BIS與平衡麻醉PPT課件

1、BIS監(jiān)測和平衡麻醉、2、復(fù)合麻醉和麻醉學(xué)的發(fā)展，新藥的持續(xù)出現(xiàn)促進(jìn)了麻醉學(xué)的持續(xù)發(fā)展。復(fù)合麻醉技術(shù)是麻醉學(xué)發(fā)展的標(biāo)志，帶來的麻醉管理新問題引起了我們對全身麻醉機(jī)制、麻醉的本質(zhì)、麻醉成分等的重新認(rèn)識，其中麻醉深度的判斷和監(jiān)控成為研究這些問題的關(guān)鍵。BIS的出現(xiàn)有助于理解和解決這些問題，但并不完美?！皼]有更好的，最好的?！?，3，復(fù)合麻醉，單一藥物被開發(fā)成復(fù)合藥物單一技術(shù)，發(fā)展成聯(lián)合技術(shù)多重模式。靜脈復(fù)合靜吸復(fù)合吸復(fù)合全麻和阻斷的聯(lián)合。4，復(fù)合麻醉的意義，積極方面：麻醉的控制力更強(qiáng)，效果更完美，安全性更高，管理更容易。另一方面，麻醉管理可以說是“太簡單”，但實(shí)際上變得更加復(fù)雜，單個(gè)監(jiān)控指標(biāo)有時(shí)會變

2、得意義較小或沒有意義。麻醉基本理論(麻醉的本質(zhì)、麻醉成分、麻醉深度)的再學(xué)習(xí)又有了提高。5，麻醉定義和麻醉深度，1846年Oliver Wendell Holmes首先創(chuàng)造了麻醉這個(gè)詞，描述了可以進(jìn)行外科手術(shù)的新現(xiàn)象。這種現(xiàn)象發(fā)生在1847年P(guān)lomley首先提出麻醉深度的概念，并將麻醉深度分為三期-麻醉學(xué)的發(fā)展-隨著藥物的出現(xiàn)，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始1846 Morton.7，Ether麻醉階段，Guedel (1937乙醚的麻醉階段是橫紋肌張力為主的表現(xiàn)，分為包括肌張力、呼吸型、眼征在內(nèi)的4期。第一期：痛覺滅菌器(鎮(zhèn)痛器)第二期：錯(cuò)覺興奮器第三期：手術(shù)機(jī)，從淺到4期：延髓麻醉機(jī)。8，呼吸旋轉(zhuǎn)規(guī)則

3、幾乎停止。脈搏，血壓，穩(wěn)定的反射活動削弱肌肉松弛。9，3期2級，眼球固定為本級開始的標(biāo)志。以眼瞼反射、吞咽、嘔吐反射消失(中腦、腦橋、延腦的呼吸中樞抑制)為基礎(chǔ)，腹膜反射消失(脊髓抑制上升到腰部)。呼吸血壓正常(腦生命中樞還沒有受到影響)。肌肉松弛，可以做大部分外科手術(shù)。10，現(xiàn)代麻醉的四個(gè)要素，麻醉，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松，反射抑制，11，戰(zhàn)馬4要素，1)意識消失2)好(充足)止痛藥3)肌肉為什么？因?yàn)槁樽韯┑奈肟梢詽M足全身麻醉的所有因素，有典型的分期分類標(biāo)志，不需要任何儀器監(jiān)控就能知道麻醉在什么深度，可以根據(jù)手術(shù)的需要任意調(diào)節(jié)。13，全身麻醉的本質(zhì)-意識，Prys-Roberts(1987)將

4、麻醉元素分為兩部分。意識的消失是麻醉的本質(zhì)部分，患者對手術(shù)刺激沒有認(rèn)識，對術(shù)后疼痛沒有記憶。對傷害性刺激反應(yīng)的抑制是麻醉的輔助部分，如疼痛的控制、肌肉的李莞、自主反應(yīng)的抑制，可以通過不同的藥物分別實(shí)現(xiàn)。為復(fù)合麻醉奠定了理論基礎(chǔ)。，14，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，1803年Serturrer從鴉片中嗎啡，芬太尼家族。15，麻醉學(xué)發(fā)展-肌松藥的出現(xiàn)(里程碑)，肌松藥(1935年King)成為植物中現(xiàn)代復(fù)合麻醉的重要組成部分。16，肌肉松弛藥引起的問題，肌肉緊張和肌肉運(yùn)動是判斷乙醚麻醉階段性分級的重要指標(biāo)，肌松藥的出現(xiàn)失去了判斷麻醉深度的兩個(gè)跡象。1)肌肉張力2)呼吸(頻率和容量)醚麻醉兵器的林爽實(shí)用價(jià)值明顯降

