碘對(duì)比劑腎病指南及中國(guó)專家共識(shí)PPT演示幻燈片

1、1,對(duì)比劑腎病 contrast medium-induced nephropathy(CIN),2,內(nèi)容,2, 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病, 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),3,對(duì)比劑（ contrast media, 造影劑）,3, 定義, 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改 變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被 稱為“對(duì)比劑”, 種類, X線對(duì)比劑, 鋇類對(duì)比劑、碘類對(duì)比劑、二氧化碳對(duì)比劑, MRI對(duì)比劑, 釓對(duì)比劑, 超聲對(duì)比劑,4,碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM ）,4, 理化性質(zhì), 電離度 滲透壓, 分類, 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),

2、5,碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM),5, 電離度 離子型, 非離子型,6,碘對(duì)比劑（ Iodine-based CM) 滲透壓 高滲對(duì)比劑（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=3:2 低滲對(duì)比劑（LOCM）,600 1000mOsm/kgH2O, I:粒子數(shù)=3:1 等滲對(duì)比劑（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子數(shù)=6:1 6,7,碘對(duì)比劑分類,7,8,碘對(duì)比劑藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),8,二室模型,間質(zhì), 血管內(nèi) 不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), ,分布 血漿蛋白結(jié)合率2% 不能通過(guò)正常血腦屏障 可通過(guò)胎盤(pán)屏障 代謝 體內(nèi)不代謝 排泄 主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),24h內(nèi)

3、幾乎完全排泄（超過(guò)90%）, 極少肝排泄（嚴(yán)重腎功能低下肝排泄增加） 不經(jīng)唾液、淚液、汗液排泄 乳汁中分泌很少 透析可有效清除,水溶性好，低蛋白結(jié)合率，中分子,半衰期2h,9,內(nèi)容,9, 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病, 定義, 發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素 預(yù)防, 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),10,Contrast medium-Induced Nephropathy(CIN),10, 多數(shù)文獻(xiàn), Scr水平在應(yīng)用碘對(duì)比劑后24小時(shí)內(nèi)升高，并在隨后的5天,內(nèi)達(dá)峰值，其中Scr絕對(duì)值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl (44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比

4、基礎(chǔ)值升高25%-50%, 臨床試驗(yàn), 應(yīng)用碘對(duì)比劑后48小時(shí)內(nèi)Scr水平升高0.5mg/dl,（44.2umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%, European Society of Urogenital Radiology(ESUR),Contrast Media Safety Committee, 血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其它病因的前提下， 腎功能發(fā)生損害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基礎(chǔ)值升高25%,11,CIN 的發(fā)病機(jī)制 腎血流 血管內(nèi)應(yīng)用CM引起腎內(nèi)血管床暫時(shí)擴(kuò)張，隨后持續(xù)收 縮，導(dǎo)致腎小管缺氧損傷,在對(duì)狗進(jìn)行選擇性腎造影后，可見(jiàn)腎血流量短

5、暫增加（數(shù)秒,鐘），隨后血管持續(xù)收縮（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）；注射對(duì)比劑 后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腎髓質(zhì)外層血流量減少 人靜脈腎盂造影后，HOCM與腎血流量減少有關(guān)（對(duì)氨基馬尿 酸清除率），影響最重時(shí)為60分鐘，120分鐘恢復(fù)正常 HOCM的致血管收縮作用比LOCM強(qiáng) 血漿內(nèi)皮血管收縮素與腎內(nèi)血管收縮一致，在對(duì)比劑 注射后5分鐘增加，30分鐘回復(fù)至基線水平；其它研 究顯示一氧化氮的效用減弱 11,12,12,CIN 的發(fā)病機(jī)制 直接腎小管毒性 HOCM造成的腎損傷，腎組織活檢的最主要特征為近端腎小 管細(xì)胞質(zhì)的空泡形成（局灶性或是彌漫性） 對(duì)211名患者10天內(nèi)行腎動(dòng)脈造影或靜脈腎盂造影，進(jìn)行腎組織 活檢，其中4

