抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則課件.ppt

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,超級細(xì)菌耐藥細(xì)菌出現(xiàn) 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,資源有限，研發(fā)費用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,美國報道,盡管強有效的抗菌藥物使用于臨床， 感染性疾病總的死亡率增加39% 呼吸道感染的死亡率增加20% 敗血癥的死亡率增加83%,抗菌藥物使用率 我國實際使用率 三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院80%

2、 一級醫(yī)院90% WHO最新統(tǒng)計資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國際水準(zhǔn),國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀,WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30 美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率2225 中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50以內(nèi) 近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在6782之間，抗生素類藥物的費用占全部藥費的40左右 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50以上并未起到作用,我國抗生素使用現(xiàn)狀,醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 感冒患者占70% 抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 感冒患者使用2種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占22%,普通家庭自行使用抗生素情況,70%家中常備抗生素 九成知道抗

3、生素，但將近一半家庭并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭甚至認(rèn)為“抗生素是萬能藥，可治百??；越新越貴效果越好” 近一半家庭有直接從藥店購買抗生素并根據(jù)說明書吃抗生素的習(xí)慣 九成家庭不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥,調(diào)查范圍 患者使用頻率(%) 占藥品總經(jīng)費比例（%） WHO 30 15 30 國內(nèi) 40 80 25 45,醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費,抗菌藥物的銷售額 我國醫(yī)院用抗感染藥物市場規(guī)模達(dá)到了700億元人民幣，以30%的市場份額高居醫(yī)院用藥大類中的榜首 (在全球范圍內(nèi)，抗感染藥物市場銷售額約占藥品銷售額的15%左右，位居全球藥品市場銷售額的第二位)。 我國目前使用量、銷

4、售量列在前15位的藥品中，有10種是抗生素。,抗菌藥物不良反應(yīng) 我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素 （40%） 我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致,特點匯總,使用率高 選用的起點高 耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重 不合理聯(lián)用率高 用藥時間長 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低,目的,合理使用抗菌藥物。 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為,前言 病原微生物：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。細(xì)菌性感染最常見。 抗菌藥物指具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學(xué)合成藥物。 抗菌藥合理應(yīng)用；治愈并挽救生命。 抗菌藥物不合理應(yīng)用：不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等。,抗菌藥的不合理應(yīng)用： 1、無指征的預(yù)防

5、用藥； 2、無指征的治療用藥； 3、抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤； 4、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及療程不合理等。,抗菌藥臨床應(yīng)用原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面： 1、有無指征應(yīng)用抗菌藥。 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則： 一、細(xì)菌性感染者，才有指征應(yīng)用抗菌藥物。 診斷：1、根據(jù)癥狀、體征及實驗結(jié)果診斷，或病原檢查確診。 2、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝感桿、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染。 3、缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌

6、藥物。 提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率 提高送檢標(biāo)本陽性率、鑒定水平、報告準(zhǔn)確可 靠的藥敏結(jié)果,三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。 抗菌譜 抗菌活性 人體藥代動力學(xué)（吸收分布代謝和排出過程）。,四、治療應(yīng)綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 原則：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括藥物的選用品種、劑量、給藥途經(jīng)、療程及聯(lián)合用藥等。 品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 給藥劑量：重癥感染（敗血癥等）和藥物不易達(dá)到部位的感染（CNS等），劑量宜較大，單純下尿路感染應(yīng)用小劑量。 給藥途經(jīng)：輕癥口服、重癥和

7、全身性感染先靜脈給藥確保藥效。病情好轉(zhuǎn)改口服。,4、給藥次數(shù) 內(nèi)容：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動力學(xué)、藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 如：時間依賴性青霉素、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 濃度依賴性氟喹諾酮類、氨基糖苷類等一日給藥一次。（重癥感染者例外）,5、療程 抗菌藥物療程因感染不同而異 1. 一般用藥至體溫癥狀消退7296h 2.溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天 3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、 深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。,六、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,1. 病原菌未明的嚴(yán)重感染 2. 需氧與

