外科手術(shù)基本操作.ppt

1、外科手術(shù)基本操作,教學目的與要求 1 解外科手術(shù)操作的基本原則、外科常用手術(shù)器械、外科引流、手術(shù)人員準備、手 術(shù) 基本操作、顯微外科基本操作技術(shù) 2 掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。 3 掌握外科引流、手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備。 教學內(nèi)容： 外科手術(shù)操作的基本原則、外科常用手術(shù)器械、外科引流、手術(shù)人員準備、手術(shù)基 本操作、顯微外科基本操作技術(shù) 教學提綱： 第一章1. 概述 第二章2. 外科手術(shù)操作的基本原則 3. 外科常用手術(shù)器械及使用方法 4.外科引流基礎(chǔ) 第五章5. 手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備 第六章6.外科打結(jié)法、剪線和拆線 第七章7.手術(shù)基本操作 8.顯微外科基本操作技術(shù) 重點和難

2、點： 重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則 難點：外科引流。,外科操作基礎(chǔ),概述,學習內(nèi)容,手術(shù)學基礎(chǔ) 動物手術(shù)的實習 臨床手術(shù)舉例 外科病房操作技術(shù),手術(shù)學實習的學習方法,預(yù)習實習內(nèi)容,熟悉實習操作方法及步驟 實習程序 實習分組,手術(shù)學學習須知,穿工作服、戴口罩和帽子后才可進入實習室，嚴格遵守無菌原則 必須認真嚴肅，保持實習室內(nèi)安靜，禁止大聲談笑或喊叫 應(yīng)有高度責任心，不可草率從事，應(yīng)視動物手術(shù)如同臨床人體手術(shù) 既要分工明確，又要相互合作，盡量能提高手術(shù)質(zhì)量 經(jīng)常保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術(shù)野的清潔和整齊，而且要及時清除動物的糞便和尿液,手術(shù)學學習須知,手術(shù)完畢后，認真清點手術(shù)用敷料和器械

3、，以防遺漏于動物體內(nèi)，并將用過的器械洗凈擦干，放在規(guī)定處 愛護并妥善安置手術(shù)后動物，手術(shù)后動物可送動物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死 厲行節(jié)約，愛護公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失 課后完成實習報告或手術(shù)記錄,手術(shù)學實習時手術(shù)人員的分工,術(shù)者（主刀） 第一助手 第二助手 器械護士 麻醉師 巡回護士,手術(shù)人員的基本素質(zhì),加強個人手術(shù)基本功的訓練，不斷提高業(yè)務(wù)水平 術(shù)前訪視病人，詳細了解病情，做好各方面的準備工作，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況 以術(shù)者為中心，相互團結(jié)，精誠合作，積極配合。及時完成手術(shù)者所下醫(yī)囑，隨時向手術(shù)者匯報病情,手術(shù)人員的基本素質(zhì),手術(shù)中各司其職，有條不紊，

4、遇到意外情況一定要沉著冷靜 聚精會神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù) 嚴格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違反操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷 尊重病人，實行保護性醫(yī)療制度,手術(shù)人員之間的配合,術(shù)者與助手的配合 器械護士與術(shù)者的配合 麻醉師與術(shù)者的配合,手術(shù)人員的安全防護,有的手術(shù)病人應(yīng)視為血源性病原（如細菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者 在使用新的醫(yī)療器械之前應(yīng)認真閱讀有關(guān)注意事項，了解器械的特性 處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應(yīng)戴手套 進行有關(guān)操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時需戴手套 在對患有嚴重傳染性疾病的病人進行手術(shù)操作時，應(yīng)戴眼鏡或面罩,手術(shù)

