脊柱、四肢手術的麻醉【材料淺析】

1、第二十五章脊柱、四肢手術的麻醉,1,重點資料,教學大綱要求,1 掌握脊柱四肢手術病人的麻醉特點。2 了解常見脊柱四肢手術的常用麻醉方法麻醉管理。 3 熟悉脊髓外傷病人的麻醉處理。,麻醉特點,1 手術可見任何年齡。2 麻醉選擇較廣。3 有的手術出血較多，要保持有效的循環(huán)血溶量。4 麻醉醫(yī)生不但要掌握麻醉技能還要注意并發(fā)癥的預防。,病情評估,1病情評估； 1術前訪視；年齡、全身情況、心肺功能、有無高血壓病、冠心病、糖尿病。 2體查；頭、頸、脊柱、四肢關節(jié)的活動情況。 3實驗室檢查； 4特殊檢查；X、CT、MRI、ECG。,麻醉選擇,2 麻醉方法選擇； 1局麻； 2神經(jīng)阻止麻醉； 3硬膜外麻醉； 4

2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉； 5全身麻醉；,一.麻醉和手術的要求,1.體位要求：俯臥影響呼吸、循環(huán)。手術中變動體位易導致劇烈的循環(huán)變化。 2.麻醉選擇：根據(jù)手術部位、體位、時間長短、病人狀態(tài)、技術條件等。 3.預防脂肪栓塞及肺栓塞：長管狀骨骨折和嚴重創(chuàng)傷病人脂肪栓塞發(fā)生率1%5%，骨盆粉碎骨折發(fā)生率5%10%，肺栓塞全髖置換發(fā)生率3.5% 4.控制出血,二. 麻醉前注意事項,1.脊柱手術對肺功能的影響 脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困難，強直性脊柱炎，麻醉操作困難。 2.術前激素治療對腎上腺皮質功能的影響 術中易發(fā)生腎上腺皮質功能不全，蘇醒延遲。 3.營養(yǎng)狀況：長期臥床，營養(yǎng)不良，體質差，易發(fā)生循環(huán)障礙，

3、栓塞。 4.合并癥的評估：老年常合并高血壓冠心病糖尿病，小兒常合并先天性心臟病等。,三.脊柱手術的麻醉,（一）頸椎手術的麻醉 1.椎間盤突出麻醉選擇 前路：頸叢阻滯，全麻 后路：局麻，全麻 2頸椎骨折或脫位麻醉選擇 局麻 頸叢神經(jīng)阻滯 全麻,（二）脊柱側彎畸形手術的麻醉 1術前評估； （1）呼吸功能；脊柱側彎呼吸循環(huán)功能均有不同程度受損。 （2）循環(huán)功能；由于長期通氣不足和通氣/血流比例失調可導致不可逆性肺血管收縮和肺動脈高壓 2麻醉方法 通常選擇靜吸復合麻醉術中脊髓功能的監(jiān)測和麻醉,3術中監(jiān)測 （1）血流動力學 （2）血氣分析 （3）脊髓功能監(jiān)測 軀體感覺誘發(fā)電位（SEP)和運動誘發(fā)電位（M

4、EP)喚醒試驗 （4）其他監(jiān)測；體溫、尿量、Hb的監(jiān)測。 （5） 控制性降壓的運用,注意事項,1俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。 2合適體位，合理使用促凝和抗纖溶藥物，減少出血 3靜脈氣栓防治,（三）椎體切除術的麻醉 體位 側臥頭高位 出血量大，對呼吸、循環(huán)影響劇烈。 預防氣栓： 預防神經(jīng)反射 ：切除椎體時如竇椎神經(jīng)發(fā)生低血壓、甚至心跳停止。,四.脊髓外傷病人的麻醉,1.病情特點 呼吸系統(tǒng)情況；截癱平面T4呼吸肌麻痹 循環(huán)系統(tǒng)；自主神經(jīng)反射增強：T5以上平面高位截癱病人可表現(xiàn)：高血壓、心動過緩、心律失常，損傷平面以下皮膚血管收縮，損傷平面以上血管擴張。原因：缺乏脊髓內神經(jīng)元的抑制而

5、導致刺激后的交感反射增強。 其他合并傷，脊髓損傷時間。 手術部位及體位,麻醉選擇 避免使用CEA 一般選用GA 肌松藥的選擇： 1.） 在損傷48h內運用琥珀膽堿相對安全。 2）4周5月：肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對琥珀膽堿超常敏感，大量釋放K離子。,麻醉的 管理,1 呼吸的管理；高位脊髓損傷可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻，造成通氣不足或CO2蓄積。并注意胸部復合傷，肺水腫、血氣胸，隨時都可能發(fā)生呼吸衰竭應確保有效的通氣。 2 維持循環(huán)功能的穩(wěn)定；監(jiān)測BP. P. R。觀察手術中出血，及時補充血溶量，必要時成分輸血或輸全血 3 控制體溫； 4 特殊的監(jiān)測；脊髓功能的監(jiān)測 5手

