高血壓糖尿病服務(wù)規(guī)范.ppt

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）高血壓篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,（二）

2、對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。,1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。,3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病

3、、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 5.了解患者服藥情況。,6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。,（1）對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，

4、與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,三、服務(wù)流程,（一）高血壓篩查流程圖,（二）高血壓患者隨訪流程圖,四、服務(wù)要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理

5、要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。,（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后

6、及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,附件:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,2型糖尿病患者健康管理 服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）型糖尿病篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪,1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣

7、有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。,

8、6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。,（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估

9、進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,三、服務(wù)流程,四、服務(wù)要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