瘙癢：診斷與治療指南

1、.,瘙癢：診斷與治療指南,.,關(guān)于作者 gil yosipovitch 是美國北卡羅來納州溫斯頓塞勒姆維克森林大學(xué) (wake forest university) 醫(yī)學(xué)院的皮膚病學(xué)教授。他是瘙癢研究國際論壇的創(chuàng)始人以及前任主席，這是一個多學(xué)科的國際協(xié)會，致力于改善對瘙癢的理解和治療。sonja stnder 是德國明斯特大學(xué)的皮膚病學(xué)教授，是瘙癢研究國際論壇的現(xiàn)任主席。,.,我們?yōu)楹我珜懕締卧?瘙癢是常見卻很難治療的問題。它是皮膚科最常見的癥狀，也是全身疾病的常見癥狀，顯著影響患者的生活質(zhì)量。在瘙癢的病理生理學(xué)方面已經(jīng)取得了許多進展，這有助于學(xué)者們研發(fā)出新的治療方法。我們編寫本單元的目的是

2、改善對瘙癢患者的診斷和治療。,.,學(xué)習(xí)的效果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該可以： 定義并診斷不同類型的慢性瘙癢 制定瘙癢患者的評估計劃 識別慢性瘙癢的臨床體征 制定瘙癢患者治療流程圖。,.,要點 瘙癢是一種復(fù)雜的癥狀，可由皮膚疾病、全身疾病、神經(jīng)損害和精神疾病引起 瘙癢最常見的原因是昆蟲叮咬、皮膚干燥、接觸性皮炎和異位性皮炎 慢性瘙癢會產(chǎn)生情緒和認知的影響，降低患者的生活質(zhì)量 以瘙癢為特征的繼發(fā)性皮膚損害包括擦傷、苔蘚樣變、癢疹結(jié)節(jié)和色素沉著（或深色皮膚色素減退） 多種中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)參與瘙癢的發(fā)生。您的治療應(yīng)解決這些問題,.,臨床提示 記錄詳細的病史，包括準確的瘙癢性質(zhì)、時間和分布，然后您可以

3、開始針對性的治療 良好的皮膚護理可以緩解瘙癢。包括充分保護患者遠離惡劣的環(huán)境（例如極端寒冷或者不能保持皮膚干燥的清潔工作） 除了良好的皮膚護理，為了治療瘙癢還必須局部使用或者口服藥物 具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥、抗抑郁藥、阿片類拮抗劑和 受體激動劑，以及與神經(jīng)傳遞有關(guān)的藥物（例如加巴噴丁和普瑞巴林），對部分傳統(tǒng)治療無效的患者有效1,.,什么是瘙癢？ 瘙癢是一種癥狀而不是疾病。可以引起瘙癢的組織僅有皮膚、粘膜和角膜。瘙癢是多種皮膚疾病的主要癥狀，也見于多種全身疾病,.,經(jīng)常引起瘙癢的皮膚疾病包括： 皮膚干燥 昆蟲叮咬反應(yīng) 接觸性皮炎 異位性濕疹 銀屑病 脂溢性皮炎,.,經(jīng)常引起瘙癢的皮膚疾病包括：

4、疥瘡 蕁麻疹 扁平苔癬 瘢痕 表淺的真菌感染性疾病 慢性單純性苔蘚。,.,可以引起瘙癢的全身疾病包括： 慢性腎臟疾病 膽汁淤積 甲狀腺功能亢進 血液學(xué)疾病和淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤 霍奇金病 真性紅細胞增多癥 髓性和淋巴細胞性白血病,.,可以引起瘙癢的全身疾病包括： 脊髓發(fā)育不良 系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 實體惡性腫瘤（副癌綜合征的臨床表現(xiàn)） hiv 感染 水源性瘙癢 皮肌炎 硬皮病 藥物（例如阿片類、氯喹和別嘌呤醇） 羥乙基淀粉。,.,心因性瘙癢見于下列疾病的妄想狀態(tài)： 寄生蟲妄想癥 強迫癥 抑郁癥。 也見于神經(jīng)性厭食的患者。,.,與瘙癢有關(guān)的神經(jīng)病變性瘙癢包括周圍神經(jīng)病變： 皰疹后的神經(jīng)病變