5、低，不再存在。使麻醉深度的判斷成為復(fù)合麻醉的難題。17、臨床麻醉興趣問題的變化，1945年蘭開斯特雜志的論述討論了肌松藥帶來的新問題。之后的文獻(xiàn)中陸續(xù)出現(xiàn)了名為“術(shù)中認(rèn)知”的報(bào)道。麻醉的危險(xiǎn)在過去的100年里太可怕了，后來擔(dān)心變得太淺。(莎士比亞，哈姆雷特，麻醉名言)探討新的監(jiān)控技術(shù)，可以穩(wěn)定地知道手術(shù)中患者的意識狀態(tài)，從而確保在戰(zhàn)馬中不知道。18，MAC及吸入麻醉，現(xiàn)代麻醉從吸入麻醉開始，MAC的出現(xiàn)很好地解決了吸入麻醉監(jiān)測問題。19，Prys-Roberts獨(dú)特的看法(1987)，疼痛是在覺醒狀態(tài)下對傷害性刺激的感覺，麻醉是藥物引起的無意識狀態(tài)。意識消失后，患者失去了對傷害性刺激的感覺，無

6、法記憶，也沒有痛苦。無意識全身麻醉的本質(zhì)；意識的消失是閾值性(完全或無)現(xiàn)象，因此麻醉沒有深度。20，意識消失的閾值到底是多少？如何監(jiān)視？那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是什么？從臨床角度來看，適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是手術(shù)中麻木，未知，術(shù)后沒有記憶。這顯然是對意識的，不包括血流動力學(xué)的反應(yīng)。21，戰(zhàn)馬的定義和意識水平，戰(zhàn)馬中最本質(zhì)的是意識的存在(無意識)。這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)引起了共鳴，但意識水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識消失)和林爽麻醉深度不是同一個(gè)概念。22，“引起麻醉意識的麻醉深度應(yīng)徐璐不同的麻醉。根據(jù)手術(shù)的需要(手術(shù)類型和過程)，要徐璐控制不同的深度。手術(shù)前過程必須處于無意識狀態(tài)，才能達(dá)到適當(dāng)?shù)幕蛩^的“理想的麻醉狀態(tài)”

7、。23，Stanski觀點(diǎn)(1990)，麻醉深度是臨床名詞，麻醉狀態(tài)是多種藥理作用的綜合結(jié)果，并非所有麻醉藥都具有需要的所有效果。加強(qiáng)復(fù)合麻醉的概念，徐璐合作，取長補(bǔ)短，在保持機(jī)體正常生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，滿足了麻醉的各要素。24，麻醉成分和藥物作用，傳統(tǒng)乙醚吸入麻醉可以達(dá)到上述麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前，復(fù)合麻醉技術(shù)通過不同尋常的藥物，分別通過這種效果(分離藥理作用)1異丙酚起到鎮(zhèn)痛作用，但會使意識消失。醒來后沒有痛苦和回憶。2)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥)可以緩解或消除疼痛，但對意識影響不大。交感神經(jīng)阻斷劑/血管擴(kuò)張劑可以調(diào)節(jié)血壓和心率。、25、其他麻醉輔助藥物和技術(shù)、麻醉性鎮(zhèn)

8、痛藥(心血管麻醉)血管活性藥物體外循環(huán)技術(shù)增加了麻醉深度監(jiān)測的復(fù)雜性，使依靠血壓、心率變化控制麻醉深度的傳統(tǒng)方法變得毫無意義。26、平衡麻醉的概念(blanced anesthsia)復(fù)合麻醉和聯(lián)合麻醉同時(shí)或連續(xù)應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或麻醉技術(shù)，以保持鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制、生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉和聯(lián)合用藥的藥理作用最大化，同時(shí)減少各種藥物的使用和不良反應(yīng)的靜吸復(fù)合麻醉是平衡麻醉的典型代表。從麻醉技術(shù)升華到麻醉藝術(shù)，從麻醉技術(shù)升級到麻醉藝術(shù)，27，平衡麻醉的意義，刺激強(qiáng)度和麻醉深度意識和疼痛BIS和血壓/心率，刺激，麻醉止痛藥和肌松藥分別抑制疼痛和運(yùn)動反應(yīng)，所以剩下的目標(biāo)之一是催

