第五講 精神分裂癥.ppt

1、精神分裂癥，1。概念與發(fā)展。流行病學(xué)3。病因4。臨床特征和分類。診斷和鑒別診斷。病程和預(yù)后。治療和預(yù)防。概念和發(fā)展。(1)歷史演變：1 .自19世紀(jì)以來，歐洲精神病學(xué)家已有零散的報(bào)告；2.1896年，德國的?？死着辶质状螌⑦@些零散的報(bào)告歸類為同一種疾病的不同類型，并將其命名為早發(fā)性癡呆；3.1911年，瑞士的埃布勒勒認(rèn)為這種疾病的核心是人格分裂，并提出了“精神分裂癥”一詞，因此精神分裂癥取代了早發(fā)性癡呆。(2)概念本病是一組病因不明的精神疾病，常發(fā)生于青壯年，發(fā)病緩慢，思維、情緒和行為障礙多，精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常，意識是清晰的，智力是好的。有些患者在病程中可能有認(rèn)知障礙，自然病程延長，表現(xiàn)為反

2、復(fù)加重或惡化。然而，一些患者可以保持治愈或基本治愈。2.流行病學(xué)1。流行率：指某一時(shí)間點(diǎn)的當(dāng)前流行率。6.55 2 .發(fā)病率：年新發(fā)病例率為0.1-0.2 3。發(fā)病年齡為16-35歲，占80%。4.性別：女性明顯高于男性。3.病因討論。(1)遺傳因素：目前公認(rèn)的結(jié)論僅限于臨床遺傳學(xué)層面，而細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)仍處于討論和理論層面。1.家庭研究：精神分裂癥患者家庭成員的預(yù)期終生患病率明顯高于一般人群，血緣關(guān)系越近，患病率越高，一年級為16%，兄弟姐妹為10%，三代為3%。2.雙胞胎研究：同病異卵雙胞胎的比例為5-12%。50%的單卵雙胞胎。3.寄養(yǎng)兒童研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非

3、患者后代。1.多巴胺假說：20世紀(jì)60年代，人們提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即精神分裂癥患者的中樞多巴胺功能亢進(jìn)。長期使用可卡因或安非他明會導(dǎo)致沒有任何精神遺傳背景的人產(chǎn)生幻覺和妄想。這兩種藥物的主要神經(jīng)藥理作用是增加大腦突觸之間的多巴胺水平。阻斷多巴胺2(D2)受體的藥物可用于治療精神分裂癥的陽性癥狀。據(jù)報(bào)道，在死亡后從未使用抗精神病藥物的精神分裂癥患者中，基底神經(jīng)節(jié)和伏隔核中的D2受體增加。正電子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，沒有抗精神病藥物治療的患者的紋狀體。受體數(shù)量增加。經(jīng)典抗精神病藥物通過阻斷多巴胺受體發(fā)揮治療作用。研究進(jìn)一步證實(shí)，這些藥物的效力與D2受體親和力有關(guān)。提示精神分裂癥患者的中

4、樞多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)可能異常。甲基轉(zhuǎn)移假說：基礎(chǔ)：1 .南美仙人掌的生物堿實(shí)際上是多巴胺的甲基化合物。南美仙人掌中的擬精神藥物生物堿是兒茶酚胺的3-甲基化產(chǎn)物，二甲基色胺是色胺的氮甲基衍生物，可導(dǎo)致健康受試者出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀。推測精神分裂癥的發(fā)生可能與多巴胺或血清素等神經(jīng)遞質(zhì)的高甲基化有關(guān)，導(dǎo)致體內(nèi)甲基化毒性產(chǎn)物的積累。2.向慢性精神分裂癥患者提供甲硫氨酸(甲基供體)會加重精神癥狀。2，5HT假說：早在1954年，Wolloy等人就提出了精神分裂癥可能與5HT代謝紊亂有關(guān)的假說。近10年來，非典型抗精神病藥物在臨床上得到廣泛應(yīng)用，5HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中的作用再次受到關(guān)注。發(fā)現(xiàn)經(jīng)典抗

5、精神病藥物的抗精神病效力和引起錐體外系副作用的效力與阻斷D2受體的強(qiáng)度正相關(guān)。然而，非典型抗精神病藥氯氮平和利培酮與精神分裂癥的多巴胺假說不一致。這兩種藥物對D2受體的阻斷作用只有氯丙嗪的一半，但對5HT2受體的阻斷作用很強(qiáng)。因此，推測氯氮平和利培酮的抗精神病作用與阻斷5HT2受體有關(guān)。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞g(shù)l缺乏采用放射性配體結(jié)合法和核磁共振波譜法，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力與正常人相比發(fā)生了顯著變化。谷氨酸受體拮抗劑，如苯基哌啶，可導(dǎo)致受試者出現(xiàn)幻覺和妄想，但同時(shí)，它們可導(dǎo)致消極癥狀，如冷漠和退縮。抗精神病藥物的機(jī)制之一是增加中樞谷氨酸功能。(3)心理社會因