5、神經(jīng)卡壓包括手臂橈側(cè)瘙癢癥。 糖尿病。 神經(jīng)病變性瘙癢與脫髓鞘性疾病有關(guān)，例如： 多發(fā)性硬化 腦腫瘤 腦血管事件。,.,流行病學(xué) 由于瘙癢是癥狀而不是診斷，所以流行病學(xué)的數(shù)據(jù)很少。然而，瘙癢是各年齡組常見的皮膚癥狀。3 在挪威的成年人中，瘙癢的患病率約是 8%。4 65 歲以上人群中，瘙癢的患病率很高。至少 50% 的 70 歲及以上老年人長期發(fā)作令人煩擾的瘙癢癥。老年人的特發(fā)性瘙癢較常見，這是診斷和治療的難題。,.,定義 在討論瘙癢時，有幾個定義很重要。 慢性瘙癢 慢性瘙癢指的是持續(xù) 6 周以上的瘙癢。停止治療后慢性瘙癢可以持續(xù)存在，具體取決于癥狀的起源和狀態(tài)。瘙癢可對生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。

6、可能徹底破壞患者的社會生活，嚴重病例甚至導(dǎo)致自殺（和慢性疼痛的患者一樣）。由于慢性瘙癢的癥狀沒有緩解，應(yīng)激、感情因素、和環(huán)境因素（例如熱和干燥）都會與原發(fā)的組織損害疊加，導(dǎo)致瘙癢的嚴重程度和持續(xù)時間增加,.,難治性瘙癢癥 另一種類型的慢性瘙癢癥是難治性瘙癢癥。難治性瘙癢癥的定義是不能去除病因或者被治愈的慢性瘙癢狀態(tài)，使用普遍采用的藥物治療療程，在經(jīng)過適當?shù)闹委熀螅荒芫徑饣蛘咧斡?.,您應(yīng)該將受累的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。重要的是要告知患者每周至皮膚科門診就診，患者非常痛苦。這些患者需要由多學(xué)科小組提供更具整體觀的治療方法，要求患者和家屬參與做出決定。治療應(yīng)結(jié)合藥物和非藥物的方法。,.,臨床特征

7、 如果患者長期搔抓，會出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損害。搔抓誘發(fā)的繼發(fā)性皮膚損害包括： 擦傷 苔蘚樣變 癢疹結(jié)節(jié) 色素沉著（或深色皮膚色素減退）6 挫傷。,.,擦傷 機械作用導(dǎo)致皮膚侵蝕形成擦傷，外觀呈抓傷或者擦傷樣（圖 1）。,.,圖 1 異位性濕疹患者的擦傷,.,苔蘚樣變（單純性苔蘚） 單純性苔蘚是分化良好的增厚的斑塊，由于持續(xù)的磨擦和搔抓，皮紋顯著加深（圖 2）。出現(xiàn)炎癥后色素沉著或者色素減退。苔蘚樣斑塊通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（頸后、肘和膝下，臀部和外陰部）。,.,圖 2. 患有局限性搔癢癥伴郁積性皮炎患者的苔蘚樣斑塊,.,癢疹結(jié)節(jié) 癢疹結(jié)節(jié)是擦傷的丘疹，慢性瘙癢容易導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成（圖 3 ）