9、眠(意識的抑制)。因此，探索意識的監(jiān)控很重要。29，認(rèn)知功能等級，Prys-Roberts認(rèn)為無意識狀態(tài)是閾值性的，麻醉是“前無”的“開關(guān)”狀態(tài)，沒有深度。但是目前的研究認(rèn)為，意識不是全部或沒有，而是有程度上的差異。認(rèn)知功能為4級：1)有意識的認(rèn)識，明確的記憶2)有意識的認(rèn)識，但明確的記憶3)無意識的認(rèn)識，不明確的記憶，模糊的記憶4)無意識，不知道，不記得。30，麻醉深度的調(diào)節(jié)類似心血管反應(yīng)(血流動力學(xué))的調(diào)節(jié)，控制意識的深度也要不斷調(diào)節(jié)。但是，必須有可靠的麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)。首先要在手術(shù)刺激條件下保證患者的無意識(無意識、記憶、不記憶)。但是意識的水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識消失的水平

10、)不是麻醉深度等概念。31，“太深”和“太淺”，可逆意識消失是適當(dāng)麻醉的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體東反應(yīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)是臨床上合適的麻醉。一般來說，無償解性刺激的情況下，大部分麻醉狀態(tài)都是“太深”，表示血壓下降、心率下降、呼吸抑制等。一旦手術(shù)開始，有傷害性刺激存在，大部分麻醉又顯得太淺了。32，麻醉深度不足-記憶和覺醒，Vickers將麻醉深度不足分為兩個(gè)級別：清醒狀態(tài)和回憶1)回憶：麻醉下發(fā)生的事情的臨床意義是監(jiān)測麻醉深度的主要，33，復(fù)合麻醉中麻醉深度的判斷，34，沒有呼吸機(jī)系統(tǒng)、肌肉松弛劑，呼吸的變化(頻率、節(jié)奏、呼吸模式、濕氣量)是反映麻醉是否適當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)

11、。35，心血管系統(tǒng)，一般麻醉加重，血壓下降，心率減慢(氯胺酮除外)。但是心血管系統(tǒng)的反應(yīng)往往是現(xiàn)有疾病、手術(shù)中容量變化(出血、實(shí)際液及輸血液)等多種因素的綜合結(jié)果。盡管影響因素很多，血壓和心率仍是林爽麻醉管理最基本的安全指標(biāo)。36，穩(wěn)定，麻醉深度適當(dāng)時(shí)瞳孔大小中等，麻醉太淺，太深，瞳孔放大。嗎啡使瞳孔縮小，阿托品使瞳孔擴(kuò)大。對光的反射的存在是麻醉不足的特征，大部分可以在將麻醉劑吸入2MAC時(shí)抑制光的反射。淺麻醉時(shí)可進(jìn)行眼球運(yùn)動，深麻醉時(shí)眼球固定。在淺麻醉下，疼痛和呼吸機(jī)刺激會引起眼淚。眼征受肌肉松弛劑、眼疾、眼藥水的影響。37，沒有骨骼肌反應(yīng)，沒有肌肉松藥，體東反應(yīng)的有無是反映麻醉深度的重要指

12、標(biāo)。MAC的概念就是據(jù)此制定的。吸入麻醉藥濃度與傷害性刺激的體東反應(yīng)有聯(lián)系，但與自主反應(yīng)沒有聯(lián)系。一般來說，傷害性刺激不會引起運(yùn)動反應(yīng)，意識消失，知道的人更少。38，自主神經(jīng)反射，血流動力學(xué)反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)(交感/副交感)反射到心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，血壓升高，心率升高，內(nèi)臟牽引會引起血壓下降和心率下降。最冷的反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn)，可以用低濃度吸入或靜脈麻醉劑抑制。內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素。全麻藥很難抑制這種反應(yīng)。神經(jīng)阻滯或大量嗎啡鎮(zhèn)痛可以部分抑制，腎上腺素阻斷制度也可以部分抑制。39，意識和運(yùn)動，抑制身體運(yùn)動反應(yīng)所需的麻醉劑的血藥濃度遠(yuǎn)高于抑制意識的血藥濃度，因此即使達(dá)