6、素：人們普遍認(rèn)為，這只是發(fā)病的誘因，而不是真正的原因。影響疾病的恢復(fù)和病程。(4)病前人格應(yīng)是發(fā)病的基本條件，但至少50%的患者沒有精神分裂癥人格。(5)神經(jīng)病理學(xué)研究：有進(jìn)展但無結(jié)論。病理解剖顯示，慢性病例大腦皮質(zhì)輕度萎縮，腦室擴(kuò)大，尤其是額葉、頂葉和顳葉。近30年來，新技術(shù)如計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描的廣泛應(yīng)用，以及從組織病理學(xué)研究中獲得的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步證實(shí)了精神分裂癥患者大腦結(jié)構(gòu)異常并不少見。臨床特征及分類(1)臨床特征早期癥狀人格改變：神經(jīng)官能癥樣表現(xiàn)：典型的精神病性癥狀出現(xiàn)在發(fā)育的全過程中，癥狀學(xué)所描述的癥狀除了明顯的意識和智力障礙外，大部分都能出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為思

7、維、情緒和行為的不協(xié)調(diào)?；糜X和知覺的綜合障礙。思維關(guān)聯(lián)障礙：松散關(guān)聯(lián)、貧困和中斷。邏輯障礙：邏輯倒錯(cuò)思維。內(nèi)容障礙：妄想。情感：不可理解、不可預(yù)測、反常和冷漠。行為：怪異、混亂、興奮、克制(緊張癥)、錯(cuò)誤。后期思維貧乏，情感淡漠，意志行為缺失，(2)臨床分類經(jīng)典分類1。簡單類型)2。青少年3型。緊張型)4。霹靂型)5。未分化型精神分裂癥，1980年，英國學(xué)者T克勞根據(jù)一組表現(xiàn)為心室增大的精神分裂癥患者的CT表現(xiàn)提出了這一概念。精神分裂癥的五種證候、診斷和鑒別診斷，(1)影響觀點(diǎn)和系統(tǒng)1。布魯里氏4A癥狀及其特征性癥狀和伴隨癥狀(主要和輔助)4a癥狀：聯(lián)想障礙、情感遲鈍(分離)、情感遲鈍、矛盾心

8、理、矛盾概念、自閉癥內(nèi)向、2。施耐德的第一級癥狀，思維清晰；有爭議的幻聽；臨界幻聽；身體影響錯(cuò)覺或身體被動(dòng)體驗(yàn)；思維被帶走了；思維被插入；思想被傳播或傳播；被“強(qiáng)加”的感覺；被“強(qiáng)加”的沖動(dòng)；被“強(qiáng)加”的意志；錯(cuò)覺。(2)現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD10 DSM CCMD3癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有以下兩項(xiàng)，不次于意識障礙、智力障礙、情緒高低。單純性精神分裂癥還規(guī)定：反復(fù)出現(xiàn)口頭幻聽；思維明顯放松，思維中斷，言語不連貫，或思維不佳或思維內(nèi)容不佳；思想被插入、撤回、傳播、打斷或被迫思考；被動(dòng)的、可控的或有洞察力的經(jīng)歷；原發(fā)性妄想(包括妄想知覺、妄想情緒)或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒置、病態(tài)符號思維或新詞；情緒反常，或

9、明顯的冷漠；壓力綜合癥、怪異行為或愚蠢行為；意志的明顯衰退或缺乏。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)自知力受損、社會功能嚴(yán)重受損或無法有效交談。【病程標(biāo)準(zhǔn)】除簡單類型外，與癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)一致至少一個(gè)月。如果同時(shí)滿足精神分裂癥和情感障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減少到不滿足情感障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神分裂癥癥狀必須在被診斷為精神分裂癥之前至少2周繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙和由精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)引起的精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者如果患有上述兩種疾病，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行診斷。初始癥狀鑒別診斷的臨床優(yōu)勢：數(shù)量、時(shí)間；原發(fā)性和繼發(fā)性綜合征、簡單病例、情緒是否活躍、是否有感染、是否與情緒相

