直腸癌的MRI診斷.ppt

1、直腸癌的MRI診斷,by Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, , the Netherlands,簡介,直腸癌治療的重要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，包括將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。 其他方法：化療和放療。在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只為TME候選或術(shù)前化療加TME。 MRI是直腸

2、癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。,內(nèi) 容,全直腸系膜切除術(shù) 直腸環(huán)周筋膜（CRM） 腫瘤的位置 低位、中位、高位直腸癌 T分期和CRM T1 和 T2 T3 CRM- T3 CRM + T4 淋巴結(jié)分期 MR方案 影像報(bào)告 治療 病例,歷史和現(xiàn)狀,傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。 1982年，外科醫(yī)生Richard John Heald開展了全直腸系膜切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率從 40%下降到11%。,MRI檢查目的： 確定TME手術(shù)是否可行 判斷腫瘤是否是晚期，對其先施行放、化療治療而后再施行TME。,MRI檢查目的,全直腸系膜切除術(shù),全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已

3、被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。 包括： 直腸 周圍系膜脂肪、淋巴結(jié) 包膜，即直腸系膜筋膜 目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會。,冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。肛門邊緣 （藍(lán)色箭頭）。,MRI影像表現(xiàn),MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。 TME上 直腸系膜筋膜是切除的界面。 從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為 環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。 MR可以高度準(zhǔn)確的評估CRM范圍。當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯

4、定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 1 毫米則是CRM-。,MRI表現(xiàn),直腸周圍的系膜脂肪及筋膜 （紅色箭頭）。P: 前列腺；V： 精囊。,直腸環(huán)周筋膜,直腸環(huán)周筋膜, T2 腫瘤限于腸壁； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜或者是T3 CRM-； T3 腫瘤涉及環(huán)周筋膜邊緣或者是T3 CRM + （紅色箭頭）； T4 腫瘤侵潤精囊和前列腺； 當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)需要報(bào)告，尤其是大的，因?yàn)镃RM可以將之包含在內(nèi)（藍(lán)色箭頭）。,MRI 檢查目的,腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌； 腫瘤的大小； 腫瘤周圍生長情況； T-分期： T1/T2, T3還是 T4； 直腸環(huán)周筋膜； 腫瘤是否生長以及環(huán)周

5、筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)； N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。,腫瘤的位置,直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。,腫瘤的位置,直腸癌可以分為： 低位直腸癌：從遠(yuǎn)端邊緣0-5厘米之間部分； 中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)； 高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。,腫瘤的位置,低位直腸癌,低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。 直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難（見圖）。,低位直腸癌,T-分期和CR

6、M,MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和 T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分。 大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。 極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。 直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。,T-分期和CRM,T1和T2期： T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。 MR可以準(zhǔn)確地識別：直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層和周圍的腫瘤 。,T-分期和CRM（ T1和T2期）,T-分期和CRM,T3 CRM-期： T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。 這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周筋膜。,T-分期和CRM,下

7、圖是一個(gè)浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。 腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)歸類為T3 CRM-期。 在荷蘭和大多數(shù)歐洲國家，病人將進(jìn)行短期術(shù)前放療接著進(jìn)行TME。,T-分期和CRM,T-分期和CRM,直腸周圍筋膜 MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。 發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜可以是腫瘤組織也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。 為安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。,T-分期和CRM,T-分期和CRM,上圖是兩個(gè)MR表現(xiàn)類似的腫瘤。 A：腫瘤周圍浸潤。 B：腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)。,T-分期和C

8、RM,治療方法相同，沒有必要對T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。 這兩種腫瘤都采取術(shù)前進(jìn)行 5 x 5 Gy低劑量放療治療后施行TME手術(shù)。,T-分期和CRM,T3 CRM+： 下圖是一個(gè)直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭）T3 CRM+。 病人術(shù)前須進(jìn)行較長時(shí)間的放療和化療，如果治療成功的話接著進(jìn)行TME。,T-分期和CRM（T3 CRM + ）,T4期： T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、 陰道、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期腫瘤。 病人需要一個(gè)長期化療和大范圍的手術(shù)。 對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性： 直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。,T-分期和CRM,