8、厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染 3. 單一桿菌藥物不能控制的重癥感染 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染 5. 為毒性大的抗菌藥物減少劑量,聯(lián)合用藥方法： 1、通常采用2種藥物聯(lián)合。 2、3種及3種以上藥物只適用于個別情況：結(jié)核。,抗菌藥物作用性質(zhì)： 一類：繁殖期殺菌藥（青霉類、頭孢菌素） 二類：靜止期殺菌藥（氨基苷）對靜止及繁殖藥均有殺滅作用。 三類：快效抑菌藥（四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素） 四類：慢效抑菌藥（磺胺，氯霉素）,聯(lián)合用藥方法： 1、通常采用2種藥物聯(lián)合。 2、3種及以上藥物只適用于個別（結(jié)核） 繁殖期靜止期殺菌：增強 繁殖期殺菌快效抑菌：拮抗 靜止期殺菌快效抑菌：相加或增強 快

9、效抑菌慢效抑菌：相加。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥。 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物： 1、病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、水痘） 2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,二、外科手術(shù)預(yù)防用藥,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,清潔手術(shù) 只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素。 清潔污染手術(shù) 需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素； 污染臟手術(shù) 需要治療性應(yīng)用抗生素；,外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

10、 給藥方法：清潔手術(shù)：術(shù)前1小時給藥或麻醉前給藥。 總的原則用藥不超過24小時。個別情況可延長至48小時。 手術(shù)時間超過3小時，加給1劑藥。 抗生素應(yīng)為安全、便宜的殺菌劑，頭孢唑啉最常用；,三、特殊患者用藥。,1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用。 基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應(yīng)用指征時，須調(diào)整給藥。 根據(jù)感染的程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。 根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途經(jīng)調(diào)整給藥劑量。,四、腎功能減退抗菌藥的選用。,1、主要由肝、膽排泄或肝膽、腎同時排泄的藥物可維持原治療量或劑量略減。 2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或有輕度腎毒性。

11、可應(yīng)用，劑量需適當(dāng)調(diào)整。 3、有腎毒性應(yīng)避免使用。如一定要用，測血藥濃度。,四、腎功能減退抗菌藥的選用。,阿奇霉素克林霉素阿莫西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦/克拉維酸替卡西林/克拉維酸甲硝唑可應(yīng)用，按原治療量或略減量 青霉素頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢噻肟左氧氟沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑可應(yīng)用，治療量需減少 慶大霉素阿米卡星避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案 土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用,四、腎功能減退抗菌藥的選用。,腎功衰退時抗生素的應(yīng)用 抗菌藥物維持原量或劑量略減：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。 劑量需適當(dāng)調(diào)整者：青霉素類、頭孢菌素類、左氧氟沙星。

12、 劑量必需減少者：氨基糖苷類。 腎功能損害不宜應(yīng)用者，四環(huán)素類、呋喃類。,五、肝功能減退用藥。,1、主要由肝臟清除的藥物，本身無毒性，可應(yīng)用，必要時減量。如大環(huán)內(nèi)酯，阿奇霉素。 2、藥物主 要經(jīng)肝臟代謝并有毒性。應(yīng)避免使用（四環(huán)素類） 3、藥物同時經(jīng)肝、腎排出，并同時肝腎功能都減退。但藥物本身毒性不大。須減量。（青、頭） 4、主要經(jīng)腎排出，肝功能減退不須調(diào)整。,五、肝功能減退用藥。,肝功能損害抗生素的選用 藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生：紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑。 藥物主要由肝臟清除，肝功能衰退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)，肝病時仍可

13、應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎：阿奇霉素、羅紅霉素、克林霉素。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶。 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，嚴(yán)重肝病時慎用：頭孢哌酮、頭孢曲松肝膽系統(tǒng)排出,六、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、老年人腎功能呈生理性減退，應(yīng)根據(jù)輕度腎功能減退性情況用藥?？捎谜Ａ康?312（經(jīng)腎排出的藥物）。 2、老年患者宜選用毒性低并具有殺菌藥物。如青、頭孢等物為常用藥。,七、新生兒,1、新生兒：新生兒應(yīng)避免應(yīng)用腎毒性藥物。如氨基糖苷類。 2、新生兒期避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。如：四環(huán)素、氟喹諾酮、磺胺類。 八、小兒患者 3、 有耳、腎毒性的氨基苷類應(yīng)避

