醫(yī)保智能審核系統(tǒng)方案

1、一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)1、系統(tǒng)功能模塊序號(hào)項(xiàng)目及技術(shù)要求1.醫(yī)保智能審核1.1醫(yī)保規(guī)則（系統(tǒng)內(nèi)部分規(guī)則）1.1.1自入院開(kāi)始只有檢查無(wú)治療連續(xù)天數(shù)1.1.2在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊1.1.3限兒童使用藥品1.1.4限性別使用藥品1.1.5藥品限制特性項(xiàng)目1.1.6藥品限病種使用1.1.7項(xiàng)目加收1.1.8診療時(shí)間不合理1.1.9臨床聯(lián)合用藥禁忌1.1.10藥品使用種類(lèi)過(guò)多1.1.11診療使用超出病種范圍1.1.12統(tǒng)籌支持比例過(guò)高1.1.13病種限藥品使用(范圍指定)1.1.14藥品限新生兒支付管理1.1.15藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理1.1.16藥品限醫(yī)院級(jí)別支付管理1.1.17住院

2、物理治療項(xiàng)目療程限制1.1.18限兒童使用項(xiàng)目1.1.19限性別使用項(xiàng)目1.1.20臨床用藥兒童禁忌1.1.21同一人月結(jié)算次數(shù)1.1.22醫(yī)囑和費(fèi)用明細(xì)數(shù)量不對(duì)照1.1.23限工傷1.1.24限生育1.1.25限急救藥品1.1.26限項(xiàng)目合理時(shí)間范圍1.1.27單病種費(fèi)用超標(biāo)1.1.28大額單病種費(fèi)用超標(biāo)1.1.29限離休1.1.30限住院1.1.31限制出院帶藥1.1.32審核庫(kù)規(guī)則大于等于120條以上，系統(tǒng)可以根據(jù)院方需求自定義添加，定制，匹配日照現(xiàn)有兩套運(yùn)行系統(tǒng)并現(xiàn)場(chǎng)演示規(guī)則庫(kù)。1.2事前審核1.2.1事前審核監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過(guò)HIS系統(tǒng)為患者開(kāi)具處方或開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，對(duì)處方（

3、醫(yī)囑）中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并給予警示，一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項(xiàng)目異常，系統(tǒng)將實(shí)時(shí)發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為、處方中的違規(guī)診療行為，這種通過(guò)實(shí)時(shí)提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提高了醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保處方的審核工作效率。1.3事中審核1.3.1醫(yī)院醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時(shí)間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過(guò)分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方分析報(bào)告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對(duì)醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開(kāi)具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對(duì)合理診療

4、的監(jiān)管要求。1.4事后追溯統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)1.4.1根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、查詢(xún)。全息多維度查詢(xún)信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門(mén)決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細(xì)信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，與醫(yī)?？平涣鬟^(guò)程及處理結(jié)果等信息。1.5審核規(guī)則維護(hù)1.5.1用戶可對(duì)監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控規(guī)則集（封裝相同監(jiān)控目的若干同類(lèi)規(guī)則）進(jìn)行增加、修改、刪除，可以定義或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的規(guī)則類(lèi)型、數(shù)據(jù)映射、算法、參數(shù)、啟動(dòng)條件（執(zhí)行時(shí)間）、重要程度、優(yōu)先級(jí)、閾值等。1.5.2監(jiān)控分析指標(biāo)是指由用戶定義的，可輔助用戶進(jìn)行醫(yī)療服

5、務(wù)監(jiān)控的一系列統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，一般情況下無(wú)法直接設(shè)定閾值進(jìn)行違規(guī)判斷。例如：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)次均普通門(mén)診費(fèi)用、同比或環(huán)比增長(zhǎng)率、同等級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的排名等，系統(tǒng)無(wú)法依據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)判定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否存在疑點(diǎn)，但是用戶有可能通過(guò)指標(biāo)的異常變化分析出可能存在疑點(diǎn)的對(duì)象，因此系統(tǒng)提供監(jiān)控分析指標(biāo)作為監(jiān)控規(guī)則的補(bǔ)充。1.5.3實(shí)現(xiàn)門(mén)診特病方案維護(hù)，對(duì)醫(yī)院日照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中的所有特病適用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù)，在HIS中進(jìn)行特病報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)，提示醫(yī)生違規(guī)處方并現(xiàn)場(chǎng)演示。1.6規(guī)則引擎管理1.6.1醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)由具有規(guī)則引擎能力的執(zhí)行環(huán)境負(fù)責(zé)執(zhí)行已定制的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，規(guī)則引擎由系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)運(yùn)行，基本不存在前臺(tái)