13、到意識消失的麻醉深度，也不能抑制身體的運(yùn)動反應(yīng)。如果不使用肌肉松弛劑，身體運(yùn)動是否存在可以用于監(jiān)測麻醉深度，機(jī)體對手術(shù)傷害性刺激的認(rèn)識(疼痛)是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。40，麻醉劑和麻醉成分，乙醚麻醉可以到達(dá)麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前，復(fù)合麻醉需要通過徐璐其他藥物分別實(shí)現(xiàn)異丙酚，才能使意識消失，但沒有陣痛，控制麻醉的本質(zhì)部分芬太尼及其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥)，可以緩解疼痛或使疼痛消失，但基本上，使用尿素時(shí)Guedel描述的林爽跡象與麻醉深度有關(guān)，麻醉深度的定義也很明確。在現(xiàn)代麻醉實(shí)踐中，使用麻醉劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、靜脈麻醉藥，麻醉深度的定義不能簡單統(tǒng)一。Prys-Roberts和Kissi

14、n強(qiáng)調(diào)消除傷害性刺激的類型和反應(yīng)的特異性藥物分類，代表了適合當(dāng)代麻醉實(shí)踐的麻醉深度概念。42，在復(fù)合麻醉中進(jìn)行BIS監(jiān)測，早期麻醉深度評估的目的主要是防止因過量服用麻醉劑而產(chǎn)生的危險(xiǎn)。麻醉學(xué)的發(fā)展，特別是隨著肌松藥的應(yīng)用，麻醉深度監(jiān)測的目的是有效地防止麻醉中潛在危險(xiǎn)的血流動力學(xué)變化和手術(shù)中的覺醒，消除手術(shù)中的記憶，控制麻醉藥物的數(shù)量。但是麻醉深度判斷還沒有禁忌標(biāo)準(zhǔn)。除了林爽征象判斷外，近幾年臨床上廣泛使用的儀器監(jiān)測指標(biāo)主要有雙指標(biāo)指數(shù)，BIS，聽覺誘發(fā)全身指數(shù)(Auditory Evoked Potential，AEP Index)。43，BIS用計(jì)算機(jī)對原始腦電圖進(jìn)行快速傅立葉變換，生成有關(guān)

15、腦電圖力、頻率、相位的信息，綜合功率和頻率，消除相位信息的影響，建立了定量分析指標(biāo)。BIS范圍為0100，100表示精神狀態(tài)，0表示完全無腦前活動(大腦皮層被完全抑制)。6585:鎮(zhèn)靜，睡眠狀態(tài)40653360戰(zhàn)馬狀態(tài)低于403360表明大腦皮層處于爆炸抑制狀態(tài)。BIS反應(yīng)大腦皮層的功能活動，因此可以很好地判斷鎮(zhèn)靜或意識水平，防止手術(shù)中已知的發(fā)生。44、BIS監(jiān)控、45，46，BIS及麻醉成分，目前麻醉深度監(jiān)測中靈敏度和特異性好的監(jiān)測指標(biāo)，美國FDA批準(zhǔn)了麻醉深度監(jiān)測的第一量化指標(biāo)。對鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測性高，防止了手術(shù)中覺醒的發(fā)生，對全麻中其他成分(疼痛及不良反應(yīng))的預(yù)測價(jià)值較小。BIS監(jiān)測麻醉深度的價(jià)值受使用的藥物影響。47、BIS相關(guān)研究、Glass等(1997)對異丙酚、咪唑安定、夏娃麻醉的研究結(jié)果表明，BIS與藥物濃度有顯著關(guān)系，與臨床測定的真實(shí)性有有效關(guān)系。50%和95%的志愿者意識消失的BIS值分別為67和50，對語言沒有反應(yīng)的BIS值為40。認(rèn)為BIS低于50預(yù)示著手術(shù)中覺醒的可能性極小，已經(jīng)