8、。通常分布于四肢的伸側(cè)和背部的上方。癢疹結(jié)節(jié)通常與情緒應(yīng)激和強迫癥有關(guān)，6 但也可能是慢性腎衰患者瘙癢的表現(xiàn)。,.,圖 3. 癢疹結(jié)節(jié),.,光亮的指甲 由于長期磨擦，指甲光亮（圖 4）。,.,圖 4. 由于反復(fù)搔抓， 指甲光亮,.,蝶形體征 患者不能觸及的后背中央皮膚正?；蛳鄬Φ纳販p退區(qū)域，與可以經(jīng)常搔抓的區(qū)域出現(xiàn)色素沉著的區(qū)域形成對比，導(dǎo)致出現(xiàn)蝶形圖案。,.,.,診斷 記錄詳細的病史很重要。7 您應(yīng)該明確患者是患有全身性還是局限性瘙癢癥。局限性瘙癢癥可能與局部病變局限性壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)（例如前列腺癌時的外生殖器和肛門區(qū)瘙癢癥）。有燒灼感的局限性瘙癢癥可能與神經(jīng)病變有關(guān)，例如頸神經(jīng)受損導(dǎo)致手

9、臂橈側(cè)瘙癢癥。,.,詳細的病史還應(yīng)包括完整的過敏史和藥物史，這是因為藥物（例如阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥）也會誘發(fā)瘙癢。簡單的問題（例如其他家庭成員是否出現(xiàn)瘙癢）可以提示疥瘡的可能性，并避免不必要的實驗室和輔助檢查。積極的系統(tǒng)回顧，尤其是關(guān)于一般健康狀況（例如體重減輕、夜汗和震顫）的系統(tǒng)回顧，可能有助于找出全身性的病因。,.,關(guān)于瘙癢癥患者您應(yīng)該了解的最重要的方面是： 病程幾年、幾周或者幾天 位置全身性、局限性，具體的位置 嚴重程度 對睡眠的影響 和其發(fā)生身體接觸的個體的瘙癢病史 特點燒灼、刺痛和蟻走感,.,頻率陣發(fā)性、持續(xù)性、短期發(fā)作、夜間發(fā)作 使瘙癢惡化的因素熱、潮濕和干燥 緩解瘙癢

10、的因素藥物或者清涼洗劑 藥物阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥 異位性濕疹的病史 旅游史。,.,體格檢查 您應(yīng)該進行全面的體格檢查，尤其注意： 淋巴結(jié)（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤） 肝和脾腫大（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤和副癌綜合征的臨床表現(xiàn)） 細震顫（甲狀腺功能亢進癥） 黃疸和貧血的體征 外生殖區(qū)、指蹼、手掌的尺側(cè)、手腕、肘、腋窩和乳頭（疥瘡的典型表現(xiàn)）。,.,部分瘙癢狀態(tài)具有特異性的臨床類型。盡管瘙癢嚴重，慢性蕁蔴疹通常不會出現(xiàn)與搔抓有關(guān)的繼發(fā)性皮損。某些疾?。ɡ绨捳詈笊窠?jīng)痛和手臂橈側(cè)瘙癢癥）的患者出現(xiàn)神經(jīng)病變性瘙癢，瘙癢通常累及相關(guān)神經(jīng)的分布區(qū)域。,.,實驗室和輔助檢查 大部分瘙癢癥伴皮疹的

11、患者不需要進一步的檢查。詳細的病史和體格檢查就可以發(fā)現(xiàn)病因。 皮膚瘙癢伴皮疹的患者的實驗室和輔助檢查包括皮膚活檢和實驗室檢查。瘙癢部位的皮膚基本正常、無炎癥反應(yīng)的患者，需要根據(jù)病史和先前患有的疾病進行實驗室和放射學(xué)檢查。,.,圖 6. 瘙癢患者診斷和檢查的流程圖,fbc = 全血細胞計數(shù)；lsc = 慢性單純性苔蘚；seb derm = 脂溢性皮炎,.,治療 沒有通用的特異性抗瘙癢藥物。無論是全身性還是皮膚性瘙癢癥，其治療都取決于發(fā)現(xiàn)并清除病因。 如果不可能治療病因，還有多種預(yù)防和治療方法，其中包括： 潤膚劑和濕潤劑 護膚霜 燕麥浴、碳酸氫鈉和焦油浴 溫和的低 ph 清潔劑 皮質(zhì)類固醇（局部使