6、頁(yè)面。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則后，對(duì)所有違反監(jiān)控規(guī)則（超過(guò)規(guī)則閾值）的對(duì)象及其醫(yī)療服務(wù)記錄生成監(jiān)控疑點(diǎn)記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控分析規(guī)則時(shí)，只產(chǎn)生相應(yīng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)不進(jìn)行閾值判斷，也不生成疑點(diǎn)記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行規(guī)則時(shí)，還會(huì)跟蹤執(zhí)行過(guò)程，記錄執(zhí)行順序、執(zhí)行步驟、執(zhí)行過(guò)程以及錯(cuò)誤記錄等日志信息。規(guī)則跟蹤是規(guī)則引擎運(yùn)行管理中唯一前臺(tái)可見(jiàn)的業(yè)務(wù)模塊，用于查看日志信息，可以發(fā)現(xiàn)規(guī)則執(zhí)行中的錯(cuò)誤并繼續(xù)執(zhí)行該規(guī)則。2.智能控費(fèi)2.1五部委頒布控費(fèi)意見(jiàn)21條量化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2.1.1根據(jù)費(fèi)用控制目標(biāo)閾值統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)同比環(huán)比指標(biāo),2.1.2門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測(cè)比較2.1.3住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，監(jiān)測(cè)比較2.

7、1.4門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低2.1.5住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅，分析是否逐步降低2.1.6參?；颊邆€(gè)人支出比例,分析是否逐步降低2.1.7醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例，監(jiān)測(cè)比較2.1.8城市三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次占比2.1.9住院的人次人頭比2.1.10手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成比2.1.11門(mén)診收入占醫(yī)療收入的比重2.1.12住院收入占醫(yī)療收入的比重2.1.1310種典型單病種例均費(fèi)用2.1.14藥占比（不含中藥飲片）2.1.15檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重2.1.16衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重2.1.17掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重2.1.18百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)

8、生材料費(fèi)用2.1.19平均住院日2.1.20管理費(fèi)用率2.1.21資產(chǎn)負(fù)債率2.2醫(yī)保定額統(tǒng)計(jì)分析 2.2.1主要對(duì)已出院醫(yī)保病人從基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息及醫(yī)保管理信息三大方面統(tǒng)計(jì)分析，分析出醫(yī)保病人月度、季度、半年、年度費(fèi)用情況，采用分科管理方法，分析醫(yī)保定額、制定科室定額，讓醫(yī)院管理人員及時(shí)掌握醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病人的費(fèi)用情況及醫(yī)保金額超標(biāo)情況，為醫(yī)院管理者提供一個(gè)良好的分析平臺(tái)。2.2.2門(mén)診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保人員類(lèi)別及待遇類(lèi)型進(jìn)行分析，監(jiān)控到科室、醫(yī)生及病人的醫(yī)生的醫(yī)保人數(shù)、醫(yī)保人次、參保人發(fā)生的總費(fèi)用、參保人自費(fèi)費(fèi)用、乙類(lèi)個(gè)人先自付費(fèi)用、參保人起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個(gè)人支付+統(tǒng)籌記賬

9、金額）費(fèi)用，人均定額費(fèi)用及醫(yī)保超定額比例等。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。1) 普通門(mén)診病人分析2) 門(mén)診慢性病分析3)門(mén)診特定項(xiàng)目分析 2.2.3醫(yī)院根據(jù)每個(gè)科室歷年來(lái)發(fā)生的費(fèi)用制定每個(gè)科室的定額，根據(jù)科室、醫(yī)生來(lái)分析出每個(gè)月、季度、年的醫(yī)保費(fèi)用、平均定額數(shù)、超定額比例、住院天數(shù)等。對(duì)超定額科室、醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，詳細(xì)分析超標(biāo)人均費(fèi)用占比大的費(fèi)別情況。協(xié)助醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)保政策。1)普通住院醫(yī)保分析2)單病種醫(yī)保分析2.2.4根據(jù)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)醫(yī)院生育保險(xiǎn)人員進(jìn)行分析。1) 門(mén)診生育保險(xiǎn)分析2)住院生育保險(xiǎn)分析2.2.5公費(fèi)醫(yī)療改革實(shí)施后，相關(guān)人員也將納入到社?？òl(fā)放

10、范疇，和基本醫(yī)保參保人員一樣持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。對(duì)公費(fèi)醫(yī)療病人從病人類(lèi)型、科室、年齡、時(shí)間、費(fèi)別等不同的角度進(jìn)行多維分析。1) 門(mén)診公費(fèi)醫(yī)療分析2) 住院公費(fèi)醫(yī)療分析3)公費(fèi)醫(yī)療材料占比分析4)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)別分析3.系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)3.1數(shù)據(jù)技術(shù)要求3.1.1數(shù)據(jù)升級(jí)：供應(yīng)商應(yīng)提供定期的規(guī)則庫(kù)升級(jí)，系統(tǒng)更新服務(wù)。3.2軟件技術(shù)的要求3.2.1系統(tǒng)模塊化設(shè)計(jì)，客戶可以根據(jù)自身需求自定義功能模塊，采用B/S系統(tǒng)架構(gòu)并現(xiàn)場(chǎng)演示。3.2.2統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表需采用ECharts等Web前端流行圖表展示技術(shù)進(jìn)行展示并現(xiàn)場(chǎng)演示。3.2.1界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單直觀，可使醫(yī)院關(guān)于醫(yī)保的管理，決策數(shù)據(jù)來(lái)源一目了然。數(shù)據(jù)模塊根據(jù)醫(yī)院

