氣管插管與氣道管理

1、氣道管理與通氣,四川大學(xué),氣道管理與通氣,選好面罩大小,開放氣道,E-C 手法,球囊面罩通氣,球囊面罩通氣,單人球囊面罩通氣,雙人球囊面罩通氣,口咽通氣管,鼻咽通氣管,通氣輔助措施,安置口咽通氣管,安置鼻咽通氣管,高級(jí)氣道, 仔細(xì)權(quán)衡按壓與插入高級(jí)氣道的利弊。 可將高級(jí)氣道的插入延遲至患者對(duì)CPR和電除顫無反應(yīng)或患者出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)的跡象之后進(jìn)行。 復(fù)蘇者側(cè)重訓(xùn)練一種作為首選的氣道管理方法。 球囊-面罩通氣可作為備選方案。,氣 管 插 管 Endotracheal Intubation,喉 罩 （Laryngeal Mask Airway，LMA）,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 （Esophageal T

2、racheal Combitube, ETC）,高級(jí)氣道,氣管內(nèi)插管術(shù) endotracheal intubation,含義,氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchial intubation）。,應(yīng)用（Application）,全身麻醉 氣道梗阻、呼吸困難的治療 心肺腦復(fù)蘇 大咯血急救 單側(cè)肺功能測(cè)定 單側(cè)肺沖洗治療,插管方法,清醒插管（awake techniques） 鎮(zhèn)靜插管（intubation without paralysis ) 快誘導(dǎo)插管（ra

3、pid sequence intubation,RSI）,RSI定義,RSI是急診氣道管理的一項(xiàng)核心技術(shù)，是指通過應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到無意識(shí)和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù),這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)”（rapid sequence induction)氣管插管.,RSI目的,快速準(zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài) 避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥 通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥,RSI步驟,快誘導(dǎo)插管的實(shí)施可分為若干步驟（7Ps）： 準(zhǔn)備（preparation） 預(yù)給氧（preoxygenation） 預(yù)給藥（pretre

4、atment） 快速誘導(dǎo)（paralysis with induction） 保護(hù)和體位（protection and positioning） 插管并驗(yàn)證（placement and proof） 插管后處理（postintubation management）。,RSI的準(zhǔn)備,SOAP-ME S: Suction O: Oxygen A: Airway Equipment P: Pharmacology ME: Monitoring Equipment,第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉,一、術(shù)前檢查和評(píng)估 1.頭頸活動(dòng)度 寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度: 關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。,“3-3-

5、2”法則,是以患者的手指為標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)量張口度（了解喉鏡和氣管導(dǎo)管置入是否困難）、頦骨舌骨距離（評(píng)估下頜間隙是否足夠）、舌骨甲狀軟骨切跡距離（反映喉的位置是否足夠低以滿足經(jīng)口插管），能同時(shí)分別滿足3指、3指、2指，則困難插管發(fā)生率低,頦甲距離,指下頜內(nèi)側(cè)面至甲狀切跡的距離。 正常4.5cm（三橫指）以上，小于此距離可能窺喉困難。,2.口齒情況 張口度（mouth opening） 牙齒情況 Mallampati 氣道分級(jí) 1級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。 2級(jí)：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被 舌根掩蓋。 3級(jí)：僅可見軟腭。 4級(jí)：僅可見硬腭。 分級(jí)越高預(yù)示插管難度越大。,Wilson危險(xiǎn)評(píng)分,W

6、ilson等人發(fā)現(xiàn)5個(gè)簡(jiǎn)易的預(yù)測(cè)估計(jì)因素 依次為體重、頭頸部活動(dòng)度、下頜活動(dòng)度、下頜退縮及齙牙 每個(gè)因素分配02分,總分在010分之間,得分愈高,危險(xiǎn)愈大,3.鼻腔、咽腔 鼻腔通暢情況 鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史 咽喉部炎性腫塊、喉炎 4.氣管(trachea) 氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）,二、氣管插管用具及準(zhǔn)備,1.氣管導(dǎo)管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型號(hào) 兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm 法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào) = 導(dǎo)管外徑(OD) 3.14 兩種標(biāo)號(hào)間的換算： F號(hào) = ID號(hào)42 (3) 導(dǎo)管的選擇 成人：

7、男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = X線氣管狹窄處 內(nèi)徑 1.5mm,小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4,(4) 插管深度：導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn)3 5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管 中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12,2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分類及特點(diǎn) 低容高壓套囊 高容低壓套囊,3.麻醉喉鏡(簡(jiǎn)稱喉鏡，laryngoscope) (1) 組成：喉鏡柄(laryngoscope handle) 喉鏡片(laryngos