12、用或者口服） 免疫調(diào)節(jié)劑（局部或者全身使用） 抗組胺藥（局部使用或者口服）,.,清涼洗劑和抗刺激劑 辣椒堿 局部麻醉 (emla) lauromacrogols（聚桂醇） 局部使用水楊酸鹽 局部使用 n-棕櫚酰乙醇胺，這是一種藥效較弱的大麻素激動劑 阿片劑拮抗劑和激動劑 選擇性五羥色胺重吸收抑制劑,.,加巴噴丁 普瑞巴林 沙利度胺 光療法 補充治療，例如針灸 行為療法。,.,減輕皮疹的預(yù)防措施 經(jīng)常使用的局部治療藥物包括潤膚劑和濕潤劑，可以恢復(fù)并保護皮膚的屏障功能。8 潤膚劑和屏障修復(fù)霜不是瘙癢的特異性治療方法，但是通過改善皮膚的屏障功能可以減輕瘙癢。護膚霜有助于角質(zhì)層保留水分，通常是皮膚干燥

13、和異位性皮炎相關(guān)的瘙癢的有效治療方法。角質(zhì)層酸化也可以減輕瘙癢。高 ph 溶液和肥皂會損害皮膚的屏障功能。酸性溶液的損害較小。,.,如果皮膚受熱，癢感增強。因此患者應(yīng)采取措施降低皮膚的溫度，包括使用微溫的水沐浴、穿著輕薄的衣物以及必要時使用空調(diào)。清涼洗劑（例如爐甘石洗劑或者高達 3% 的薄荷醇）可能會有幫助。,.,您應(yīng)該向患者推薦其它減輕瘙癢的預(yù)防性措施，包括： 使用溫水而不是熱水或者冷水洗?。崴屠渌赡茏屍つw變得干燥） 限制沐浴或者盆浴的時間 洗浴后立即使用濕潤劑 屋內(nèi)使用加濕器，尤其是冬天的時候 穿著可以吸汗的輕薄、寬松的衣物,.,避免穿著羊毛或者緊身衣 避免使用含酒精的清潔劑 使用清

14、涼洗劑，例如爐甘石洗劑或者 3% 的薄荷醇 避免快速變換環(huán)境濕度 避免熱或者辛辣的食物 避免飲酒。,.,下列哪些局部治療是有效的？ 可以緩解瘙癢的局部治療方法對因皮膚炎癥和角質(zhì)層損害引起的瘙癢特別有幫助。雖然可以緩解炎性皮膚病變引起的瘙癢，但是皮質(zhì)類固醇在本質(zhì)上不具有抗瘙癢的作用。僅在組胺引起瘙癢的情況下，抗組胺藥才有抗瘙癢的作用，例如蕁蔴疹或者昆蟲叮咬反應(yīng)。,.,還有許多抗瘙癢的局部藥物，但是大部分都沒有開展對照試驗。最常見的是9： 霜劑 洗劑 軟膏 凝膠。,.,局部類固醇制劑 局部類固醇制劑可以緩解與炎性皮膚病變（如接觸性皮炎和異位性皮炎）有關(guān)的瘙癢。其藥效從弱到強不等。您不應(yīng)該使用局部皮

15、質(zhì)類固醇制劑治療沒有皮疹的全身性慢性瘙癢癥。 局部類固醇制劑與潤膚劑（和角質(zhì)軟化劑一樣）聯(lián)合使用，對治療異位性濕疹特別有效。隨著您逐漸增加藥物的劑量，藥物治療有效的可能性增大，但是副作用的危險也增大，例如皮膚萎縮、擦傷、毛細管擴張和裂紋。,.,局部免疫調(diào)節(jié)劑 可以抑制 t 淋巴細胞活化的局部免疫調(diào)節(jié)劑（例如他克莫司和吡美莫司）主要用于治療輕度至中度的異位性皮炎。但是對其它的炎癥性瘙癢性病變而言，這些藥物是很有前景的抗瘙癢藥，例如： 接觸性皮炎 扁平苔癬。 面部脂溢性皮炎。,.,此類藥物對外生殖器和肛門區(qū)瘙癢癥療效良好，例如： 硬化性苔蘚 外生殖器銀屑病 陰囊濕疹 不明來源的外生殖器和肛門區(qū)瘙癢

