課件：急性胰腺炎.ppt

急性胰腺炎,三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科 陳四八,contents,術(shù)語和定義 AP病因 AP病因調(diào)查 AP診斷流程 AP處理原則,有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語,急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5-10。,有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語,輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。 中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評(píng)估。,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50% 新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念,有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語,1.間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液 2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)域。,有關(guān)AP的術(shù)語和定義 影像學(xué)術(shù)語（新增）,1.急性液體積聚（AFPC） 2.急性壞死物聚集（新增）（ANC） 3.胰腺假性囊腫 4.胰腺膿腫 5.包裹性壞死（新增）（WON）,有關(guān)AP的術(shù)語和定義 其他術(shù)語,二、AP病因,AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。 1.常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥。當(dāng)三酰甘油1130 mmol/L臨床極易發(fā)生AP：而當(dāng)三酰甘油565 mmol/L時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少 2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。,三、AP病因調(diào)查,1.詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。 2.基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。 3.深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原、CAl9-9）測(cè)定；CT掃描（必要時(shí)行增強(qiáng) CT），ERCP核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測(cè)等。,四、AP診斷流程,AP臨床表現(xiàn) 輔助檢查 AP診斷流程圖,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),全身并發(fā)癥 1.器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度上要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個(gè)以上 器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（multipe organ failure,MOF)。呼吸衰竭主要包括（急性呼吸窘迫綜合征，ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。,四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),全身并發(fā)癥,2SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS。心率90次/min; 體溫38；WBC計(jì)數(shù)1210 9/L；呼吸頻率20次/min或PCO232 mm Hg(1 mm Hg= 0133 kPa)，SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染；,全身并發(fā)癥,4 .IAH和ACS,SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH（腹腔內(nèi)高壓） 已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征M0DS。膀胱壓(UBP)測(cè)定是診斷ACS（腹腔間隔室綜合征）的重要指標(biāo)，膀胱壓20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。 5.胰性腦病：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明,1 .血清酶學(xué)檢查： 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。,四、AP診斷流程輔助檢查,2. 血清標(biāo)志物： 推薦使用c反應(yīng)蛋白（cRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)診斷也有一定價(jià)值。,四、AP診斷流程輔助檢查,3.影像學(xué)診斷： 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.,四、AP診斷流程輔助檢查,影像學(xué)診斷,按照改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCSI)，胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為，正常胰腺(0分)。胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級(jí)為，無胰腺壞死(0分)，壞死范圍30(2分)，壞死范圍30(4分)：胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等(2分)。評(píng)分4分可診斷為MSAP或SAP。此外MRI也可以輔助診斷AP。,.的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上符合以下項(xiàng)特征中的項(xiàng)，即可診斷為。 與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值 增強(qiáng)或腹部超聲呈影像學(xué)改變。,四、AP診斷流程的診斷體系（新增）,AP的分級(jí)診斷,AP的分級(jí)診斷：MAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson 評(píng)分48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall 評(píng)分2分（表1）。,建議：臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者自從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson評(píng)分、APACHE評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如BMI28 kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72 h后CRP150 mg/L，行持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。,表1,注：PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133Kpa,（三）AP的診斷流程,中上腹痛、壓痛,血淀粉酶測(cè)定,增高,正常,動(dòng)態(tài)測(cè)定增高,AP初步建立,評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT,病因論斷,嚴(yán)重度評(píng)估,MAP,SAP,五、AP臨床處理流程,五、AP處理原則,發(fā)病初期的處理 臟器功能的維護(hù)（新增） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 營養(yǎng)支持 抗生素的應(yīng)用 AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥的處理 全身并發(fā)癥的處理 中醫(yī)中藥 手術(shù)治療,處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定； 血糖測(cè)定； 心電監(jiān)護(hù)； 血壓監(jiān)測(cè)； 血?dú)夥治觯?血清電解質(zhì)測(cè)定；,胸片； 中心靜脈壓測(cè)定。 動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。 記錄24 h尿量和出入量變化。 上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。 常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。 在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)，糖類起步逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、.溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。,.處理原則臟器功能的維護(hù),.的處理原則 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用,輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。 應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。,.的處理原則營養(yǎng)支持,對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。 對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。,.的處理原則抗生素的應(yīng)用,要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。 推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷 臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,.的處理原則抗生素的應(yīng)用,.的處理原則膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療,推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) EST。,7.AP的處理原則局部并發(fā)癥的處理,大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性壞死物積聚可在 發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流指征；無菌的假性囊腫及