（推薦精選）分叉病變術(shù)式選擇.ppt

1、分叉病變的介入治療,1,分叉病變?cè)赑CI病變中占15%16%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。,2,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術(shù) 分叉病變支架術(shù)的基本策略,3,基本概念,分叉病變的分型 分叉病變PCI的挑戰(zhàn) 斑塊再分布 邊支閉塞的預(yù)測(cè)因素,4,分型依據(jù)：影響分叉病變PCI結(jié)果的主要因素是斑塊位置和分叉角度，因此，現(xiàn)有分型主要以此作為依據(jù)。根據(jù)兩分支之間的角度分型：分叉角度是處理邊支、斑塊移位及治療策略的重要參考因素。Lefevre等根據(jù)分叉遠(yuǎn)端成角將分叉病變分為Y型（70度）。Y型分叉病變邊支容易進(jìn)入，但斑塊移位明顯；T型分

2、叉病變邊支處理困難，而斑塊移位不明顯，并且當(dāng)放置主支和邊支導(dǎo)絲后分叉角度減小，會(huì)變得有利于操作。,分叉病變的分型,5,分叉病變夾角分型,分叉病變夾角類(lèi)型 A、B分別為分叉近端和遠(yuǎn)端成角。LAD-對(duì)角支Y型分叉病變（左，角B70度）（引自PCR）,6,分叉病變的分型,根據(jù)斑塊的位置分型：傳統(tǒng)根據(jù)主支（Main branch, MB）和邊支（side branch, SB）是否同時(shí)或分別存在病變對(duì)分叉病變進(jìn)行分型，目前主要有Duke、Safian、Lefevre、Medina等四種分型方法，歐洲分叉病變俱樂(lè)部推薦將Medina分型作為分叉病變分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,7,分叉病變的分型,Lefevre分

3、型： I型：病變位于主支分叉近端、遠(yuǎn)端及邊支開(kāi)口，是真正的分叉病變 II型：病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠(yuǎn)，不涉及邊支開(kāi)口 III型：病變僅位于分叉以近的主支 IV型：病變位于主支和邊支的開(kāi)口，分叉近端主支無(wú)病變，較為少見(jiàn) IVa型：病變僅位于邊支之后的主支開(kāi)口 IVb型：病變僅位于邊支開(kāi)口 Lefevre分型中的4a型分叉病變僅僅累及分叉后的主支起始部，該型病變通常也稱(chēng)為假性分叉（pseudo-bifurcation）病變。當(dāng)病變位于邊支起始部的近端主支時(shí)也稱(chēng)為假性分叉病變。,8,Lefevre分型,分叉病變的分型,9,Duke分型：共分為AF六型,分叉病變的分型,10,Safia

4、n分型：主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位進(jìn)行分型,分叉病變的分型,11,12,斑塊再分布,“雪橇效應(yīng)”（snow plough effect）：IVUS發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張和支架術(shù)后管腔增大的機(jī)制不僅有血管的彈性擴(kuò)張和撕裂，而且還有斑塊沿管腔縱向再分布，即斑塊的縱向移位，這種斑塊移位在不同類(lèi)型的分叉病變均表現(xiàn)為斑塊從被擴(kuò)張支移至另一支，在Y型病變較T型病變更為明顯。 雖然只有I型病變是真正的分叉病變，但是支架術(shù)后斑塊的縱向移位會(huì)使IIIV型分叉病變均成為真正的分叉病變。 2型Y形分叉病變：病變僅限于主支，但是主支擴(kuò)張后斑塊縱向移位入邊支，主支支架后往往需要行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，邊支是否植入支架則根據(jù)球囊

5、擴(kuò)張結(jié)果決定。,13,II型分叉病變（Y型）支架術(shù)斑塊移位模式圖：主支球囊擴(kuò)張和支架植入后斑塊向分支開(kāi)口移位，需行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，必要時(shí)邊支需植入支架 （引自PCR）,14,邊支閉塞的預(yù)測(cè)因素,法國(guó)學(xué)者Louvard等的研究顯示，166例分叉病變，共有10例邊支閉塞，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變的遠(yuǎn)端成角（角度B）越呈銳角，越易于發(fā)生邊支閉塞，邊支閉塞和未閉塞患者的角度分別為4222和3821（P=0.013）。而兩組病變鈣化、偏心程度、主支和邊支狹窄程度以及保留導(dǎo)絲與否均無(wú)差異（ESC, 2004）。,15,分叉病變PCI基本技術(shù),投照體位的選擇 指引導(dǎo)管的選擇 邊支保護(hù)基本原則 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇 導(dǎo)