16、癥。 這些藥物常見的副作用是燒灼感和刺痛感。,.,局部抗組胺藥 局部抗組胺藥常用于昆蟲叮咬反應(yīng)和局限性瘙癢癥，但是對慢性瘙癢癥無效。 多慮平是一種三環(huán)類抗抑郁藥，具有強效的抗 h1 和 h2 受體作用和阿托品樣作用（抗膽堿能），是最有效的治療藥物。觀察發(fā)現(xiàn)其可以緩解下列患者的瘙癢12： 異位性皮炎 局限性瘙癢癥 目前可以使用的劑型是 5% 霜劑。該藥不適用于兒童。多慮平經(jīng)皮吸收會引起嗜睡，約見于 25% 的患者，這限制了藥物的使用。過敏性接觸性皮炎和皮膚燒灼感是其它相對較常見的副作用。,.,清涼洗劑和抗刺激劑 薄荷醇、樟腦和石碳酸可以刺激傳遞冷覺的神經(jīng)纖維，因此可以掩蓋癢感。這種方法已經(jīng)使用了

17、數(shù)個世紀。這些藥物可以與水性霜劑混合，制成 1%-2% 的霜劑。皮膚瘙癢的患者經(jīng)常使用 1%-3% 的薄荷醇霜劑，更高濃度可能誘發(fā)皮膚刺激癥狀。所有的這些化合物都可能引起皮膚刺激癥狀。,.,辣椒堿 局部使用辣椒堿（紅辣椒中的活性成分），可以刺激 c 纖維釋放神經(jīng)肽（包括p物質(zhì)），長期使用可以誘導(dǎo) c 纖維敏感性降低。遺憾的是，由于首次使用時會引起給藥部位強烈的一過性燒灼感，藥物的依從性很差。這種感覺通常在用藥數(shù)天或者使用局部麻醉藥后緩解。,.,局部麻醉藥 局部麻醉藥（包括 1% 普莫卡因霜劑和 2.5% 利多卡因和丙胺卡因共熔混合物霜劑）(emla)，具有明確的抗瘙癢效應(yīng)，含有 3% 利多卡因

18、的酸性覆蓋霜和洗劑也有抗瘙癢的作用。局部麻醉藥可以有效緩解神經(jīng)病變性瘙癢，例如皰疹后神經(jīng)痛和手臂橈側(cè)瘙癢癥。,.,聚多卡醇是非離子型表面活性劑，具有局部麻醉和濕潤的雙重效應(yīng)。觀察發(fā)現(xiàn)該藥可以顯著緩解下列患者的瘙癢16： 異位性皮炎 接觸性皮炎 銀屑病。,.,局部使用水楊酸鹽 局部使用乙酰水楊酸可以顯著緩解慢性單純性苔蘚患者的瘙癢。17局部使用的水楊酸溶液是角質(zhì)軟化劑，可能也會增加水合作用并通過降低 ph 值軟化角質(zhì)層。急性炎性皮膚病變患者和年幼兒童不可以使用局部水楊酸鹽制劑。,.,局部使用弱效的大麻素激動劑（n-棕櫚酰乙醇胺） 關(guān)于皮膚神經(jīng)纖維上大麻素受體的最新研究證據(jù)支持將大麻素受體激動劑作

