CBP臨床應(yīng)用體會(huì)

1、CBP臨床應(yīng)用體會(huì),舟山醫(yī)院ICU 楊海波,1,.,2,血液凈化概念,將患者的血液引出體外并通過(guò)特異性凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，清除體內(nèi)過(guò)多的水份，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代替腎臟部分功能，達(dá)到凈化血液和治療疾病目的 臨床上應(yīng)根據(jù)不同病情和各種凈化技術(shù)的特點(diǎn)選擇適合的方法,2,.,腎臟替代,慢性腎功能衰竭患者因其他疾患需要長(zhǎng)期在ICU治療。 慢性腎功能衰竭患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥需入ICU治療 嚴(yán)重酸堿，電解質(zhì)紊亂 容量過(guò)多 腦血管意外,3,.,病例一,董某，男性，68歲，因“氣促5小時(shí)，意識(shí)喪失2小時(shí)余”于2014-11-09由急診入ICU。入院查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)通氣，血

2、壓145/70mmHg，心率74次/分，體溫36.0,雙下肢明顯水腫。入院診斷：1.急性呼吸衰竭，2.慢性腎功能不全，3.糖尿病腎病。 治療： 11.9-11.13持續(xù)腎臟替代治療。,4,.,病例一,5,.,腎臟替代,急性腎損傷 作為全身臟器功能支持的一部分 根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臟器支持治療，腎臟保護(hù)及防止或減輕腎損傷 遞減治療的手段之一,6,.,病例二,患者樂(lè)某，男，49歲，因“發(fā)熱3天”于2015-1-17入院，第二天入ICU，查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，全身發(fā)紺，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，R:34次/分，SPO2:79%（純氧），P:143次/分，BP:71/31mmHg。 診斷：流行性出血熱 多臟器功

3、能障礙,7,.,病例二,8,.,病例三,患者王某，女性，45歲。因“全身乏力伴咳嗽咳痰1月余，神志不清5天”收住ICU。入院查體：昏迷，氣管插管，R：22次/分，P：80次/分，BP：94/46mmHg，頸靜脈無(wú)怒張。兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率齊，未及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢浮腫，雙側(cè)巴氏征陰性。 診斷：多囊腎，慢性腎功能衰竭，肺部感染。,9,.,10,.,11,.,12,.,膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重細(xì)菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達(dá)40-80%。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，其原因與TNF、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子有關(guān)，它們可影響心肌收縮力，使組織攝

4、氧能力下降，耗氧障礙，促進(jìn)了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質(zhì)被認(rèn)為是治療SIRS的重要方法。,13,.,存在的幾種重要的大分子量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 IL-6 19-28KD IL-8 40KD IL-10 35-40KD TNF-a 三倍體 52.5 KD,14,.,膿毒血癥炎性介質(zhì)的清除,高通量濾器的要求 超濾系數(shù)（Kuf）20ml/(mmHgh) 尿素清除率 100ml/L 2微球蛋白清除率 2.0ml/min,15,.,我們使用的濾器,16,.,病例四,患者，女，45歲，因“咳嗽咳痰半月，發(fā)熱2天”于2015-4-15入臨城血液內(nèi)科。第二天轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。查體：神志模糊，面罩

5、吸氧下SPO280%，呼吸：26次/分，體溫：38.8，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音，心率：162次/分，血壓：85/60mmHg，心律不齊，可及早搏，舌右側(cè)見(jiàn)潰瘍，全身見(jiàn)紅色小丘疹，高出皮膚。 白細(xì)胞0.5109/L，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng),17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,持續(xù)高乳酸血癥原因？ 液體復(fù)蘇不充分 乳酸代謝障礙 抗感染效果差 炎癥反應(yīng)持續(xù)存在 血漿置換是否有用,22,.,23,.,24,PE在重癥中治療MODS,崔氏報(bào)道，治療14例（平均受累器官5.5）嚴(yán)重 多臟衰，治愈率64。認(rèn)為PE對(duì)MODS 治療有前景,24,.,25,I類適應(yīng)證：抗GBM腎病