8、cope blade) (2) 兩種喉鏡片的優(yōu)缺點(diǎn) 直喉鏡片(straight blade) ：需挑起會(huì)厭，刺 激大，操作稍難；但聲門顯露充分， 插管時(shí)無需管芯協(xié)助。 彎喉鏡片(curved blade) ：沿舌背置入會(huì)厭谷， 不刺激喉上神經(jīng)，很少出現(xiàn)喉痙攣， 易于操作；但聲門有時(shí)顯露不全，插 管時(shí)需用管芯輔助。目前使用最廣。,(3) 纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡 (fiberoptic bronchoscope) 是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管（喉）鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時(shí)引導(dǎo)氣管插管。,4.其他插管用具 (1) 銜接管(Connector) (2) 導(dǎo)管芯(Stylet) (3) 插

9、管鉗(Forceps) (4) 牙墊(Bite block) (5) 噴霧器(sprayer),5.插管前準(zhǔn)備 應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、麻醉機(jī)及生命體征監(jiān)測(cè)儀等。,三、插管前麻醉,1.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計(jì)無困難的病人。 2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神經(jīng)阻滯 (3) 氣管內(nèi)注藥 3.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無窒息危險(xiǎn)的困難插管病人。,常用的誘導(dǎo)劑,1）安定類：咪達(dá)唑侖（力

10、月西）具有鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛作用，無鎮(zhèn)痛作用。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停，偶有血壓下降。老人和COPD患者應(yīng)減少劑量。 2）阿片類：芬太尼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮抗劑為納洛酮。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停，偶有血壓下降和組胺釋放，胸廓僵直可用肌肉松弛劑拮抗?？捎糜诘脱萘康幕颊?。老人和COPD患者減少劑量，小于2歲的嬰幼兒慎用。,3）巴比妥類：硫噴妥鈉用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)，無鎮(zhèn)痛作用，可降低顱內(nèi)壓和腦代謝。不良反應(yīng)有血壓下降、呼吸抑制、呼吸暫停、支氣管痙攣、喉痙攣。紫質(zhì)癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)者禁用。 4）氯胺酮：具有神經(jīng)分離性麻醉及強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可擴(kuò)張支氣管，保持上呼吸道張力。不良反應(yīng)為增加顱內(nèi)

11、壓、眼內(nèi)壓、血壓、心率、心輸出量和心肌耗氧量，增加口腔和支氣管的分泌，可有幻覺、焦慮的精神癥狀。,5）依托咪酯：用于全身麻醉的快速誘導(dǎo)，無鎮(zhèn)痛作用，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。不良反應(yīng)有呼吸抑制、呼吸暫停、肌陣攣、嘔吐。小于12歲的兒童慎用。 6) 異丙酚:半衰期短,可以抗驚厥、止吐，深度鎮(zhèn)靜可以代替肌松劑，可以降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓,常用的肌松劑,1）除極化肌肉松弛劑： 氯琥珀膽堿（司可林) 是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥， A、并發(fā)癥： a.高鉀血癥： b.增加肌纖維收縮：引起胃內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高。 c.心動(dòng)過緩：d.組胺釋放：導(dǎo)致支氣管痙攣、心動(dòng)過速、皮膚潮紅等。 e.

12、惡性高熱：見于遺傳性骨骼肌疾病，可危及生命， B、禁忌證： a.腎功能障礙、大量輸血等高鉀血癥患者 b.有惡性高熱病史或家族史。,2）非除極化肌肉松弛劑：常用的有泮庫溴銨、維庫溴銨、苯磺阿曲庫銨.常規(guī)插管劑量時(shí)起效較慢. 并發(fā)癥 a.心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動(dòng)過速或血壓升高（泮庫溴銨）。 b.組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）。 c.麻痹延遲：用藥過量或重復(fù)使用、重癥肌無力、腎疾?。ㄣ鷰熹邃@）、肝疾?。ňS庫溴銨）。,第二節(jié) 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）,分類（Classification） 根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插管（oral endotracheal in

13、tubation） 經(jīng)鼻氣管插管（nasal endotracheal intubation） 根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門分為： 明視插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation 2.Advantages： 保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。 便于呼吸管理，保證通氣。 減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量 頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)

14、距離控制麻醉和通氣。 便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。,3.Contraindications 喉水腫、氣道急性炎癥絕對(duì)禁忌 胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者 相對(duì)禁忌,喉 鏡, 氣管插管步驟 1、使用大容量、低壓力套囊氣管導(dǎo)管。 2、選擇型號(hào)適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管。 3、將探條放入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，但不能超出導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開口。,4、過伸頸部和抬頭、配合喉鏡尋找暴露聲門的最佳位置。,5、看見后聲門，迅速置入氣管導(dǎo)管，使套囊位于聲門之下。,6、氣囊充氣封閉氣道（通常為10 ml），并檢查密封效果。,cuff,7、置入口咽通氣管或牙墊。 8、固定氣管導(dǎo)管。 9、確定氣管導(dǎo)管的位置。,RSI失