19、為局部抗瘙癢藥物。局部使用大麻素受體激動劑激活受體可以顯著抑制痛感、癢感和紅斑。含大麻素受體激動劑棕櫚酸乙醇胺的霜劑在治療下列疾病相關(guān)的瘙癢癥的初步試驗中顯示出具有前景的治療結(jié)果18： 異位性皮炎 尿毒癥性瘙癢 結(jié)節(jié)性癢疹。,.,可以緩解炎性皮膚病變相關(guān)全身性瘙癢的其它的局部措施 對于嚴重的全身性異位性濕疹患者，采用含濕潤劑和弱效的局部皮質(zhì)類固醇的潮濕封閉敷料包裹一周（潮濕的睡衣療法），具有良好的抗瘙癢作用。19 洗浴時水中的介質(zhì)（例如燕麥浴、碳酸氫鈉浴和焦油浴）也可以緩解癢感。溫和的低 ph 清潔劑和濕潤劑可以緩解瘙癢。,.,口服抗組胺藥 第一代 h1 受體拮抗劑具有顯著的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用

20、。第二代（弱鎮(zhèn)靜作用）抗組胺藥疏水性降低，因此降低了嗜睡和其它有害的副作用。鎮(zhèn)靜性（第一代）抗組胺藥對伴或者不伴血管性水腫的嚴重的慢性蕁蔴疹有效，這是因為藥物抑制瘙癢并減輕相關(guān)的焦慮。在這種情況下 25-50 mg 的羥嗪特別有效。這些藥物應(yīng)在睡前服用。 第二代抗組胺藥（例如氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪）適用于白天服用，可以緩解蕁蔴疹引起的瘙癢。這些非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥在其它的瘙癢性疾病中作用有限。,.,阿片劑拮抗劑和激動劑 -阿片受體激動劑（例如納洛酮和納曲酮）已經(jīng)用于治療下列疾病相關(guān)的瘙癢： 膽汁淤積 慢性腎衰竭 淋巴增生性疾病 皮膚疾病例如異位性皮炎。,.,納曲酮對治療嚴重的難治性瘙癢癥有

21、效。 但是這些 -受體激動劑具有顯著的副作用，包括惡心和嘔吐、肝毒性、睡眠困難和鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。 布托啡諾是已經(jīng)上市銷售的阿片受體激動劑-拮抗劑，具有針對 -激動劑和 -拮抗劑活性的鎮(zhèn)痛作用。先前的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外注入布托啡諾可以有效緩解硬膜外注射嗎啡導(dǎo)致的瘙癢。根據(jù)無對照的病例分析和我們的個人經(jīng)驗，已經(jīng)使用布托啡諾治療慢性腎衰竭、膽汁淤積、淋巴瘤和特發(fā)性全身性瘙癢癥引起的瘙癢。 經(jīng)鼻內(nèi)吸入布托啡諾可以有效地治療因全身性疾病或者炎癥性皮膚疾病引起的慢性、嚴重和難治性瘙癢癥。 nalfurafine hydrocholoride 是一種 -阿片受體激動劑，已在日本上市銷售，用于治療慢性腎衰竭引起的瘙癢。,.,選擇性五羥色胺重吸收抑制劑 觀察發(fā)現(xiàn)口服抗抑郁藥米氮平可以緩解部分患者的瘙癢。米氮平是一種作用于中樞的突觸前 -2 去甲腎上腺素受體抑制劑和特異性的五羥色胺能性抗抑郁藥。觀察發(fā)現(xiàn)在治療下列疾病時，每晚使用低劑量 (15 mg) 有效： 全身性瘙癢癥 皮膚炎癥反應(yīng)性瘙癢癥 夜間瘙癢癥。,.,在病例報告中證明，選擇性五羥色胺重吸收抑制劑帕羅西汀對下列疾病相關(guān)的嚴重瘙癢具有療效： 真性紅細胞增多癥 副癌綜合征性瘙癢 心因性瘙癢。 其它的選擇性五羥色胺重吸收抑制劑沒有表現(xiàn)出減輕瘙癢的作用。,.,加巴噴丁/普瑞巴林 研究顯示加巴噴丁對治療瘙癢有效，尤其是：