6、引導(dǎo)絲的基本操作 球囊預(yù)擴(kuò)張 支架選擇與置入 消斑術(shù)在分叉病變的應(yīng)用,16,分叉病變PCI基本技術(shù),投照體位的選擇 投照角度對(duì)確定邊支開(kāi)口位置和準(zhǔn)確植入邊支支架有重要意義。,17,定向旋切、使用2.15以上的旋磨頭、三分叉病變同時(shí)球囊擴(kuò)張等極個(gè)別情況需選擇8F指引導(dǎo)管。 現(xiàn)有5F導(dǎo)引導(dǎo)管不兼容對(duì)吻擴(kuò)張。 選擇合適外形的指引導(dǎo)管，以便提供足夠的支撐力。Lefevre主張首選后座支撐力較好的指引導(dǎo)管（尤其是前降支對(duì)角支分叉），但根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也可選擇AL（Amplatz left）。右冠首選JR4.0，需要強(qiáng)力支撐時(shí)可選擇AL。Extra back-up (XB) 4指引導(dǎo)管對(duì)左冠、尤其是LAD-對(duì)

7、角支分叉病變首選。Amplatz left (AL 2)指引導(dǎo)管：有時(shí)用于回旋支分叉病變。 在采用保留導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)或回撤球囊時(shí)指引導(dǎo)管容易深插，應(yīng)密切注意指引導(dǎo)管位置。對(duì)吻球囊擴(kuò)張后回撤球囊更易導(dǎo)致指引導(dǎo)管深插；另外回撤球囊時(shí)指引導(dǎo)管內(nèi)因虹吸作用會(huì)出現(xiàn)氣泡，因此應(yīng)開(kāi)放Y接頭。,指引導(dǎo)管的選擇,分叉病變PCI基本技術(shù),18,邊支保護(hù)指在處理主支之前在邊支放置導(dǎo)絲，是否保護(hù)邊支取決于邊支直徑、處理主支時(shí)邊支閉塞的可能性和邊支閉塞后果的嚴(yán)重性。一般遵循以下原則： 主支和邊支的界定：當(dāng)解剖邊支供血意義超過(guò)主支時(shí)，應(yīng)以解剖邊支當(dāng)主支對(duì)待，這種情況多見(jiàn)于回旋支鈍緣支分叉病變。 邊支直徑和重要性：需要保護(hù)的邊

8、支沒(méi)有明確的直徑界限，直徑為2.02.2mm的邊支一般列入考慮之內(nèi)，直徑2mm的邊支一般不需要保護(hù)。是否需要保護(hù)應(yīng)結(jié)合邊支供血范圍和重要性具體分析，估計(jì)邊支閉塞會(huì)有嚴(yán)重后果者應(yīng)保護(hù)邊支。,分叉病變PCI基本技術(shù),邊支保護(hù)基本原則,19,邊支閉塞形態(tài)特征：對(duì)于直徑1mm的邊支，主支支架后邊支閉塞發(fā)生率與分叉病變形態(tài)特征有關(guān)。無(wú)發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征者邊支閉塞率是4%；有發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者閉塞發(fā)生率是67%。因此，對(duì)于直徑2mm，并且有發(fā)生閉塞的形態(tài)特征的邊支應(yīng)予以保護(hù)，無(wú)發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者不需保護(hù)。 補(bǔ)救性保護(hù)：主支球囊擴(kuò)張后邊支有閉塞危險(xiǎn)者可采取補(bǔ)救性保護(hù)。 其他：存在疑問(wèn)難以做出決