5、人員的安全防護,手術(shù)衣滲濕后應(yīng)立即更換 所有銳器均應(yīng)妥善放置 所有人員在接觸病人或其體液后，即使已帶手套，亦均應(yīng)洗手 術(shù)中棄去污染的注射器或一次性用品時，接受容器應(yīng)接近術(shù)者或病人 手術(shù)標本、組織、血液、體液，應(yīng)放置于兩層獨立的標本袋內(nèi)，外層不應(yīng)接觸標本,手術(shù)人員的安全防護,當有血液或體液濺出時，應(yīng)先噴灑消毒劑，然后擦凈 手術(shù)操作人員在進行操作配合時，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應(yīng)立即報告有關(guān)部門并進行隨訪 接種乙肝疫苗 如有皮膚破損則不應(yīng)參加手術(shù),手術(shù)記錄的書寫,一般項目資料：姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)時間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷 麻醉方法及麻醉效果

6、手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍 手術(shù)切口名稱、切口長度或切開時所經(jīng)過的組織層次,手術(shù)記錄的書寫,術(shù)中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變 根據(jù)術(shù)中所見病理改變作出盡可能準確的診斷，及時決定施行的手術(shù)方式 手術(shù)出血情況，術(shù)中引流方式及各引流管放置的位置等 清理手術(shù)野和清點敷料、器械結(jié)果 術(shù)中病人發(fā)生的意外情況及術(shù)后標本的處理 病人術(shù)后的處理及注意事項,外科手術(shù)操作的基本原則,外科手術(shù)操作的基本原則,無菌 無瘤 微創(chuàng) 盡可能避免手術(shù)后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)治療的效果,無菌原則,滅菌（Sterilization）：又稱消毒（Disinfection

7、） 抗菌：antisepsis,手術(shù)物品的無菌處理方法,物理滅菌法 化學滅菌法 氣體熏蒸滅菌：高錳酸鉀(g):40%福爾馬林（ml)1:2，福爾馬林用量40-80ml/m3，熏蒸小時,物理滅菌法,熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌 醫(yī)院常用：熱力、紫外線 熱力滅菌：干熱滅菌，濕熱滅菌 干熱滅菌：火焰焚燒、高熱空氣 濕熱滅菌：高壓蒸汽滅菌法（121-126維持30分鐘，煮沸滅菌法100 維持1520分鐘）,化學滅菌,70酒精：浸泡30分鐘，酒精應(yīng)每周過濾，并核對濃度一次 2中性戊二醛水溶液：浸泡30分鐘，藥液需每周更換一次 10甲醛溶液：浸泡2030分鐘 1:1000新潔爾滅

8、溶液：浸泡30分鐘 1:1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘,滅菌的檢測,儀表檢測 化學指示劑 生物指示劑 程序檢測,無菌物品的保存,設(shè)無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應(yīng)注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者姓名 高壓滅菌的物品有效期為天，過期后需重新消毒才能使用 煮沸消毒和化學消毒有效期為小時，超過有效期后，必須重新消毒 已打開的消毒物品只限小時內(nèi)存放手術(shù)間使用 無菌敷料室應(yīng)專人負責，做到三定：定物、定位、定量,無菌物品的保存,無菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面次，每日紫外燈照射次 對特殊感染病人污染的敷料器械應(yīng)作兩次消毒后再放回無菌室 手術(shù)室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應(yīng)注意防止再污染,手術(shù)室管理的基本要求

9、,個人衛(wèi)生和健康 手術(shù)室制度： （）工作人員進入手術(shù)室制度 （）手術(shù)室參觀制度 （）消毒隔離制度 （）手術(shù)室空氣消毒,手術(shù)進行中的無菌原則,手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣后應(yīng)避免受到污染 手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動 非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品 洗手人員面對面，面向消毒的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品 如懷疑消毒物品受到污染應(yīng)重新消毒后再使用,手術(shù)進行中的無菌原則,無菌布單如已被浸濕，應(yīng)及時更換或蓋上新的布單 不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品 如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)更換無菌手套 在手術(shù)過程中的換位 作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用酒精或.的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔

10、臟器之前，應(yīng)先用紗布墊保護周圍組織，以防之或減少污染,無瘤原則,應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當?shù)耐饪撇僮骺梢詫е掳┘毎尼t(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則,侵襲性診療操作中的無瘤原則,選擇合適的操作方法：穿刺活檢，切取活檢，切除活檢 活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍 活檢操作時必須嚴密止血，避免血腫形成 活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接,手術(shù)進行過程中的無瘤原則,不接觸的隔離技術(shù)（no-touch isolation technique) 嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則 手術(shù)操作順序：探查由遠至近，先結(jié)扎腫瘤的出、入血管再分離腫瘤周圍組織，先處理遠處淋巴結(jié)，再處

11、理鄰近淋巴結(jié) 盡量銳性分離，少用鈍性分離 術(shù)中化療藥等的應(yīng)用,微創(chuàng)原則,手術(shù)過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個過程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。,外科手術(shù)的微創(chuàng)原則,選擇適當?shù)氖中g(shù)切口 精細分離組織 嚴密地保護切口 迅速徹底止血 分層縫合組織 不可盲目擴大手術(shù)范圍,外科常用手術(shù)器械及使用方法,手術(shù)刀(scalpel),執(zhí)刀方式：執(zhí)弓式、執(zhí)筆式、握持式、反挑式。 手術(shù)刀的傳遞 其他的刀類,手術(shù)剪(scissors),正剪法、反剪法、扶剪法,血管鉗(hemostat,clamp),蚊式血管鉗 直血管鉗 彎血管鉗

12、有齒血管鉗 無損傷鉗,手術(shù)鑷(forceps),有齒鑷 無齒鑷,持針鉗(needle holder),抓把式 指扣式,其他常用鉗類器械,布巾鉗:towel clips 組織鉗:Allis 海綿鉗:sponge forceps 腸鉗:intestine clamp 胃鉗:stomach clamp,縫合針(needle),直針 彎針 無損傷縫針 三角針 圓針,手術(shù)用線,可吸收縫線(absorbable suture)：腸線、合成纖維線（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA 不可吸收縫線(non-absorbable suture)：絲線、棉線、金屬線、不吸收合成纖維線 特殊縫合材

13、料：外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器,牽開器(retractors),甲狀腺拉鉤 腹腔平頭拉鉤 皮膚拉鉤 S型拉鉤 自動拉鉤,吸引器(suction),敷料(Dressing),紗布塊 小沙布分離球 大紗布墊,手術(shù)器械臺擺置原則,嚴格分清無菌與有菌的界限 器械臺面和手術(shù)臺面以下為有菌區(qū) 保持無菌不類干燥 臺面保持干燥、整潔、器械安放有條不紊,外科引流基礎(chǔ),外科引流,是指將人體組織內(nèi)或體腔內(nèi)的膿液、積血、滲出液、壞死組織或其他異常增多的液體，通過引流管或引流條導流出體外或通過引流道重建手術(shù)導流到體內(nèi)另外某個空腔臟器體腔內(nèi)的技術(shù)。 外引流 內(nèi)引流,外科引流的目的,防止血液、膿液、滲出液、消化道或泌

14、尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去除細菌的培養(yǎng)基，防止感染的發(fā)生或擴散；解除局部的壓力，避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害；阻止傷口皮膚的過早閉合，延長引流時間，有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合。,外科引流的適應(yīng)癥,化膿性病變手術(shù)或膿腫切排手術(shù)后 復(fù)雜或深部傷口清創(chuàng)術(shù)后 手術(shù)野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液 局限性積液或積血切排后，估計仍有分泌物形成者 消化道或泌尿道手術(shù)后，不能排除消化液或尿液的滲漏 為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓引流 中、大型手術(shù)后放置引流，有助于術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生,外科引流基本原則,通暢 徹底 對組織損傷或干擾最小 順