9、T-分期和CRM,T4：直腸癌侵犯前列腺,N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。 MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。 當(dāng)淋巴結(jié)短徑 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時(shí)轉(zhuǎn)移。,N-分期,在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)（表）,N-分期,N-分期,敏感性低并不僅是用大小作為標(biāo)準(zhǔn)可以解釋的； 在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17 %的2-5 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。,N-分期,N-分期,表中所標(biāo)出的為大小是1-5 毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。 為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。,N-分期,下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個(gè)

10、淋巴結(jié)。,N-分期,N-分期,這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。 該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。,N-分期,更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的重要是因?yàn)樗麄兛赡苁蔷植繌?fù)發(fā)的原因。 當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時(shí)，放療和外科手術(shù)計(jì)劃就必須做出調(diào)整。 下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。,N-分期,N-分期,TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。,標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)不包括切除遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細(xì)胞都將被都清除。 遠(yuǎn)處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個(gè)更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細(xì)胞，或增加該區(qū)域的放

11、療風(fēng)險(xiǎn)。 否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)迫在眉睫。,N-分期,下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個(gè)不同的直腸癌患者。,N-分期,N-分期,準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的重要性。 左圖描繪了一個(gè)小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。 右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。 盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點(diǎn)，但它們都被證明是惡性。 直腸癌在小淋巴結(jié) ( 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的 。,N-分期,FSE T2 和 無需釓增強(qiáng) 所需的唯一序列是T2快速加權(quán)自旋回波序列。 MR釓對比增強(qiáng)并不能提高診斷的準(zhǔn)確性，因此不包括在方案內(nèi)。,MR 檢查方案,掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面

12、。 首先進(jìn)行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計(jì)與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍(lán)線)。 冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。 頭側(cè)的視野（FOV) 是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。,MR 檢查方案,MR 檢查方案,MR 檢查方案,避免部分容積效應(yīng)； 準(zhǔn)確地評估腫瘤侵襲的深度； 幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。,MR 檢查方案,掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。,MR 檢查方案,橫斷面角度不正確會導(dǎo)致直腸周圍筋膜將偏向前側(cè)（紅圈中）。 經(jīng)過適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。,MR 檢查方案,無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備。 脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。 患者不需要

13、做腸道或任何其他準(zhǔn)備。 不建議使用直腸對比劑。,MR 檢查方案,MR 檢查方案,無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備,放射報(bào)告,放射學(xué)的報(bào)告應(yīng)包括腫瘤以下各個(gè)方面： 是低位、中位還是高位腫瘤； 腫瘤外科手術(shù)需要切除的長度； 環(huán)形/半環(huán)形：環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。,放射報(bào)告, T分期： o T1 / T2： 腫瘤僅限于腸壁； o T3： 直腸周圍脂肪受侵； o T4： 周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個(gè)結(jié)構(gòu)受侵。 直腸環(huán)周筋膜的前、 后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。,放射報(bào)告,N分期： 直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。,治療,TME是根治直腸癌的最佳治療方法。 多數(shù)患者在TME術(shù)

14、前給予5x5Gy短期放射治療。,治療,預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。 術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。,治療,T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療。,治療,僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。 對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。 對完全治愈的腫瘤和yN0期的患者可采取“等待和觀望”避免外科手術(shù)（存在爭議）。,病例,病例 1,病例1,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁有腫瘤。 腫瘤長度是3.5

15、厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切。 在7點(diǎn)鐘方向CRM 是 5 毫米)。,病例1,結(jié)論： 低位直腸癌 T3N0 腫瘤，涉及CRM、右側(cè)盆底肌肉。,病例 2,病例2,病例2,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門直腸交界處6厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。 腫瘤長度是5.5厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪和腹膜褶皺密切聯(lián)系。 有幾個(gè)小的直腸系膜淋巴結(jié)： 沒有可疑。,病例2,結(jié)論： 接近腹膜褶皺的中位T3N0 腫瘤 。,病例 3,病例3,放射學(xué)報(bào)告： 在肛門直腸交界處10厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。 腫瘤長度是7.0 厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪，涉及腹膜褶皺9-11點(diǎn)位置。 有大于8毫米淋巴結(jié)，非?？?/p>

16、疑為惡性轉(zhuǎn)移。在不同層面超過4個(gè)淋巴結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，即N2。 遠(yuǎn)處沒有惡性淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)。,病例3,病例3,結(jié)論： 涉及CRM 右側(cè)腹側(cè)的高位T3N2期直腸腫瘤 。,References Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Heald RJ, Ryall RD. Lancet 1986; 1:1479- 1482. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? by R. J. Heald,

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