9、定者最好選擇保護(hù)。,分叉病變PCI基本技術(shù),邊支保護(hù)基本原則,20,定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱(chēng)為褲裙法（Trousers-stent）。主支植入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者采用該方法。通過(guò)主支支架植入支架于邊支，Culotte方法是其中之一種方法，近端支架環(huán)型重疊。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,Culottes 支架術(shù),21,分叉病變Culotte支架術(shù)模式圖,22,操作步驟： 主支和邊支分別放置導(dǎo)絲 每支分別用球囊擴(kuò)張 將較直分支的導(dǎo)絲撤出分支 先放置于成角較大的分支支架（有嚴(yán)重夾層或閉塞的一支應(yīng)先植入支架） 第一個(gè)支架植入后回撤導(dǎo)絲與球囊，如果直徑相當(dāng)可將其插入另一分

10、支（未放支架支）擴(kuò)張，球囊不能通過(guò)第一支架進(jìn)入邊支者可換用未打開(kāi)過(guò)、截面較小的球囊 未放支架支球囊擴(kuò)張時(shí)球囊中點(diǎn)在該支開(kāi)口處的支架孔 第二個(gè)支架植入于另一分支，近端部分與第一個(gè)支架的近端部分在分叉近端的血管重疊 將第二個(gè)導(dǎo)絲與球囊送入第一個(gè)支架，行對(duì)吻球囊擴(kuò)張，對(duì)吻擴(kuò)張可矯正支架變形 兩個(gè)支架可不對(duì)稱(chēng)重疊，完全覆蓋分叉病變便可。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,Culottes 支架術(shù),23,適用范圍： 分叉角度3090、甚至大于90的分叉病變 分叉病變只計(jì)劃植入一個(gè)支架，但邊支嚴(yán)重夾層、閉塞。 評(píng)價(jià)：操作有一定難度，即刻效果好，中期隨訪(fǎng)效果差。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,Culottes 支架術(shù),

11、24,概念：每一分支植入一個(gè)支架，兩支架近端平行并同時(shí)釋放，中間形成一金屬脊。必須同時(shí)植入兩個(gè)支架。 操作步驟： 需要較大腔的指引導(dǎo)管，最少8F大腔指引導(dǎo)管 每支分支均放置強(qiáng)支撐導(dǎo)絲，并且均預(yù)擴(kuò)張 每個(gè)裝有支架的球囊同時(shí)送到要放置的部位 最適合的支架是兩個(gè)設(shè)計(jì)相同、支撐力較好的網(wǎng)管狀支架，以保中脊形狀 同時(shí)擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致球囊向前（遠(yuǎn)端）移位，因此應(yīng)分別擴(kuò)張起每一個(gè)支架 然后同時(shí)擴(kuò)張兩個(gè)球囊，即對(duì)吻擴(kuò)張，兩個(gè)球囊的壓力應(yīng)相同,分叉病變支架術(shù)的基本策略,對(duì)吻或V型支架術(shù),25,分叉病變對(duì)吻支架方法模式圖,26,適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70度。 評(píng)價(jià)：具備安全快

12、速、邊支導(dǎo)絲保持不動(dòng)、兩個(gè)支架同時(shí)釋放等特點(diǎn)。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴(kuò)張不充分、再進(jìn)入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個(gè)支架等缺點(diǎn)。此外，支架隆突有可能向近端移位。盡管兩個(gè)支架之間存在縫隙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用V支架術(shù)并不增加亞急性血栓發(fā)生率。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,對(duì)吻或V型支架術(shù),27,V支架術(shù)桌上研究效果。兩支架相鄰部分存在縫隙（星號(hào)）,28,操作步驟： 主支和邊支分別放置導(dǎo)絲 分別行球囊擴(kuò)張或?qū)ξ乔蚰覕U(kuò)張 將邊支導(dǎo)絲撤回 主支植入支架，支架覆蓋分支開(kāi)口，并保留主支導(dǎo)絲 將第二根導(dǎo)絲經(jīng)主支支架送入分支 球囊擴(kuò)張分支開(kāi)