6、術部位與體位；,注意事項 1. 脊髓損傷的病人，氣管插管或搬動病人時，避免加重脊髓損傷。 2. 維持穩(wěn)定循環(huán)功能；脊髓損傷患者已有循環(huán)功能紊亂，交感神經(jīng)的張力降低，體位改變可引起血流動力學的改變。 3.術中注意呼吸的維護；此類患者術中側臥、俯臥，頭低位均可使肺活量和潮氣量減少，要注意保持呼吸通暢。 4. 體溫監(jiān)測； 5. 特殊監(jiān)測,五.四肢手術的麻醉,一上肢及肩部手術的麻醉： 可采用區(qū)域神經(jīng)阻滯。小兒靜脈全麻。 1臂叢神經(jīng)阻滯；路經(jīng) 肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋下。 2 橈神經(jīng)阻滯； 3 正中神經(jīng)阻滯； 4 尺神經(jīng)阻滯； 5 全麻；,（二）下肢手術的麻醉 1硬膜外麻醉 2蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

7、3腰硬聯(lián)合麻醉 4全麻 5區(qū)域神經(jīng)阻滯: 1股神經(jīng)阻滯 2）股外側皮神經(jīng)阻滯 3）坐骨神經(jīng)阻滯 4）趾神經(jīng)阻滯,椎管麻醉優(yōu)點及注意事項,1優(yōu)點 （1）麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果好，可減少失血量及術后深靜脈血栓的發(fā)生率 （2）硬膜外麻醉便于術后鎮(zhèn)痛 2注意事項 （1）股骨頸骨折及髖關節(jié)置換術多為老年病人，要注意呼吸循環(huán)功能的評估 （2）手術創(chuàng)傷大，出血多 （3）術中使用骨髓泥可能造成栓塞 （4）可能有穿刺困難,六.顯微外科手術的麻醉,斷肢斷指（趾）再植術 1.特點： 1）外傷多見，失血多、痛疼、恐懼，術前補充血容量，適當鎮(zhèn)靜藥。 2）血管吻合術，操作精細，要求鎮(zhèn)痛完全，肌松好，手術野絕對靜。 3）吻合

8、口肝素沖洗肝素化。 4）預防和解除血管痙攣：寒冷、痛疼、手術應激。 5）循環(huán)要求：SBP或=100mmHg 6）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測吻合口血流情況。,麻醉選擇 1.上肢：臂叢神經(jīng)阻滯 0.250.5%布比卡因（左旋布比卡因）3040ml，維持6h。 2.斷肢位置上臂1/3可采用C7-T1 穿刺。低濃度小劑量 3.下肢：采用CEA 4.對于多發(fā)傷或休克病人、小兒以及不合作患者應選擇全麻。,七退行性脊柱疾患,1.常見的疾?。鹤倒塥M窄、強直性脊柱炎、椎管節(jié)滑脫等 2.麻醉注意事項： 1）體位：頸部俯臥位、側臥、或坐臥。腰部采用俯臥。頸部活動受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導行氣管插管。 坐位：適當

9、補充血容量、防止氣栓的發(fā)生（525%）采用PETCO2、TEE檢測。 2）麻醉處理：全麻、椎管內麻醉。對于合并神經(jīng)肌肉綜合癥的病人避免使用琥珀膽堿。,八脊柱側彎的麻醉,1病因；80%病因不明，其余多為姿勢性，好發(fā)于67歲女性。 2術前評估 （1）呼吸功能；除了解病因和一般情況外。主要了解血肺功能儲備能力，肺活量是圍手術期呼吸儲備的指標，較正常值低60%以上術需行呼吸支持治療，防止術后急性呼吸功能衰竭。 （2）心血管功能；這類病人由于長期通氣不足和通氣/血流比例失調。引起肺泡低氧，可導致不可逆性肺血管收縮和肺動脈高壓。,3 麻醉方法；全身麻醉 4監(jiān)測； （1）血流動力學監(jiān)測和維持有效血溶量。 （2）血氣分析 （3）脊髓功能監(jiān)測；軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電 （4）尿量 （5）體溫 （6）Hb等監(jiān)測,4 術中注意事項： （1）手術體位；俯臥位時要注意受壓部位時間過長造成壓迫損傷和缺血。 （2）減少出血；控制性降壓、術中血液回收、血液