15、應(yīng)解剖或生理要求 確定病原菌,外科引流的分類,按引流的作用原理：被動引流或主動引流 按引流的目的：治療性引流和預(yù)防性引流,常用引流物及其原理,紗布條 橡皮引流片 虹吸引流物 管狀引流物 雙套引流管,外科手術(shù)中的預(yù)防性引流,適應(yīng)癥： 顱腦手術(shù) 摘除腫物后 胸腔手術(shù)后放置閉式引流 消化道吻合或修補術(shù)后 肝、膽道、胰腺、脾手術(shù)后可能發(fā)生出血、膽漏、胰漏者 泌尿手術(shù)后可能發(fā)生出血、尿外滲者 減壓性引流，如膽總管探查后放置型管,外科手術(shù)中的預(yù)防性引流,注意事項 根據(jù)術(shù)中情況、手術(shù)部位和類型 引流物應(yīng)置于引流區(qū)域的最低位或滲出液最多的部位，并正式引流通暢 引流物力求放在距引流區(qū)域最短、最直的通路上，同時避

16、免扭曲 引流物可在切口旁另戳口引出或直接從切口引出,外科手術(shù)中的預(yù)防性引流,注意事項 引流物為異物，在能達到引流目的的前提下，應(yīng)盡量選擇表面光滑、刺激性小的引流物 術(shù)后注意觀察引流液的性質(zhì)及引流量 引流物拔出的時間取決于手術(shù)類型和臨床恢復(fù)情況 特殊引流裝置，如負壓吸引器、胸腔閉式引流系統(tǒng),并發(fā)癥,出血 感染 損傷 慢性竇道形成 引流管滑脫、阻塞和拔管困難,手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備,手術(shù)前準備的基本內(nèi)容 進入手術(shù)室之前：手術(shù)治療方案的確定，病人的生理和心理準備，以及手術(shù)前其它常規(guī)性準備工作 進入手術(shù)室后：手術(shù)人員的準備，病人的準備,手術(shù)前準備的基本要求,內(nèi)容力求完備 步驟力求合理,不同性質(zhì)手術(shù)

17、的術(shù)前準備,急診性手術(shù) 限期性手術(shù) 擇期性手術(shù),進入手術(shù)室前的術(shù)前準備,手術(shù)治療方案的確定 診斷的確定和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 手術(shù)方法的選擇 手術(shù)耐受力的判斷,手術(shù)耐受力的判斷,第一類：耐受力良好，指全身健康情況良好，進行一般性準備后，便可施行任何手術(shù) 第二類：耐受力不良，指病人的全身情況欠佳，需作積極和細致的特殊準備后，才可施行手術(shù)。常見為搬有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病。,病人的心理和生理準備,一般性生理準備 特殊性生理準備 心理準備,一般性生理準備,功能性鍛煉：練習床上大小便，掌握正確咳痰方法，術(shù)前兩周停止吸煙 輸血和補液：糾正貧血及電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 改善心、肺、肝、腎功能 營養(yǎng)

18、的補充 預(yù)防感染和術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防感染,補充營養(yǎng) 及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除 對肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進行必要的治療 對醫(yī)院內(nèi)感染進行有效的監(jiān)測和控制 保護病人免于接觸易感染的病人，避免交叉感染 術(shù)前的任何診斷或治療性操作均應(yīng)嚴格遵循無菌原則,術(shù)前抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù) 腸道手術(shù)的準備 估計手術(shù)時間較長的大型手術(shù) 污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者 術(shù)中放置永久性植入物 重要臟器手術(shù)，一旦感染會引起嚴重后果者 大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導致免疫功能低下的病人等。 應(yīng)用的方法：術(shù)前小時予以足量廣譜抗生素

19、為宜,特殊性生理準備,心臟疾病 高血壓病 呼吸功能障礙 肝臟疾病 腎臟疾病 糖尿病 老年人 嬰幼兒 婦女和妊娠 營養(yǎng)不良,心理準備,醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的思想、生活習慣和相關(guān)的社會狀況，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生 避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對手術(shù)的疑慮和恐懼心理 創(chuàng)造病房內(nèi)良好的氣氛，使病人樂觀向上 重視術(shù)前與病人和家屬談話的質(zhì)量 不輕易變更手術(shù)日 保證病人在術(shù)前有足夠的睡眠和休息,術(shù)前其他常規(guī)性準備工作,術(shù)前小結(jié) 術(shù)前談話和簽字 逐級審批：重大、重危、可能致死或致殘的手術(shù)、新開展的手術(shù)，以及特殊病例的手術(shù) 胃腸道的準備 備血 手術(shù)通知單 藥物敏感試驗 手術(shù)區(qū)皮膚的準備，手術(shù)前夜的