13、口 邊支植入支架 對(duì)吻球囊擴(kuò)張 適用范圍：用于主支植入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有邊支閉塞危險(xiǎn)者，與Culotte 方法不同之處是兩支架近端不重疊。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,T型支架術(shù),29,操作步驟：往往需8F大腔指引導(dǎo)管。步驟如下： 兩分支均放置導(dǎo)絲并預(yù)擴(kuò)張 先將分支支架送到位，然后送主支支架覆蓋分支開(kāi)口 將分支支架深入主支1mm，然后高壓擴(kuò)張使支架展開(kāi)充分，以免再擴(kuò)張時(shí)通過(guò)球囊困難 擴(kuò)張分支支架之前主支支架應(yīng)定位好，要覆蓋邊支開(kāi)口，以免分支支架后阻礙主支支架到位 分支擴(kuò)張滿(mǎn)意后撤回分支球囊和導(dǎo)絲 高壓擴(kuò)張主支支架 必要時(shí)可重置導(dǎo)絲于邊支并行對(duì)吻擴(kuò)張。,分叉病變支架術(shù)的基本策略,改良T型支架術(shù)

14、,30,分叉病變改良“T”支架方法模式圖,31,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),擠壓支架術(shù)是藥物洗脫支架時(shí)代對(duì)分叉病變支架術(shù)的新發(fā)展。隨著研究的深入，目前已經(jīng)發(fā)展出多種術(shù)式。 標(biāo)準(zhǔn)擠壓（standard crush） 逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush） 倒擠壓（inverted crush）和逐步擠壓（step crush）,擠壓支架術(shù)(Crushing),32,概念：標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)通常簡(jiǎn)稱(chēng)擠壓支架術(shù)（crushing stent），相對(duì)于內(nèi)擠壓為外擠壓（external crush）。一般采用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，將主支和邊支兩個(gè)支架均放置到位，先擴(kuò)張邊支

15、支架，然后擴(kuò)張主支支架（主支支架擠壓邊支支架）。 操作步驟： 主支和邊支支架均送至相應(yīng)位置 釋放邊支支架 釋放主支支架，擠壓邊支支架，此時(shí)邊支開(kāi)口往往存在變形。 擠壓支架術(shù)的評(píng)價(jià)：Colombo等認(rèn)為，擠壓支架術(shù)可能存在以下優(yōu)勢(shì)： 安全快速，缺血事件短 支架間隙（gap）小或無(wú) 一般不用再次通過(guò)邊支 邊支造影成功率較高，再狹窄率較低。造影顯示，擠壓支架術(shù)后若不行對(duì)吻擴(kuò)張，邊支再狹窄率為20%25%。擠壓支架術(shù)的缺點(diǎn)之一是必須使用兩個(gè)支架，但研究顯示，分入單個(gè)支架組的一半患者最終還是需要兩個(gè)支架。此外，由于邊支開(kāi)口有三層支架，邊支事實(shí)上被“關(guān)閉”）（jailed）。,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支

16、架術(shù),標(biāo)準(zhǔn)擠壓術(shù)(Standard crushing),33,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,34,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM,35,Ormiston等進(jìn)行的桌上研究顯示，為矯正支架變形和良好貼壁，擠壓支架后仍應(yīng)進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，這對(duì)于藥物洗脫支架至關(guān)重要。然而，對(duì)吻擴(kuò)張又使得原本簡(jiǎn)單的技術(shù)變得格外復(fù)雜。 標(biāo)準(zhǔn)擠壓（外擠壓）后重新送入邊支導(dǎo)絲，行對(duì)吻擴(kuò)張邊支開(kāi)口貼附往往更好，能修復(fù)

17、支架變形。但在擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張難度極大。 對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)主支球囊直徑至關(guān)重要，球囊大小適中可修復(fù)支架變形。 Colombo等研究顯示，2003年來(lái)擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張有逐漸增加的趨勢(shì)。 在2004年的PCR會(huì)議上，Colombo報(bào)告了59例共67處分叉病變（真性分叉病變占71%）采用Cypher行擠壓支架術(shù)的6個(gè)月結(jié)果。在59例患者中共有20例擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張。結(jié)果顯示，擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張的患者造影主支和邊支即刻管腔增加更多，后期管腔丟失更少。對(duì)吻擴(kuò)張后邊支再狹窄率也有降低的趨勢(shì)。,標(biāo)準(zhǔn)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),36,擠壓支架后對(duì)吻擴(kuò)張的6月再狹窄率,37,標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)后對(duì)吻擴(kuò)