6、7例發(fā)現(xiàn)滲透性腎病變證據(jù)；29例伴有腎小管萎縮和 /或壞死 對(duì)34例應(yīng)用HOCM行心導(dǎo)管術(shù)后死亡的兒童進(jìn)行腎臟尸體解剖，3 例發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)壞死，4例發(fā)現(xiàn)臨近腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成 毒性還可導(dǎo)致滲透性利尿和腎性貧血 尿酸沉積和Tamm-Horsfall蛋白堵塞腎小管加重了組織損 傷 行選擇性腎臟造影的患者腎小球通透性短暫增加，導(dǎo)致對(duì) 比劑注射后的最初幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，尿2微球蛋白 的增加造成腎小管重吸收的負(fù)擔(dān) 其它毒性作用還包括細(xì)胞能量耗竭，細(xì)胞凋亡，鈣離子紊,亂和小管細(xì)胞極性的變化,13,CIN 的發(fā)病機(jī)制,13, 氧化應(yīng)激, 氧化應(yīng)激發(fā)生在慢性腎衰和糖尿病患者中，是導(dǎo)致內(nèi),皮功能損傷的重

7、要因素, 可以調(diào)控與年齡相關(guān)的腎細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡，特別,是細(xì)胞凋亡, 注射對(duì)比劑后發(fā)現(xiàn)尿丙二醛（氧化應(yīng)激標(biāo)志物）/肌酐的比值,增加，表明腎臟自由基產(chǎn)物增加, 進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)后的患者游離的3-硝基酪氨酸（一種過(guò)氧化產(chǎn),物標(biāo)記物）水平增加，提示對(duì)比劑可促發(fā)氧化應(yīng)激, 這種標(biāo)記物的血漿水平早期輕度增高，但72小時(shí)后會(huì)顯著 增高，而尿中的峰值出現(xiàn)在術(shù)后，且與對(duì)比劑劑量相對(duì)應(yīng) 尿F2-異前列烷(氧化應(yīng)激標(biāo)志物)水平，在冠脈造影后腎損傷,的患者中迅速升高,14,CIN 的發(fā)病機(jī)制,14, 對(duì)比劑的腎臟滯留, 很多調(diào)查報(bào)告了對(duì)比劑的腎臟滯留與CIN的關(guān)系, 一項(xiàng)研究顯示24小時(shí)內(nèi)腎皮質(zhì)的對(duì)比劑滯留（CT顯示

8、） 比24小時(shí)Cr水平在預(yù)測(cè)CIN發(fā)展方面有更好的預(yù)測(cè)價(jià) 值, 在具有腎損傷和/或年齡73歲的患者中，對(duì)比劑腎皮質(zhì)滯留 比率和CIN發(fā)生都更高;在22-26小時(shí)進(jìn)行CT掃描顯示腎皮質(zhì)平 均衰減時(shí)間與BUN和Scr水平密切相關(guān), 另一項(xiàng)研究顯示，重度腎皮質(zhì)滯留者發(fā)生CIN的可能 更高，但是腎皮質(zhì)滯留并非與CIN的發(fā)生率相平行,15,CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR),15, 患者相關(guān)的 藥物相關(guān)的,16,16,CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR) 患者相關(guān)的 慢性腎臟病*（MDRD公式 eGFR70歲） 并用腎毒性藥物（NSAIDs） 其他 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù),IABP) 貧血 低血

9、壓 急性腎損傷易感者, 多發(fā)性骨髓瘤（除外） *獨(dú)立危險(xiǎn)因素,17,CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR),17, 藥物相關(guān)的, 藥物品種 藥物劑量 給藥途徑 用藥次數(shù),18,CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR),18, 藥物品種, 有危險(xiǎn)因素的患者建議應(yīng)用低滲或等滲對(duì)比,劑,19,19,20,20,21,CIN 的危險(xiǎn)因素（ ESUR),21, 藥物劑量, CIN的發(fā)生率與CM劑量相關(guān), 建議CM劑量（以碘含量計(jì)）數(shù)量上與其eGFR相等或,(CM容積/CLcr)3.7 不存在安全劑量, 對(duì)于高?；颊叩蛣┝恳部梢餋IN 應(yīng)用臨床診斷所需的最小劑量,22,CIN 的危險(xiǎn)因素 (ESUR),22, 給藥途

10、徑, 動(dòng)脈應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)高于靜脈給藥, 劑量相關(guān)，如增強(qiáng)CT 排除腎臟的膽固醇栓塞, eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN發(fā)生率分,別為0%、2.9%和12.1%,23,CIN 的危險(xiǎn)因素（ ESUR),23, 用藥次數(shù), 有危險(xiǎn)因素的患者避免短期內(nèi)多次應(yīng)用CM 兩次用藥間隔時(shí)間為2周（AKI后的恢復(fù)時(shí)間）,24,CIN 的危險(xiǎn)因素（中國(guó)專家共識(shí)）,24, 主要危險(xiǎn)標(biāo)志：基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功能, eGFR60 mL/min /1.73 m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件, 腎功能損害, eGFR1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著升