10、協(xié)調(diào)。兩種癥狀并存，具體方法并存，誰符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；共存，對老年人持續(xù)，前后兩周；1，分裂情緒的兩種癥狀同時(shí)存在，時(shí)間不少于兩周，而且它們都符合各自的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔少于兩周；2、偏執(zhí)型精神障礙：妄想注視系統(tǒng)，相對逼真；如果受害者嫉妒，他很少產(chǎn)生幻覺或不突出；妄想癥突發(fā)問題；3.應(yīng)激精神障礙：心理原因和誘因；發(fā)生時(shí)間；癥狀內(nèi)容；病程4年。腦器質(zhì)性精神障礙：臨床圖像：急性和慢性腦器質(zhì)性綜合征：緊迫性：意識、智力、記憶、慢記憶、個(gè)性和智力；神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖，計(jì)算機(jī)斷層掃描，腦脊液5。癥狀：概念，同器質(zhì)性，同癥狀，原發(fā)病診斷；增長和衰退。神經(jīng)癥：與自知之明的早期表現(xiàn)、性格

11、的變化、社會隔閡、沉悶的情緒、不整潔、怪異的觀察和孤獨(dú)有關(guān)。6.病程和預(yù)后、慢性病程、預(yù)后不良和下降趨勢。這種衰退的特征不是所獲得的知識和經(jīng)驗(yàn)的喪失，而是主要由冷漠和意志活動(dòng)減少所造成的社會能力和創(chuàng)造性勞動(dòng)能力的喪失。并非所有的精神分裂癥患者最終都會衰退，但可以分為四類：臨床恢復(fù)、輕度缺陷、明顯缺陷、精神衰退以及預(yù)測精神分裂癥后果的相關(guān)因素。從小劑量開始，慢慢添加，并嘗試選擇耐受性良好的藥物。電休克療法。心理治療。預(yù)防和治療：維持性停藥復(fù)發(fā)率70%，反復(fù)發(fā)作后預(yù)后不良。1.類型2。劑量3。早期控制苯二氮卓類藥物的使用問題。棘手的問題。案例討論，李*，女，23歲，酒店員工。三年前，當(dāng)我還是一名大

12、學(xué)二年級學(xué)生的時(shí)候，我午飯后腹痛，趴在桌子上哭。我的同學(xué)沒有回答問題，被送回家了?；丶液螅嬖V父母她活不下去了。另一個(gè)同學(xué)在她的飯里下毒，因?yàn)樗刀仕?，想取代她?dāng)班長。第二天，我跑到班主任那里，要求辭去班長一職。我害怕再次去練習(xí)。我一月份去了醫(yī)院，但是我去醫(yī)院的時(shí)候不敢和醫(yī)生說話，因?yàn)槲液ε箩t(yī)生和她的同學(xué)一起工作。詢問病史并沒有導(dǎo)致中毒前可疑學(xué)生的情緒變化。最近幾天失眠。偉世通每天2毫克，兩周內(nèi)增加到4毫克，六周后緩解。江* *，女，36歲，醫(yī)生，未婚。在家請一周病假(心肌炎)，之后，我得知我已經(jīng)向朋友請假了。當(dāng)我的同事去她家時(shí)，她發(fā)現(xiàn)自己既興奮又困惑，手里拿著一塊蛋糕，說：“來，來?！蓖?/p>

13、們問接下來會發(fā)生什么。她說了很多，但沒人明白。她很不穩(wěn)定，被送到了診所。檢查接觸不良，面部和腿部有藍(lán)色。當(dāng)被問及她是如何得到它時(shí)，她回答說：“我昨天剪了指甲?！蹦憧次业氖植灰粯?。男人和女人是不同的。這是什么？他罵我是妓女?！彼呎f邊笑，然后哭了。當(dāng)她在同一天進(jìn)入病房時(shí)，她感到困惑，這導(dǎo)致了可疑的身體影響妄想、謀殺妄想等。并聽到別人說她是個(gè)妓女。每天服用3毫克氟哌啶醇后，1月份癥狀消失，記憶力不好，所以記不起來了。蔡* *，女，26歲，翻譯家。1998年2月，我和男朋友吵了一架，失眠，少說話，哭了，說生活無聊，前途渺茫，責(zé)怪自己，說我不是個(gè)好孩子，做了很多錯(cuò)事，對不起父母，沒有得到治療，4月和自