18、張,38,在采取必要性（provisional）支架術(shù)時(shí)，若邊支需要植入支架時(shí)可以采用倒擠壓支架術(shù)。6F導(dǎo)引導(dǎo)管，先釋放主支支架，采用球囊在主支擠壓邊支支架。 操作步驟： 主支置入支架 邊支球囊擴(kuò)張 邊支結(jié)果不滿(mǎn)意，則在主支保留球囊（balloon parking）下置入邊支支架 擴(kuò)張主支球囊，在主支支架內(nèi)擠壓邊支支架，邊支支架主支段被壓扁在主支支架內(nèi)貼向主支支架壁。 評(píng)價(jià)： 能根據(jù)情況決定邊支是否置入支架（必要性支架術(shù)） 邊支開(kāi)口無(wú)縫隙（gap） 邊支被永遠(yuǎn)“關(guān)閉”，不可能再植入支架 內(nèi)擠壓后不宜進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，否則支架可能?chē)?yán)重變形 目前僅停留在實(shí)驗(yàn)階段，無(wú)系統(tǒng)臨床研究結(jié)果。 Ormiston

19、等在2004年的PCR會(huì)上報(bào)告的病例結(jié)果顯示，1年隨訪(fǎng)無(wú)再狹窄。,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush）,39,內(nèi)擠壓桌上研究效果圖：主支支架后在保留主球囊時(shí)釋放邊支支架（圖上中），然后擴(kuò)張主支球囊，擠壓邊支支架,40,內(nèi)擠壓后對(duì)吻擴(kuò)張易導(dǎo)致支架變形（三角）,41,定義：必要性支架（provisional T stenting, PTS）即先在主支植入支架，僅在需要時(shí)植入邊支支架。 操作步驟： 主支植入支架 通過(guò)支架擴(kuò)張邊支 對(duì)吻擴(kuò)張矯正支架變形 若邊支結(jié)果不滿(mǎn)意，則考慮通過(guò)主支支架側(cè)壁植入邊支支架。 優(yōu)點(diǎn)： 成功率較高

20、費(fèi)用較低 并發(fā)癥發(fā)生率低 再次介入更少。國(guó)外研究顯示，7月靶病變血運(yùn)重建率低于15%。 適用范圍：法國(guó)學(xué)者Lefevre等認(rèn)為，必要性支架術(shù)是處理假性分叉病變（包括2型、3型和4a型）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多數(shù)患者僅需一個(gè)支架。,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),必要性T支架術(shù),42,必要性T支架術(shù)（桌上研究）：主支植入支架后對(duì)吻擴(kuò)張，若邊支結(jié)果不滿(mǎn)意則考慮植入邊支支架。邊支支架與主支支架之間若留有間隙（gap）則可能導(dǎo)致再狹窄（左中、左下）；若邊支支架在主支支架內(nèi)留出太多，則以后進(jìn)入主支遠(yuǎn)端困難（右中、右下）,43,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad

21、ipisicing elit.,LOREM IPSUM,44,即使在藥物洗脫支架時(shí)代，分叉病變策略也存在一定的局限性。,藥物洗脫支架用于分叉病變的局限性,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),45,在分叉病變植入DES時(shí)應(yīng)采用合適的支架策略。多項(xiàng)研究顯示，真性分叉病變SES支架術(shù)后，無(wú)論邊支是否植入SES，主支再狹窄率均顯著降低，但若在邊支也植入SES，則邊支的再狹窄率可能高于邊支球囊擴(kuò)張。因此，只要邊支球囊擴(kuò)張后結(jié)果滿(mǎn)意，一般不建議植入支架。 若考慮在主支和邊支同時(shí)植入SES時(shí)，應(yīng)選擇合適的支架術(shù)，邊支支架應(yīng)充分覆蓋邊支開(kāi)口。但意大利學(xué)者Raghu等的研究表明，在處理分叉病變時(shí)，可以容許一定程度

