危重病人的風險評估

1、.,1,危重病人的風險評估,2,.,2,1,基 本 概 念,危重病人風險評估,3,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,危重病人護理風險評估和處理,呼吸一科,3,.,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,4,.,什么是護理風險管理？,是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,5,.,風險管理的基本步驟,6,.,預防是解決危機的最好方法,有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂

2、，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道： “森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”,7,.,預防是解決危機的最好方法,野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！?預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預防是解決危機的最好方法?！?8,.,2,3,1,基 本 概 念,Agenda,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,危重病人護理風險評估和處理,9

3、,.,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 病情危重、復雜，變化快 護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位 醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善 服務(wù)態(tài)度與溝通不良 制度不健全或有章不循 醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,10,.,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝,11,.,2,3,1,基 本 概 念,Agenda,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,危重病人護理風險評估和處理,12,.,護理人員的權(quán)利和義務(wù) 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；?/p>

4、者生命，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。,護士條例相關(guān)要求,13,.,護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。,護士條例相關(guān)要求,14,.,第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書： (一)發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的,護士條例相關(guān)要求,15,.,(二)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七

5、條的規(guī)定提出或者報告的 (三)泄露患者隱私的 (四)發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔法律責任,護士條例相關(guān)要求,16,.,護士守則,第一條護士應(yīng)當奉行救死扶傷的人道主義精神，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的專業(yè)職責 第二條護士應(yīng)當對患者一視同仁，尊重患者，維護患者的健康權(quán)益 第三條護士應(yīng)當為患者提供醫(yī)學照顧，協(xié)助完成診療計劃，開展健康指導，提供心理支持,17,.,護士守則,第七條護士應(yīng)當積極參與公共衛(wèi)生和健康促進活動，參與突發(fā)事件時的醫(yī)療救護 第八條護士應(yīng)當加強學習，提高執(zhí)業(yè)能力

6、，適應(yīng)醫(yī)學科學和護理專業(yè)的發(fā)展 第九條護士應(yīng)當積極加入護理專業(yè)團體，參與促進護理專業(yè)發(fā)展的活動 第十條護士應(yīng)當與其他醫(yī)務(wù)工作者建立良好關(guān)系，密切配合、團結(jié)協(xié)作,18,.,護士守則,第四條護士應(yīng)當履行崗位職責，工作嚴謹、慎獨，對個人護理判斷及執(zhí)業(yè)行為負責 第五條護士應(yīng)當關(guān)心愛護患者，保護患者的隱私 第六條護士發(fā)現(xiàn)患者的生命安全受到威脅時，應(yīng)當積極采取保護措施,19,.,危重病人病情觀察不到位,風險評估 不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機,20,.,危重病人病情觀察不到位,原因分析 危重病人病情危重、復雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。 護士責任心欠缺 基礎(chǔ)知識缺乏

7、?？浦R不足 不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良,21,.,危重病人病情觀察不到位,風險處理 嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。 正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關(guān)量表(APACHE,GCS） 密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變 注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）,22,.,護理評估注重內(nèi)容,危重患者的評價 主要癥狀、體征 急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHE） A項：急性生理學評分（APS）（見圖） B項：年齡評分（見表） C項：慢性健康狀況（CPS） GCS評分（見表）,23,.,急性生理參數(shù)評分表,

8、24,.,年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康狀況（cps）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。 器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎 免疫抑制狀態(tài),年 齡 記 分 表,25,.,意識障礙 GCS昏迷分級計分法,14-15分為正常 8-13分為意識障礙 7分為淺昏迷 3分為深昏迷,26,.,APACHE II總分A項B項C項， 其中A項APS（15GCS評分） APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較

9、選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。,27,.,危重病人的?？朴^察要點,關(guān)注以下?？?呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 傷口的觀察 引流管的護理,28,.,危重病人基礎(chǔ)護理不到位,風險評估 病人清潔衛(wèi)生不到位 嚴重時院內(nèi)感染發(fā)生（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等） 院內(nèi)壓瘡發(fā)生 脫管、墜床、摔倒等風險事件 延長了住院日 發(fā)生了意外死亡,29,.,原因分析 護士責任心不強 護士無菌觀念不強 護士人手不足 病人及家屬重視不夠,危重病人基礎(chǔ)護理不到位,30,.,風險處理 嚴格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度 正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。

10、抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間 加強各項病人告知與溝通 按相關(guān)要求配備護士,危重病人基礎(chǔ)護理不到位,31,.,加強感染的控制,危重患者因為病情嚴重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療,容易感染.對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生 作好細菌學的監(jiān)測 ICU的感染控制措施 醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手 采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染 限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度 遇有嚴重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間 需隔離的病人應(yīng)有專人護理，必要時其用物與其他病人要

11、分開,32,.,危重病人搶救措施不及時,風險評估 各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效 搶救治療達不到預期效果或無效 病人因搶救不力死亡,33,.,原因分析 用藥錯誤（時間、劑量錯誤） 急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求 急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。 醫(yī)護人員應(yīng)急處理能力不足 ?？铺幚砹鞒滩缓侠怼⒙氊煵幻鞔_,危重病人搶救措施不及時,34,.,風險處理 建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項搶救流程等。 建立各項搶救流程及工作指引。 護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng) 搶救物品做好“四定”等管理 搶救綠色通道的建立 搶救藥品、設(shè)備

12、設(shè)施的配置能滿足臨床的需求,危重病人搶救措施不及時,35,.,危重病人護理質(zhì)量的比較,36,危重病人常見的護理診斷,37,危重病人常見的護理診斷,38,.,1避免墜床,對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運時應(yīng)有護理人員在場進行指導，加強對護工的安全培訓和管理，在使用平車時使用安全帶，重危病人在轉(zhuǎn)運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物,39,.,2避免誤吸、,窒息病人嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發(fā)生窒息。及早預防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生如無禁忌協(xié)助病人盡早進食。留置胃管病人進食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。,40,.,3避免意外拔管,對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適