14、免應(yīng)用或慎用 4、 四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者，避免肌肉注射。,九妊娠期和哺乳期患者。 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素等 對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳 :磺胺藥、四環(huán)素類、氨基苷類等。青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫停哺乳為妥。,關(guān)于合理用藥,可用口服不用注射 可以單用不用聯(lián)合 避免同一類藥物多種聯(lián)合 避免同一類藥物之間換藥 避免無指征地使用高檔抗生素 總體控制抗生素用量,經(jīng)驗治療,1. 臨床不可避免。 2. 應(yīng)用基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué) 3. 用藥之前應(yīng)留取標(biāo)本。 4. 依據(jù)病原學(xué)結(jié)果改

15、變或調(diào)整目標(biāo)性 用藥,經(jīng)驗治療根據(jù)下列原則,獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前使用。 參考本地區(qū)、醫(yī)院和科室細(xì)菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據(jù)病人病情的輕重 必要的抗菌藥物藥理學(xué)知識 可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(國內(nèi)、外),各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項,一、內(nèi)酰胺類抗生素,青霉素類及頭孢類（幾乎全部以原形經(jīng)尿液排出，90腎小管分泌，10腎小球濾過）。 青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 分5類： 1、主要作用于G菌、陰性球菌及個別G桿菌的青霉素：青霉素G、等。溶血性鏈球菌、肺炎球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎等。 2、耐青霉素酶青霉素：包括苯唑西林等。用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染,3、廣譜青霉素：

16、有氨芐西林、阿莫西林。 對革蘭陽性球菌：各類鏈球菌、部分革蘭陰性桿菌： 4、對綠膿桿菌的藥有活性的廣譜青霉素。 如哌拉西林。 5、主要作用于G桿菌的青霉素：如美洛西林，對腸桿菌活性強。,注意事項,詢問過敏史及做青霉素皮試 發(fā)生過敏性休克就地?fù)尵?大劑量可引起青霉素腦病 不作鞘內(nèi)注射 青霉素鉀鹽不可快速靜注,頭孢菌素類分四代：,具有抗菌譜廣、作用強、耐酶、毒性低、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點。 第一代（頭孢唑啉、頭孢拉定）： 作用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和其他敏感的革蘭陽性菌， 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 不能透過血腦屏障；有一定腎毒性。,第二代（頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢西丁 對革蘭陽

17、性球菌同第一代； 對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 頭孢呋新透過血腦屏障， 治療化膿性腦膜炎； 用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 腎毒性低。,第三代（頭孢噻肟、頭孢曲松。頭孢哌酮、頭孢他啶 ） 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大； 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用； 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 部分透過血腦屏障； 無腎毒性。,第四代（頭孢匹羅、頭孢吡肟）： 與第三代相仿。 但對葡萄球菌屬G菌作用強。,注意事項,1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用； 2.本類藥多從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量； 3.氨基糖苷類和第一代合用

18、可能加重腎損害；,氨基糖苷類,90以原形經(jīng)腎排出。 主要用于需氧的桿菌所致的嚴(yán)重感染，也可用于病原菌未查明的嚴(yán)重感染。 多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用（頭孢類、青霉素） 臨應(yīng)以慶大應(yīng)用最廣泛，阿米卡星對多數(shù)氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。 不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性。 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,注意事項,該類藥物過敏者禁用； 該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用； 社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用； 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測； 妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳； 不與其他類耳、腎毒性藥物同用；,四環(huán)素類,經(jīng)膽及腎排泄，肝、腎功能不

19、全不宜選用； 抗菌譜廣對許多GG和厭氧菌均具有良好抗菌作用。 臨床應(yīng)用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。 四環(huán)素、土霉素。 易引起二重感染、骨、牙。,大環(huán)內(nèi)酯類：,藥物特點： 1. 抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物； 2. 對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增 強，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)； 4. 目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇。,注意事項,孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物； 哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳； 不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常；,氟喹諾酮類：,諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星等。 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、