22、的“區(qū)域丟失”（geographic miss），在球囊擴(kuò)張部位即使有部分區(qū)域未被DES完全覆蓋，也不會(huì)增加再狹窄率。DES時(shí)代的分叉病變支架術(shù)還有待探討。 研究發(fā)現(xiàn)，在擠壓支架術(shù)后再行對(duì)吻擴(kuò)張效果更好，其邊支再狹窄率更低（35%與12.5%，P=0.11）。目前多數(shù)學(xué)者主張采用能完全覆蓋病變的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或擠壓支架等方法。,藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),小結(jié),46,Colombo等主張，在需要處理分叉病變時(shí)，采用擠壓支架術(shù)可望取得較好效果。當(dāng)主支和邊支均擬植入支架時(shí)，預(yù)擴(kuò)張邊支和主支（必要時(shí)）；考慮使用6mm長(zhǎng)的切割球囊預(yù)擴(kuò)張邊支，若嚴(yán)重

23、鈣化，考慮使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架術(shù)；若采用Crush支架，應(yīng)在crush后再次將導(dǎo)絲送入邊支并進(jìn)行高壓（1416atm）后擴(kuò)張，然后采用810atm進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張（PCR, 2004）。 支架變形可能能導(dǎo)致：易于發(fā)生亞急性支架血栓；易于發(fā)生再狹窄；限制以后進(jìn)入血管。因此，除個(gè)別情況（內(nèi)擠壓）外，多數(shù)分叉病變支架術(shù)出現(xiàn)的支架變形均應(yīng)進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張矯正支架變形。,小結(jié),藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù),47,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術(shù) 分叉病變支架術(shù)的基本策略 藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù) 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術(shù)展望,48,特殊分叉病變的處理策略

24、,假性分叉病變病變位于主支或分叉水平的近端和遠(yuǎn)端，邊支開(kāi)口未累及，處理相對(duì)較為簡(jiǎn)單。 在處理3型和4a型分叉病變時(shí)應(yīng)避免支架剛好放在病變水平（分叉近端或遠(yuǎn)端），否則容易導(dǎo)致斑塊移位并可能被迫植入第二個(gè)支架。 多數(shù)學(xué)者建議采取B型處理（必要性T支架）。先在兩個(gè)分支放置導(dǎo)絲，在保留邊支導(dǎo)絲的情況下主支植入支架。邊支出現(xiàn)“雪橇效應(yīng)”后，撤出主支導(dǎo)絲并沿支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼送入邊支，撤出被“關(guān)”在支架外的邊支導(dǎo)絲至支架近端后再送入主支遠(yuǎn)端，送入分支球囊，再送入主支球囊，對(duì)吻球囊擴(kuò)張，結(jié)果不滿(mǎn)意則植入邊支支架。,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,49,4a型分叉病變新方法：2003年，Dardas等介紹了一種

25、使用較小球囊保護(hù)邊支的4a型分叉病變處理方法。在主支和邊支送入導(dǎo)絲后，將支架直接放在病變處，然后將一普通球囊送入無(wú)病變的邊支，仔細(xì)調(diào)整支架位置，使其正好位于邊支起始后，邊支球囊一半在邊支一半在主支，其直徑應(yīng)較血管直徑略小。然后同時(shí)給支架（正常壓力）和球囊（低壓）加壓，必要時(shí)適當(dāng)回撤主支支架球囊再行對(duì)吻擴(kuò)張。為避免夾層，每次均應(yīng)同時(shí)擴(kuò)張邊支球囊。作者認(rèn)為，采用該方法既能避免斑塊移位，又能保持支架幾何形態(tài)。,特殊分叉病變的處理策略,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,50,Dardas等推薦的4a型分叉病變新方法,51,4型分叉病變較為少見(jiàn)（10%），由于分叉近端沒(méi)有病變，部分患者可采用D型處理。