20、準備 麻醉前用藥，送往手術(shù)前的準備,三級檢診制度,疾病的診斷、鑒別診斷和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 治療原則和具體的手術(shù)治療方案 病人對手術(shù)耐受力的判斷和改善，手術(shù)前后可能出現(xiàn)的問題及防治等,術(shù)前討論制度,診斷的確立和手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 術(shù)式選擇和手術(shù)方案的確定 病人對手術(shù)耐受力的判斷和改善 檢查病人術(shù)前準備工作是否完備 術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題的預(yù)測及其防治的方法 麻醉方法的選擇 手術(shù)人的組織安排 特殊器械、藥品等物質(zhì)條件的準備 手術(shù)時間的確定等,進入手術(shù)室后的術(shù)前準備,手術(shù)人員的準備 洗手前的常規(guī)準備 手及手臂皮膚的準備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術(shù)

21、洗手法、急診手術(shù)洗手法 穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣、穿包背式無菌手術(shù)衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套,進入手術(shù)室后的術(shù)前準備,病人的準備 手術(shù)病人的體位 手術(shù)皮膚消毒的方法 手術(shù)皮膚消毒的范圍 手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放,外科打結(jié)法、剪線和拆線,外科打結(jié)法,打結(jié)遞線：手遞線法，器械遞線法 結(jié)扣的分類：單結(jié)(half hitch)，方結(jié)(square knot),三重結(jié)或多重結(jié)(extra half hitch on reef knot)，外科結(jié)(surgeon knot)，假結(jié)(false knot)，滑結(jié)(slip knot),打結(jié)方法,單手打結(jié) 雙手打結(jié)法 持鉗打結(jié)法,打結(jié)注意事項,相

22、鄰兩個結(jié)的方向必須相反 打結(jié)前用鹽水浸濕 打結(jié)時，兩手用力點和結(jié)扎點應(yīng)在一條直線上 深部打結(jié) 結(jié)扎的目的是封閉管腔和導管異常開口,術(shù)中剪線,外科拆線,頭、面、頸部切口：日 下腹、會陰部：日 胸、上腹、背、臀部：日 四肢：日 近關(guān)節(jié)處還可適當放長一些，減張縫合日,手術(shù)基本操作,組織切開,皮膚切口選擇的基本原則 皮膚切開注意事項 皮膚及軟組織切開 管腔切開,組織分離技術(shù),銳性分離(sharp dissection) 鈍性分離(blunt dissection),局部止血法,壓迫止血法 熱鹽水紗布填塞 止血帶止血 結(jié)扎止血法 止血劑局部止血法 電凝止血法,縫合,縫合的基本要領(lǐng),術(shù)者都需要完成（現(xiàn)已有

23、縫針帶線，無需穿線）、持針、出針和打結(jié),常用縫合方法,單純對合縫合 單純間斷縫合 單純連續(xù)縫合 連續(xù)鎖邊縫合 字縫合 皮內(nèi)縫合 減張縫合 貫穿縫合,常用縫合方法,內(nèi)翻縫合 單純間斷全層內(nèi)翻縫合 單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合 連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合 外荷包縫合 半荷包縫合 U字疊瓦褥式縫合,常用縫合方法,外翻縫合 間斷垂直褥式外翻縫合 間斷水平褥式外翻縫合 連續(xù)水平褥式外翻縫合,縫合的注意事項,組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔 根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法 針距邊距應(yīng)均勻一致整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合 縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對象,顯微外科基本操作技術(shù),顯微外科的設(shè)備和器材 顯微