14、己說話，說臟話，“玩死了”和“吃死了”，懷疑別人在談?wù)撍詾閯e人知道自己在想什么，還說家里有一只蟲子，5月病情加重。葉*，男，22歲，漢族，未婚，無業(yè)。主訴：我從小就喜歡撒謊，違反了規(guī)章制度。在過去的四年里，我的行為很奇怪。在過去的一年里，我聽到了無中生有的聲音，這加劇了原地進(jìn)入小學(xué)后，我經(jīng)常在課堂上惡作劇，放學(xué)后我沒有認(rèn)真完成作業(yè)。我喜歡撒謊和打架，而且我的成績一般。從小學(xué)五年級開始，我就學(xué)會了抽煙和上網(wǎng)。放學(xué)后，我經(jīng)常不得不在家里找到它，因?yàn)槲也簧暇W(wǎng)回家。十二歲讀完初中后，我在社會上遇到了一群年輕人，經(jīng)常和他們一起逃學(xué)、上網(wǎng)和賭博。當(dāng)我丟了錢，我問我的家人各種各樣的原因，后來問小學(xué)生。我

15、經(jīng)常擾亂課堂秩序，在三年級的時(shí)候因?yàn)椴环墓芾?，毆打老師而被學(xué)校開除。2000年5月(17歲)，他因欺騙家人的手機(jī)而被拘留。自2000年8月以來，他一直被轉(zhuǎn)移到少年拘留中心。在拘留期間，他逐漸表現(xiàn)出自言自語和尿床的樣子。每次他的家人來訪，他們只是哭著回答一些小問題。在2001年元旦的家訪中，發(fā)現(xiàn)病人的眼睛是直的，他沒有認(rèn)出任何人。據(jù)工作人員說，病人經(jīng)常自言自語，跪在地上磕頭。2001年4月底，由于病人持續(xù)發(fā)熱(高達(dá)40(2)，他被家人帶出少年拘留中心，并被送往朝陽醫(yī)院治療。三天后，由于與病人打架，病人在向別人扔水壺后被迫離開醫(yī)院。之后，他被轉(zhuǎn)移到積水潭醫(yī)院接受治療。他被診斷為腰椎膿腫，接受了切

16、開排膿治療。住院后，高燒持續(xù)了2個(gè)多月(約40)。住院期間，我掉進(jìn)了便盆里，罵了醫(yī)生，不上廁所就排便，不穿褲子在病房里走來走去。8月，他出院，沒有康復(fù)。我在家學(xué)習(xí)了一個(gè)月，在此期間沒有異常表現(xiàn)。之后，我找到了一份工作，幫助別人賣光盤，每天準(zhǔn)時(shí)上班。工作了兩個(gè)多月之后，他的父親從他的激光唱機(jī)上摔了下來，他的精神變得異常，表現(xiàn)出哭泣，不和家人說話，更喜歡一個(gè)人呆在家里，說他頭暈、累、頭發(fā)緊，經(jīng)常發(fā)脾氣。自2002年1月以來，他的家人帶他去了回龍觀醫(yī)院和北京醫(yī)科大學(xué)第六醫(yī)院。具體診斷不明。他用氟西汀、阿米替林和安乃近治療了4個(gè)月，上述癥狀逐漸消失。在此期間，病人拿到了駕照，學(xué)習(xí)了大約2個(gè)月的電腦維護(hù)

17、。從2002年6月到2003年5月，病人有了一個(gè)女朋友并和她住在一起。五月，女朋友不辭而別。當(dāng)病人意識到這一點(diǎn)時(shí)，他哭了，扔?xùn)|西，用刀砍了冰箱。從2003年7月到11月，他經(jīng)常出去找一群人玩。每次回家，他都說被別人打了，頭疼，但他還是出去找他們了。從11月12日起，我回家了，不再出去了。我經(jīng)常一個(gè)人呆在家里，開車送我的家人出去，說我想安靜。整天躺在床上，抱怨頭痛、頭暈、神志不清、胸悶和個(gè)人衛(wèi)生。2004年初，人們憑空聽到聲音，晚上睡不好，說他們的鄰居和他吵架，踢別人的門。2004年1月13日早上，起床后，她的眼睛是直的，她的母親受傷了。她于2004年1月14日被送往精神病院，因?yàn)樗募胰藷o法照顧她。住院72天后，她被診斷為“精神分裂癥”。她接受了偉世通長達(dá)3毫克的治療，并在沒有明顯療效的情況下出院。出院后，我繼續(xù)服藥1個(gè)月，我睡得更好了，我的聲音仍然憑空存在，然后我停止服藥。停藥后，病人病情嚴(yán)重，開始往家里扔?xùn)|西。他賣掉了家里所有的桌子、床和四五雙新鞋，還買了兩盞舞廳常用的燈。后來，因?yàn)樗赣H生氣了，他為他打碎了燈，離家出走了。當(dāng)他在一月份被發(fā)現(xiàn)時(shí)，他出院后隨身攜帶了五種藥物。他在一月份停止吸毒。有時(shí)他說他想出去唱卡拉0K。他