11、 高 高齡, 糖尿病, 糖尿病是在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增, 心力衰竭, 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 腎毒性藥物 貧血, 肝硬化, 累加危險(xiǎn),25,CIN 的預(yù)防 (ESUR) 水化（容量擴(kuò)張）（ESURC） 改善腎血流，通過(guò)腎小管內(nèi)CM的稀釋引起利尿，降低 RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使腎臟產(chǎn)生的 內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、前列環(huán)素的下降降至最小 方案 生理鹽水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用藥前6h開(kāi)始至結(jié)束后6h,口服水化也有效，效果可能較靜脈差, 0.9%的NS優(yōu)于0.45%NaCl 碳酸氫鈉3ml/kg/h ivd 用藥前1h開(kāi)始，用藥結(jié)束后改為 1.0ml/

12、kg/h 持續(xù)6h 尿液堿化降低自由基的產(chǎn)生 重碳酸鹽能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起腎血管收縮 25,26,CIN 的預(yù)防 (ESUR),26, 藥物(ESURb A) 沒(méi)有藥物可預(yù)防CIN 不推薦使用藥物, 證據(jù)有限、沖突、陰性, 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房鈉尿肽、L-精氨酸、前列腺,素E1、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑, 有潛在益處，需要更多證據(jù), NAC(N-acetylcysteine)、茶堿/氨茶堿、他汀類、抗壞血,酸、依洛前列素,27,CIN 的預(yù)防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能預(yù)防CIN 不推薦預(yù)防性血液透析, 血液濾過(guò)(ESURb,

13、B), 高危病人（CKD5期，ICU）應(yīng)用 27,28,CIN 的預(yù)防 (ESUR),28, 停用腎毒性藥物（ESURa C) 聯(lián)用腎毒性藥物增加CIN的發(fā)生率, 袢利尿劑、NSAIDs、昔布類、氨基糖苷類、兩性霉素B、順鉑 ACEI（結(jié)論有沖突）, 對(duì)有CIN風(fēng)險(xiǎn)患者停藥時(shí)需權(quán)衡利弊,29,CIN 的預(yù)防（中國(guó)專家共識(shí)） 水化 口服液體可能有某些益處，取決于手術(shù)時(shí)間和預(yù)期出院的時(shí)間 合理方案：造影前12小時(shí)和術(shù)后6-24小時(shí)給予等滲晶體液（1- 1.5ml/kg/h），這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則 至少術(shù)前3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)輸液 血濾 需要在研究中進(jìn)一步證明 藥物 目前沒(méi)有

14、任何一種藥物經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN 為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)對(duì)比腎病效應(yīng)，將降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物 分為3類 陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用,茶堿/氨茶堿，他汀類，維生素C，前列腺素E1, 中間結(jié)果：在減少對(duì)比腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效 NAC，非諾多泮/多巴胺，CCB，心房利鈉肽，L-精氨酸 陰性結(jié)果：可能有害 呋塞米，甘露醇，雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑 29,30,內(nèi)容,30, 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病, 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),31,對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南,31, 定義, 危險(xiǎn)因素, 對(duì)比劑應(yīng)用程序

15、, 轉(zhuǎn)診時(shí)間 檢查前 檢查時(shí) 檢查后, 服用二甲雙胍的患者,32,對(duì)比劑腎病：,最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南,32, 定義, 血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后3天內(nèi)，在排除其,它病因的前提下，腎功能發(fā)生損害， Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基礎(chǔ)值升高25%,33,33,對(duì)比劑腎病： 最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 危險(xiǎn)因素, 動(dòng)脈應(yīng)用前eGFR 60ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是聯(lián)合下列情況 糖尿病腎病 脫水 充血性心衰（NYHA 3-4級(jí)）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

16、圍手術(shù)期低血壓 紅細(xì)胞壓積（Hct）低 年齡大于70 同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥物 已知或懷疑急性腎衰竭, 動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑 高滲透對(duì)比劑 大劑量對(duì)比劑 幾天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑,34,34,對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 轉(zhuǎn)診時(shí)間, 擇期檢查 鑒別需要測(cè)定腎功能的患者, 已知eGFR 60ml/min/1.73m2者 需要?jiǎng)用}內(nèi)應(yīng)用CM者 年齡大于70 有下列病史者 o 腎臟病 o 腎臟手術(shù) o 蛋白尿 o 糖尿病 o 高血壓 o 痛風(fēng) o 近期應(yīng)用腎毒性藥物, 急診檢查 如果可能，鑒別高?；颊? ,如果推遲操作且不會(huì)對(duì)患者 造成傷害，則等待結(jié)果，測(cè) 定eGFR 如果情況緊急得不到eG