15、敗后30s的處理措施,（1）用簡(jiǎn)易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。 （2）尋找失敗原因：肌肉松弛不完全見于SCh劑量不足、靜脈通路不暢、SCh導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直；解剖結(jié)構(gòu)異常；未預(yù)料到的氣道阻塞，如嘔吐物、血塊、異物、喉氣管損傷或橫斷。,（3）補(bǔ)救措施：尋找插管失敗原因，重新插管；給子正壓邁氣，直到自主呼吸恢復(fù)；拮抗非除極化肌肉松弛劑的作用；觸覺法氣管內(nèi)插管；使用過渡開放氣道技術(shù)；環(huán)甲膜穿刺或切開；逆行性氣管內(nèi)插管；纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管等。,通用型氣管插管方案,困難氣管插管 甲狀軟骨距下頦骨7cm;張口度cm； Mallampati分級(jí) 頸部活動(dòng)度受限或不穩(wěn)定 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 口咽

16、梗阻標(biāo)志：鼾音，水腫，血腫，牙關(guān)禁閉,需要?dú)夤懿骞?準(zhǔn)備及預(yù)充氧“ BAG PEOPLE,完全無反應(yīng)? 瀕臨死亡?,是,應(yīng)急型方案,否,預(yù)測(cè)困難氣道,是,困難型方案,否,RSI,嘗試經(jīng)口氣管插管,成功?,是,PIM,否,應(yīng)用BMV使SpO290,是,3次嘗試經(jīng)口氣管插管,否,失敗型方案,縮寫 PIM為氣管插管后管理 BMV呼吸囊-面罩通氣 RSI快速程序氣管插管 OTI經(jīng)口氣管內(nèi)插管,應(yīng)急型插管方案,緊急氣道,SpO290自主呼吸?,否,試驗(yàn)性BMV給氧,嘗試OTI,是,成功?,否,應(yīng)用BMV使SpO290,失敗型方案,是,患者肌肉完全松弛或不能活動(dòng),是,嘗試三次以上OTI,是,成功,PIM,

17、否,否,給予Sch或羅庫臭胺,增加成功率的方法 人BMV 口咽通氣管 鼻咽通氣到 調(diào)整頭位 加PPV的BMV,困難型插管方案,預(yù)測(cè)為困難氣道,尋求援助,SpO290,否,應(yīng)用BMV使SpO290,否,失敗型方案,是,是,患者存在自主呼吸,BNTI,成功,PIM,BMV是否成功,是,氣管插管是否成功,RSI,否,否,常規(guī)麻醉+/-鎮(zhèn)靜,成功,不成功,SpO290,否,失敗型氣道,是,選項(xiàng): 1補(bǔ)救RSI 2喉罩通氣 3逆行引導(dǎo)插管 4纖維支氣管插管,失敗型插管方案,失敗氣道,尋求援助,應(yīng)用BMV SpO290,是,時(shí)間充足?,是,可否立即成功用其他措施?,是,考慮采用以下措施: 1補(bǔ)救RSI 2

18、樹膠彈性探條 3喉罩通氣 4鼻咽通氣管 5光芯探條 6逆行引導(dǎo)插管 7纖維支氣管插管,安置帶導(dǎo)囊的氣管導(dǎo)管,PIM,應(yīng)用BMV SpO290,雙腔通氣管,囊罩通氣道,經(jīng)氣管噴射通氣,建立通暢氣道,否,環(huán)狀軟骨切開,否,增加成功率的方法 人BMV 口咽通氣管 鼻咽通氣到 調(diào)整頭位 加PPV的BMV,拔管指征,無絕對(duì)指征。原則上是感染基本控制；患者有一定的自主呼吸能力，神志清，咳嗽反射存在；喉與氣管無任何病變，心臟及全身情況良好；肺部感染控制，痰液減少；血常規(guī)正常，胸片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)；血氧飽和度在正常范圍。,三、經(jīng)鼻插管法,1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù) 有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者 術(shù)后需

19、較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者 困難插管病人,2.經(jīng)鼻插管禁忌證 凝血功能障礙者 嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者 顱底骨折者 有腦脊液漏者,3.經(jīng)鼻插管分類,經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉無困難者,經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人,4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟 準(zhǔn)備 經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 盲探插管受阻時(shí)的糾正方法 誤入梨狀窩 誤入會(huì)厭谷 誤入食管 誤入咽后間隙,四、插管困難的插管方法,1.纖鏡引導(dǎo)插管法 2.逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法,3.順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法,五、更換氣管導(dǎo)管,第三節(jié) 支氣管內(nèi)插管（endobronchial intubation）,包括： 單腔導(dǎo)管健側(cè)支氣管內(nèi)插管（單腔插管） 雙腔導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管：目前最常用,一、 Indications，Advantages and Disadvantages,1.Indications 大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。 支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。 外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)。,2.Advantages 可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。 防止患側(cè)支氣管漏氣。 顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。 3.Disadvantages 單肺通氣易致動(dòng)脈低氧