11、實(shí)際情況個(gè)性化定制。讓真?zhèn)€人機(jī)交互界面主次分明。系統(tǒng)針對(duì)醫(yī)院大數(shù)據(jù)分類(lèi)分批進(jìn)行違規(guī)審核，緊貼最新醫(yī)保審查規(guī)則，立足細(xì)節(jié)讓違規(guī)現(xiàn)象無(wú)處遁形。3.2.2與醫(yī)院其它系統(tǒng)的集成：“系統(tǒng)”應(yīng)提供可集成到醫(yī)院其它系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)接口，能在Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8中文操作系統(tǒng)平臺(tái)上運(yùn)行。接口應(yīng)成熟、穩(wěn)定，集成方便。3.2.3系統(tǒng)可以配置相關(guān)的參數(shù)，達(dá)到可以針對(duì)某一類(lèi)問(wèn)題或某一個(gè)問(wèn)題在不同科室、不同級(jí)別、甚至個(gè)別醫(yī)生給予警示。3.2.4醫(yī)保智能審核控費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)滿足與醫(yī)院HIS系統(tǒng)用藥相關(guān)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)對(duì)接，接口應(yīng)滿足對(duì)事前干預(yù)數(shù)據(jù)、事后分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的獲取，實(shí)現(xiàn)事前事中和事后的全

12、過(guò)程管理。注：1、以上技術(shù)參數(shù)要求中帶“”的技術(shù)參數(shù)為關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，各投標(biāo)人在不得出現(xiàn)技術(shù)參數(shù)負(fù)偏離，對(duì)這些關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)的任何負(fù)偏離將導(dǎo)致廢標(biāo)。2、HIS接口套件（1）事前實(shí)時(shí)審查的HIS嵌入接口系統(tǒng)要通過(guò)DLL形式嵌入到門(mén)診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，以做到超醫(yī)保規(guī)則處方的實(shí)時(shí)調(diào)用、分析和審查。（2）事中和事后的醫(yī)保費(fèi)用審核采用和HIS及電子病歷以Web service接口和視圖接口實(shí)現(xiàn)。為保證所采購(gòu)的系統(tǒng)不對(duì)醫(yī)院原有的HIS和電子病歷產(chǎn)生影響，特要求以web service和視圖形式的接口來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集、交互、數(shù)據(jù)挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本項(xiàng)目中涉及與醫(yī)院信息系統(tǒng)及東軟醫(yī)保系統(tǒng)等

13、對(duì)接的第三方接口所產(chǎn)生的一切費(fèi)用包含在本項(xiàng)目中，不再額外產(chǎn)生其他費(fèi)用，甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用。2、要求和日照市醫(yī)保處審核規(guī)則同步按照規(guī)劃，本項(xiàng)目系統(tǒng)軟件的規(guī)則必須和日照市醫(yī)保處的醫(yī)療費(fèi)用審核同步，三年內(nèi)如日照市醫(yī)保更換軟件，必須與日照市醫(yī)保處醫(yī)療費(fèi)用審核無(wú)縫鏈接，涉及程序及接口更改甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用，并對(duì)以后的審核模式和管理思路提出合理的解決方案及建議。二、配套設(shè)備運(yùn)行服務(wù)器一臺(tái)參數(shù)如下貨物名稱(chēng)主要參數(shù)服務(wù)器配置1個(gè)英特爾至強(qiáng)處理器 E5-2609v4 (8核 1.7GHz,20MB共享三級(jí)緩存) 可支持最大2個(gè)處理器; 標(biāo)配兩個(gè)Smart Socket 智能CPU托架; 配置2*16GB DDR

14、4-2400 智能內(nèi)存, 最大支持24個(gè)DDR4內(nèi)存插槽; 標(biāo)配1個(gè)智能SAS陣列控制器, 2G FBWC緩存, 支持RAID 0/1/5/6; 主板集成遠(yuǎn)程管理芯片(標(biāo)配含獨(dú)立管理端口); 3個(gè) PCIe 插槽; 標(biāo)配8 個(gè)SAS 2.5英寸小尺寸(Smart Drive)硬盤(pán)槽位(標(biāo)配8個(gè)可用, 可選升級(jí)至16或24個(gè)SFF硬盤(pán)槽位);配置3*300GB 12G SAS 10K 2.5英寸硬盤(pán) 標(biāo)配4端口千兆網(wǎng)絡(luò)適配器; 配置2個(gè)500W通用插槽熱插拔高效鉑金電源(94%轉(zhuǎn)化率); 標(biāo)配便捷滑動(dòng)安裝導(dǎo)軌; 2U高度1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒(méi)有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無(wú)反顧，勇往直前，輕松自如地