵調節(jié)速度。胺碘酮靜脈用藥易引起靜脈炎，應選擇大血管，配制藥物濃度不要過高，嚴密觀察穿刺局部情況，謹防藥物外滲。觀察病人意識和生命體征，必要時監(jiān)測心電圖，注意用藥前、用藥過程中及用藥后的心率、心律、PR間期、QT間期等的變化，以判斷療效和有無不良反應。,2.潛在并發(fā)癥：猝死。 （1）評估危險因素：評估引起心律失常的原因，如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒等，有無電解質紊亂（如低鉀血癥）和低氧血癥、酸堿平衡失調等。遵醫(yī)囑配合治療，協(xié)助糾正誘因。 （2）心電監(jiān)護：對嚴重心律失常者，應持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)（每分鐘在5次以上）、多源性、成對的或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮，室速，預激伴發(fā)房顫，竇性停搏，第二度型或第三度房室傳導阻滯等，立即報告醫(yī)生。 安放監(jiān)護電極前注意清潔皮膚，用乙醇棉球去除油脂，電極放置部位應避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復律；12天更換電極片1次或電極片松動時隨時更換，觀察有無皮膚發(fā)紅、瘙癢等過敏反應。 （3）配合搶救：對于高危病人，應留置靜脈導管，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。一旦發(fā)生猝死立即配合搶救。,70,3.有受傷的危險 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關。 （1）評估危險因素：向病人及知情者詢問病人暈厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，了解暈厥發(fā)作時的體位、暈厥持續(xù)時間。伴隨癥狀等。必要時心電監(jiān)護，動態(tài)觀察心律失常的類型。 （2）休息與活動：心律失常頻繁發(fā)作，伴有頭暈、暈厥或曾有跌倒病史者應臥床休息，協(xié)助生活護理。囑病人避免單獨外出，防止意外。有跌倒病史者應臥床休息，協(xié)助生活護理。囑病人避免單獨外出，防止意外 （3）避免誘因：囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷。 （4）遵醫(yī)囑給予治療：如心率顯著緩慢的病人可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。,71,護理目標,1.病人的心悸癥狀減輕，活動無耐力增強。 2.病人接受患病的事實，能積極配合治療。 3.病人知道如何預防 嚴重的心律失常時可能發(fā)生的損傷。,72,心臟起搏器,心臟起搏器安置術后護理：心電監(jiān)測24小時注意起搏頻率和心率是否一致；臥床3-5天取平臥位或半臥位，不要壓迫置入側；靜脈給予抗生素5天以預防感染；指導病人6周內(nèi)應限制體力活動，置入側手臂、肩部應制動，避免劇烈咳嗽和深呼吸等以防電極移位或脫落；指導病人觀察起搏器工作情況和故障，定期復查；隨身攜帶“心臟起搏器卡” 電復律后護理：病人絕對臥床休息24小時，嚴密觀察心律、呼吸、血壓，每30分鐘測量并記錄一次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動，電擊局部皮膚如有灼傷，應給予處理按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應。,75,健康教育,1.向病人及親屬講解心律失常的常見原因、誘因及防治知識。 2.囑病人合理安排休息與活動，注意勞逸結合、生活規(guī)律。保證充足的休息和睡眠，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒。避免勞累、情緒激動、感染，以防治誘發(fā)心律失常。 3.指導病人應少食多餐，避免飽餐和用力排便，戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。 4.告知病人遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥量、停藥或擅用其他藥物。教會病人觀察藥物療效和不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。 5.教會病人及親屬監(jiān)測脈搏的方法以利于自我監(jiān)測病情，對反復發(fā)生嚴重心律失常危及生命者，教會親屬心肺復蘇術以備緊急需要時應用。,76,心律失常的預后主要取決于心律失常的類型及并發(fā)其他器質型心臟病的嚴重程度。人工心臟起搏治療或射頻消融術可使部分心律失常病人獲得根治，極大提高生活質量，延長壽命。但亦有部分嚴重心律失常如室性心動過速可演變?yōu)樾氖翌潉佣馈?預 后,77,常用抗心律失常藥物不良反應 1.利多卡因 不良反應 眩暈、感覺異常、意識模糊、瞻妄、昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結抑制、房室傳導阻滯 2.普羅帕酮 不良反應 眩暈、味覺障礙、視力模糊；胃腸道不適；可能加重支氣管痙攣；心臟