病案首頁診斷與手術(shù)填寫說明.ppt

1、首頁診斷與手術(shù)選擇填寫說明,Company Logo,基本概念,重視病案規(guī)范管理與統(tǒng)計工作，一方面是為醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院服務(wù)，另一方面有利于詳細正確地統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)指標，為醫(yī)院經(jīng)營方針提供參考。 本次培訓(xùn)需要了解DRGs（疾病診斷相關(guān)分類法）以及其與ICD-10,ICD-9編碼之間的關(guān)系。,Company Logo,基本概念,何謂DRGs？ DRGs即診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人診斷為基礎(chǔ)一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。 它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的

2、基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。,Company Logo,基本概念,DRGs的作用 1 控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，限制過度醫(yī)療；指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用，達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。,Company Logo,基本概念,2 也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評 DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)； 綜合醫(yī)院應(yīng)至少覆蓋20個MDC；

3、如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，則認為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”； 構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；,Company Logo,基本概念,何謂ICD10？何謂ICD-9-CM-3? 二者與DRGs關(guān)系如何？ ICD-10是國際疾病分類第十次修訂的 簡稱，它是用編碼的方法, 根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類, 以實現(xiàn) 對醫(yī)院疾病統(tǒng)計分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。 ICD-9-CM-3即美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀80年代我國衛(wèi)生部決定，在我國使用美國國際疾病分類臨床修訂本第3卷即手術(shù)操作分

4、類。 ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎(chǔ)，也是決定支付DRGs組別費用的依據(jù)。,Company Logo,基本概念,病案首頁內(nèi)容包含的三個部分： 1 病人的基本情況：或稱為病人的基本信息 2 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作 3 重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標準 DRGs 對病案有什么要求？ 主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術(shù)、操作和特殊檢查要明確、詳細，疾病編碼和手術(shù)操作編碼要準確。,Company Logo,基本概念,病案首頁中醫(yī)療信息容易出現(xiàn)的問題 1 主要診斷的準確選擇 2 其他診斷漏填 3 手術(shù)及操作項目漏填 4 診斷及手術(shù)操作的正

5、確編碼,Company Logo,基本概念,對于醫(yī)師的要求： 主要診斷及主要手術(shù)、操作的選擇 其他診斷及手術(shù)、操作的完整填寫,Company Logo,主要診斷選擇原則,主要診斷的概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因和花費最大的疾?。ɑ蚪】禒顩r） 患者一次住院只能有一個主要診斷。,Company Logo,主要診斷選擇原則,主要診斷的選擇遵照以下三點原則： 1 對患者健康危害最大 2 消耗醫(yī)療資源最多（使用的藥品，采取的治療措施、手術(shù)等） 3 住院時間最長,Company Logo,主要診斷選擇原則,主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。

6、 例如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,Company Logo,主要診斷選擇原則,一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致 舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)-視網(wǎng)膜脫離,Company Logo,主要診斷選擇原則,急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)消耗醫(yī)療資源的多少正確選擇主要診斷。 如： 眼球穿通傷的急診手術(shù)術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎，出院時應(yīng)考慮眼內(nèi)炎作為主要診斷。,Company Logo,主要診斷選擇原則,擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷填寫。 如： 白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎并發(fā)癥，仍將白內(nèi)障作為主要診斷。,Compa

7、ny Logo,主要診斷選擇原則,如果發(fā)生了意外情況，即使原計劃并未執(zhí)行，仍然選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。 如： 患者本來應(yīng)行白內(nèi)障手術(shù)治療，但在廁所跌倒導(dǎo)致骨折，那么白內(nèi)障仍然為主要診斷。骨折填入其他診斷。,Company Logo,主要診斷選擇原則,少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和（或）提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其他的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床自行判斷,Company Logo,主要診斷選擇原則,當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷作為其他診斷編碼。 例如：臨床診斷 重癥肌無

8、力？ 上瞼下垂 主要診斷 上瞼下垂 其他診斷 重癥肌無力？,Company Logo,主要診斷選擇原則,當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 如果無并發(fā)癥或其他問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。,Company Logo,主要診斷選擇原則,出現(xiàn)多部位損傷的情況下，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。 中毒的診斷，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或者藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。 比如 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷

9、 可卡因中毒 其他診斷 昏迷 可卡因依賴綜合征,Company Logo,其他診斷的概念,其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,Company Logo,手術(shù)操作的定義,狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。 廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作

10、、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。,Company Logo,手術(shù)方式的基本類型, 切開術(shù) 診斷性/治療性操作 病損或組織的局部切除和破壞 組織的切除 吻合術(shù) 修補術(shù),Company Logo,手術(shù)操作的定義,狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。 廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。,Company Logo,手術(shù)及操作的填寫要求,填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作） 主要手術(shù)和操作的定義：主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨

11、床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。,Company Logo,主要手術(shù)或操作的選擇,主要手術(shù)和操作的選擇原則： 1 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。,Company Logo,手術(shù)及操作的填寫要求,住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,Company Lo

12、go,手術(shù)及操作的填寫要求,對于僅有操作的選擇原則： 有多個操作的，優(yōu)先填寫治療性操作，特別是與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的）作優(yōu)先填寫。,Company Logo,手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系,手術(shù)操作名稱的標準格式是 入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式,Company Logo,手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響,眼科一般不會出現(xiàn)解剖部位的困惑，因此術(shù)式是更需要關(guān)注的部分。 術(shù)式比解剖部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式是醫(yī)師們忘不了書寫的一個成分，也是一個常常產(chǎn)生問題，不能正確表達的成分。,Company Logo,手術(shù)操作術(shù)式對編碼的

13、影響,例1：眼瞼修補術(shù) 修補術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補。發(fā)生在眼瞼的修補術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。 眼瞼板層修補術(shù)（08.8301） 眼瞼全層修補術(shù)（08.8501） 眼瞼板層涉及瞼緣修補術(shù)（08.8201）,Company Logo,手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響,例2 斜視矯正術(shù) 眼外肌徙前術(shù)一條眼?。?5.1201） 眼外肌徙前術(shù)多條眼肌（15.1301） 眼外肌退縮術(shù)一條眼?。?5.1101） 眼外肌退縮術(shù)多條眼?。?5.3001）,Company Logo,手術(shù)操作入路對編碼的影響,通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求 例如 前