17、FR結(jié) 果，盡可能在臨床情況允許 范圍內(nèi)按照協(xié)議進(jìn)行操作 （eGFR 60ml/min/1.73m2 者行動(dòng)脈造影和eGFR 45ml/min/1.73m2者行靜脈 造影）,35,對(duì)比劑腎病：,最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南,35, 檢查前, 擇期檢查（有危險(xiǎn)因素的患者）, 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 與轉(zhuǎn)診醫(yī)師討論是否需停用腎毒性藥物, 開(kāi)始水化，采用生理鹽水或碳酸氫鈉靜脈應(yīng)用（方法同前,述）, 急診檢查（有危險(xiǎn)因素的患者）, 考慮采用不使用碘對(duì)比劑的替代成像方法 在應(yīng)用CM前盡可能早地開(kāi)始水化,36,對(duì)比劑腎?。?最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南,36, 檢查時(shí), 有危

18、險(xiǎn)因素的患者, 使用低滲或等滲CM 使用最低劑量的CM, 沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者, 使用最低劑量的CM, 檢查后（有危險(xiǎn)因素的患者）, 持續(xù)水化, 應(yīng)用CM后48-72h測(cè)定eGFR, 注意：預(yù)防性用藥仍未顯示出可預(yù)防CIN的持續(xù)性,保護(hù)作用,37,對(duì)比劑腎病： 最新 ESUR 對(duì)比劑安全委員會(huì)指南 服用二甲雙胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 繼續(xù)服用二甲雙胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 靜脈應(yīng)用CM, ,eGFR 45ml/min/1.73m2，繼續(xù)服用 eGFR 30-44ml/min/1.73m2，應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng),用CM后48h如果腎功能無(wú)

19、惡化重新開(kāi)始服用二甲雙胍 動(dòng)脈應(yīng)用CM,應(yīng)用CM前48h停二甲雙胍，應(yīng)用CM后48h如果腎功能無(wú)惡化重,新開(kāi)始服用二甲雙胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴發(fā)肝功能降低或組織缺氧疾病 二甲雙胍禁用，含碘對(duì)比劑避免應(yīng)用 急診病人 應(yīng)用CM時(shí)停用二甲雙胍，造影結(jié)束后監(jiān)測(cè)乳酸酸中毒癥狀，若血 肌酐/eGFR未改變于造影后48h重新開(kāi)始服用 37,38,二甲雙胍,38, 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn), 以原形經(jīng)腎臟排泄：腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h內(nèi)排泄90%, 致乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)很低, 文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙雙胍的發(fā)生率低10-20倍,

20、eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用,39,二甲雙胍的應(yīng)用（ NICE ，UK National,Institute for Clinical Excellence,2009 ）,39, eGFR 45ml/min/1.73m2 (Scr130umol/L)，可以應(yīng)用二,甲雙胍, eGFR 45ml/min/1.73m2 ，二甲雙胍劑量需調(diào)整, eGFR 150umol/L)停用二甲雙胍,40,內(nèi)容,40, 對(duì)比劑及碘對(duì)比劑 碘對(duì)比劑腎病, 碘對(duì)比劑腎病指南（ESUR) 碘對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),41,造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)（草案） 2007,41, 1在有急性腎功能

21、衰竭危險(xiǎn)的患者中，CIN 是造影劑應(yīng)用后常見(jiàn)、,嚴(yán)重的并發(fā)癥。, 2在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN 的危險(xiǎn) 性和臨床重要性增加，可通過(guò)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR） 60 mL/min/1.73m 2進(jìn)行識(shí)別。, 3在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào),查以識(shí)別 CIN 高危的患者。, 4急診手術(shù)時(shí)，盡早造影可能獲益超過(guò)等待，因此手術(shù)可在無(wú)血,清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。,42,造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)（草案） 2007,42, 5同一患者如果有多種 CIN 的危險(xiǎn)因素，或高危的臨床情況， 在應(yīng)用造影劑后， CIN 的危險(xiǎn)性極度升高(50%)，患者較易發(fā) 生急性腎功能衰竭，從而需要透析治療（ 15%）。, 6在 CIN 高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影 劑導(dǎo)致 CIN 的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。目前的證據(jù)提示，對(duì) 于慢性腎臟疾病的高?；颊撸?/p>