中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)范文.

1、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)范文住 院 病 歷姓名：* 性別：男年齡：5歲 民族：* 出生地：*婚況：未婚職業(yè)：/ 單位：/ 郵政編碼：*常住地址：*入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆

2、，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體 格 檢 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴

3、、呻吟等異常聲音。氣味：無(wú)特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中

4、，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)

5、度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征()。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按

6、。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張

7、及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺

8、與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎入 院 記 錄林長(zhǎng)生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于

9、1991年12月7日下午門診入院?；颊咦?969年起，每遇發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱，多在38左右。痰量每日5060ml，發(fā)熱時(shí)痰量可增

10、至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干

11、橫徑18mm”。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體格檢查體溫36，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓12.0

12、/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語(yǔ)言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o(wú)特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無(wú)腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊

13、，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無(wú)異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗(yàn)血紅蛋白156.0g/L，紅細(xì)胞4.81012/L(480萬(wàn))，白細(xì)胞11109/L(11000/l)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增

14、多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。最后診斷（1991-12-8） 初步診斷 1慢性支氣管炎急性發(fā)作 1慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 肺功能級(jí) 慢性肺源性心臟病，心力衰竭 慢性肺源性心臟病，心力衰竭 肺功能級(jí)，心功能級(jí) 心功能級(jí) 2胃下垂 2胃下垂 3前列腺肥大 3前列腺肥大 4缺齒， 4缺齒, 入 院 病 歷姓名 林長(zhǎng)生 工作單位職別 上海越劇院退休琴師 性別 男 住址 上海市新豐路351弄4號(hào) 年齡 68歲 入院日期 1990-12-7 婚否 已 病史采集日期 1990-12-714:30 籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 1990-1

15、2-7 民族 漢 病史陳述者 本人 主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。現(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無(wú)氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來(lái)，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化

16、痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無(wú)明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺(jué)氣急。今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺(jué)上腹部飽脹不適，伴惡心，無(wú)嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯

17、噻嗪治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今日下午來(lái)我院就診，血像：白細(xì)胞11109/L(11000/l)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過(guò)去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無(wú)嗅覺(jué)及聽(tīng)力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過(guò)去無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過(guò)去無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無(wú)頭暈、鼻出

18、血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無(wú)怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史出生原籍，23歲來(lái)滬，至今未去外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無(wú)飲酒史。擔(dān)任琴師40年，有長(zhǎng)期松香接觸史。1976年退休。妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢

19、查一般情況體溫36.1，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語(yǔ)困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無(wú)水腫、皮疹或皮下出血，未見(jiàn)血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個(gè)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球無(wú)突出、凹陷及震顫，運(yùn)動(dòng)自如。瞼結(jié)膜稍充血，無(wú)出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無(wú)畸形

20、，外耳道無(wú)分泌物，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：鼻翼無(wú)扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)特殊氣味。唇發(fā)紺，無(wú)皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o(wú)潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部對(duì)稱，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震顫，無(wú)血管雜音。胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁無(wú)靜脈怒張及壓痛。雙乳部無(wú)壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。 觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

21、叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過(guò)清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動(dòng)度不明顯。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。 心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。 觸診：劍突下可觸及心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。 叩診：心濁音界叩不清。 聽(tīng)診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。 觸診：腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。 叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無(wú)移動(dòng)

22、性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育正常，無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)，尿道口無(wú)壓痛，無(wú)分泌物，陰囊皮膚無(wú)脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無(wú)觸痛。肛門無(wú)痔、瘺。直腸指診，前列腺o肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見(jiàn)肌萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌

23、腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.81012/L(480萬(wàn)/l),血紅蛋白156g/l ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作23次，1974年以來(lái)逐漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始，

24、咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺(jué)氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠?dān)任琴師40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。體檢：體溫36.1，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣

25、腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。最后診斷（1990-12-8） 初步診斷 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 肺功能級(jí) 慢性肺源性心臟病，心力衰竭度 慢性肺源性心臟病，心力衰竭， 2.胃下垂 心功能級(jí) 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齒， 3.前列腺肥大 4.缺齒， 病程 記 錄1990-12-7 診斷討論及診療計(jì)劃林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師 。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：1慢性支氣管炎急

26、性發(fā)作有長(zhǎng)期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國(guó)慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷當(dāng)無(wú)疑問(wèn)。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細(xì)胞11109/L，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。2慢性阻塞性肺氣腫68歲之老年男性；有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開(kāi)始僅在上樓、干重活時(shí)氣急，近兩年靜臥亦覺(jué)氣急；體檢有肺氣腫征；X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動(dòng)力喪失，靜臥亦有氣短及紺，故判斷為呼吸衰竭、肺功能。目前神志清楚，無(wú)肺性腦病

27、表現(xiàn)。3慢性肺源性心臟病，心力衰竭度有慢支、阻塞性肺氣腫病史；目前靜臥時(shí)，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；X線示右肺下動(dòng)脈干橫徑15mm?；颊哂?4:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿0.1g,5%葡萄糖鹽水500ml加青霉素240萬(wàn)U靜脈滴入。半小時(shí)后排尿約300ml，自覺(jué)心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。（二）診斷計(jì)劃1今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗(yàn)。2立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。3明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。4低流量持續(xù)吸氧。5予祛痰、止咳、解痙劑。6抗菌

28、治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。7必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過(guò)程有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。劉長(zhǎng)海/吳明山1991-12-8今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽(tīng)取了病史報(bào)告，經(jīng)補(bǔ)充問(wèn)診及體檢后，對(duì)病情作了如下分析：1同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個(gè)月以上，又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩昂髲揭嘣龃?，在臨床上沒(méi)有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理

29、上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981年以來(lái)，上樓、干重活時(shí)氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動(dòng)脈干直徑15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。2根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，說(shuō)明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。3通過(guò)詢問(wèn)病史，患者訴有時(shí)間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無(wú)

30、明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時(shí)，即查心電圖。治療方面，基本同意原計(jì)劃，目前治療重點(diǎn)應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對(duì)洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。劉長(zhǎng)海/吳明山1991-12-11今日上午鄧主任查房。匯報(bào)了病情。羅主治醫(yī)師作了補(bǔ)充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：1慢性肺源性心臟病的病因最覺(jué)見(jiàn)者為慢性支氣管炎和阻塞性肺

31、氣腫。約占80%。此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如：重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引起的嚴(yán)重毀損肺，但本病人病史、X線片中無(wú)明顯依據(jù)。彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；X線特點(diǎn)為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血?dú)馓攸c(diǎn)早期可僅有PaO2降低,PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學(xué)指標(biāo)異常，如類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無(wú)肺的病理學(xué)檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學(xué)檢查及血?dú)夥治鲆再Y鑒別。塵肺，此病人除有長(zhǎng)期松香接觸史外，無(wú)其他粉塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達(dá)到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺血管疾病較少見(jiàn)，此病人也無(wú)這方面證據(jù)。2抗感染問(wèn)題慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見(jiàn)的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來(lái)報(bào)告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對(duì)前兩種菌宜用青霉素G，流感桿菌感染則宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