26、采用7F指引導(dǎo)管，將2根導(dǎo)絲送入主支和邊支，對(duì)吻預(yù)擴(kuò)張以預(yù)防斑塊移位。若擴(kuò)張后斑塊向分叉近端移位，最好由D型處理改為經(jīng)典B型處理。若無(wú)斑塊移位，則在開(kāi)口水平同時(shí)植入兩個(gè)顯影良好的支架。,特殊分叉病變的處理策略,4型分叉病變,52,由于斑塊累及整個(gè)分叉，邊支進(jìn)入困難，處理較為棘手。應(yīng)在兩個(gè)分支放置導(dǎo)絲，先選擇最難進(jìn)入的分支放置導(dǎo)絲，以免在放置第2根導(dǎo)絲時(shí)因進(jìn)入困難反復(fù)操作而出現(xiàn)扭結(jié)。然后仔細(xì)造影，選擇合適的處理方法。 若放置導(dǎo)絲后顯示分叉開(kāi)口較短，且估計(jì)導(dǎo)絲容易進(jìn)入，無(wú)明顯夾層，則處理同假性分叉病變（B型處理）。由于50%以上的患者邊支病變僅累及開(kāi)口，僅當(dāng)對(duì)吻擴(kuò)張后結(jié)果不滿(mǎn)意才在邊支植入支架。

27、若在兩個(gè)分支放置導(dǎo)絲后判斷進(jìn)入邊支仍十分困難（邊支病變彌漫、采用保留導(dǎo)絲技術(shù)仍無(wú)法糾正的嚴(yán)重成角、預(yù)擴(kuò)張后邊支夾層），最好轉(zhuǎn)為A型處理。處理時(shí)往往很難看清邊支開(kāi)口，植入支架前應(yīng)準(zhǔn)確查看開(kāi)口支架位置。一旦有疑問(wèn)，應(yīng)將一個(gè)未加壓的球囊放于主支，隨后釋放邊支支架，然后在釋放支架的同時(shí)或隨后將主支球囊加壓，從而避免邊支支架開(kāi)口突出到主支。該操作需要7F指引導(dǎo)管，使用TAXUS 或LIBERTE支架時(shí)也可使用6F導(dǎo)管。,特殊分叉病變的處理策略,真性分叉病變（1型）,53,盡管4b型分叉病變僅存在邊支開(kāi)口狹窄，但處理極具挑戰(zhàn)性： 開(kāi)口支架準(zhǔn)確植入十分困難 因“雪橇效應(yīng)”而損及原本無(wú)病變的主支的風(fēng)險(xiǎn)極大（尤

28、為Y型分叉） 由于以上原因，部分學(xué)者建議最好采用其他方法如消斑術(shù)、切割球囊。部分患者甚至需要考慮是否藥物治療或搭橋。,特殊分叉病變的處理策略,4b型分叉病變,54,定義：分叉病變累及兩個(gè)邊支稱(chēng)為三分叉病變（trifurcations）。由于病變復(fù)雜，選擇合適的策略和導(dǎo)絲至關(guān)重要。 多數(shù)學(xué)者仍建議采取必要性T支架術(shù)（provisional T stenting）。因此，應(yīng)在每個(gè)分叉放置導(dǎo)絲，然后在保留2根邊支導(dǎo)絲（jailed）的情況下，主支植入支架。交換導(dǎo)絲后，可以有兩種選擇： 若分叉近端主支參考血管直徑不足遠(yuǎn)端參考血管直徑的1.4倍（最為常見(jiàn)），兩個(gè)邊支分別與主支進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張。 若分叉近端主

29、支參考血管直徑在遠(yuǎn)端參考血管直徑的1.4倍以上（常見(jiàn)于左主干遠(yuǎn)端分叉），則使用3個(gè)球囊同時(shí)對(duì)吻擴(kuò)張（trissing balloon inflation）。,特殊分叉病變的處理策略,三分叉病變,55,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術(shù) 分叉病變支架術(shù)的基本策略 藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變支架術(shù) 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術(shù)展望,56,分叉病變支架術(shù)展望,對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，策略比技術(shù)更加重要。正確的策略往往使看似復(fù)雜的病變變得簡(jiǎn)化而實(shí)用。藥物洗脫支架時(shí)代的分叉病變策略有待于深入研究。 為簡(jiǎn)化操作，提高成功率和重復(fù)性，縮短曝光時(shí)間、操作時(shí)間和減少造影劑用量，部分學(xué)者正在探索使用特殊的分叉病變支架（dedicated stent）。,57,分叉病變支架術(shù)展望,從理論上而言，很難開(kāi)發(fā)出既保持柔順性，又能保證足夠支撐力并能進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn)的分叉支架，因此，所有分叉支架的跟蹤性和穿越性能均有所降低。此外，目前分叉性支架的主要問(wèn)題是profile太