6、、TTP/HUS、冷球蛋白血癥、Guillain-Barr syndrome、重癥肌無(wú)力危象、多發(fā)性皮肌炎、狼瘡腦病，多發(fā)性神經(jīng)病變、巨球蛋白血癥 II類適應(yīng)證：家族性高膽固醇血癥、高黏度綜合征、MM并ARF、APGN（型）、SLE、腎移植后急性排斥反應(yīng)、新生兒溶血性疾病、急慢性肝衰竭 服用致死量的藥物或毒物：脂溶性、蛋白結(jié)合率高、經(jīng)過(guò)常規(guī)搶救無(wú)效、生命體征嚴(yán)重障礙 III類適應(yīng)證：類風(fēng)關(guān)、甲亢危象（Graves?。?、多發(fā)性硬化等,PE在急癥中應(yīng)用,25,.,病例五,患者陳某，男，44歲，因“乏力1周，皮膚、眼白發(fā)黃3天”于2014-12-17收住感染科.入院診斷：原發(fā)性肝癌；肝硬化，肝功能失

7、代償期；腹腔積液；膽汁淤積性肝炎；高鉀血癥；肝腎綜合征；肝性腦病。,26,.,病例五,1.9行血液灌流+血漿置換：,27,.,28,血液灌流原理（hemoperfusion HP）,是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附的方式清除體內(nèi)某些外源性或內(nèi)源性毒物及代謝產(chǎn)物等，并將凈化后的血液回輸體內(nèi)的一種治療方法 主要用于血液透析不能清除的脂溶性藥物超量和毒物中毒 最常用的吸附材料是活性炭和樹脂,28,.,29,適應(yīng)證 1.急性毒物和藥物中毒 脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高毒物：生物堿、毒蕈、魚膽、河豚、DDV、安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、毛地黃、茶堿等以及內(nèi)源性毒素（肌酐、P

8、TH、膽紅質(zhì)、氨、內(nèi)毒素） 2.肝性腦病 吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇，調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例,據(jù)報(bào)道急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治療者存活率10-15%,HP在急癥中應(yīng)用,29,.,30,HP在急癥中應(yīng)用,3. 尿毒癥 協(xié)助清除某些中分子物質(zhì)（與透析器連接） 4. 感染性疾病 流行性出血熱 調(diào)節(jié)免疫功能，吸附CIC，改善機(jī)體代謝過(guò)程 5. MODS 以吸附形式清除循環(huán)免疫復(fù)合物 6. 其他疾病 SLE 、高脂血癥、支氣管哮喘、銀屑病、精神分裂癥、 甲亢危象、鋁中毒、腫瘤化療后減少

9、化療藥物對(duì)組織的 損害（病例報(bào)告）,30,.,病例六,患者許某，男性，46歲，因“接觸苯胺后致紫紺5小時(shí)”于2014-6-2入院。入院查體：神志清，紫紺明顯，面罩吸氧下氧飽和度82%，呼吸19次/分，血壓130/84mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率104次/分。 入院診斷：急性苯胺中毒。,31,.,診治過(guò)程：急診予以美藍(lán)140mg、100mg二次靜推，入院后給予氣管插管，呼吸機(jī)支持通氣，美藍(lán)100mg再分次靜推二次，患者持續(xù)低血氧飽和度（80%左右），間接膽紅素升高，尿少，血液灌流一天二次，持續(xù)血液濾過(guò)。治療7天后脫機(jī)拔除氣管插管。 血液凈化發(fā)揮清除代謝產(chǎn)物、腎臟支持作用,32,.,毒蕈（肝損害、胃腸炎型） 百草枯 服用劑量 鎮(zhèn)靜藥物 有機(jī)磷 HP只能清除毒物，不能直接消除毒物導(dǎo)致的病理生理的變化,33,.,影響毒物血液凈化清除的因素,毒素清除,分布容積 ( Vd）,蛋白結(jié)合率,清除率,半衰期 ( T l2 ),34,.,病例七,患者夏某，男性，42歲，電焊工。因“腹痛6小時(shí)伴惡心”于2014-9-11收入定海院區(qū)外科。 CT：胰頭部增大腫脹伴周圍明顯滲出性改變，考慮胰頭炎可能，血淀粉酶：8522U/L。轉(zhuǎn)入ICU查體：淺昏迷，體溫36.9，心率137次/分，血壓130/91mmHg，面罩吸氧下氧飽和度92%，深大呼吸，呼吸