




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、BIS監(jiān)測和平衡麻醉、2、復(fù)合麻醉和麻醉學(xué)的發(fā)展,新藥的持續(xù)出現(xiàn)促進了麻醉學(xué)的持續(xù)發(fā)展。復(fù)合麻醉技術(shù)是麻醉學(xué)發(fā)展的標(biāo)志,帶來的麻醉管理新問題引起了我們對全身麻醉機制、麻醉的本質(zhì)、麻醉成分等的重新認識,其中麻醉深度的判斷和監(jiān)控成為研究這些問題的關(guān)鍵。BIS的出現(xiàn)有助于理解和解決這些問題,但并不完美?!皼]有更好的,最好的?!?,3,復(fù)合麻醉,單一藥物被開發(fā)成復(fù)合藥物單一技術(shù),發(fā)展成聯(lián)合技術(shù)多重模式。靜脈復(fù)合靜吸復(fù)合吸復(fù)合全麻和阻斷的聯(lián)合。4,復(fù)合麻醉的意義,積極方面:麻醉的控制力更強,效果更完美,安全性更高,管理更容易。另一方面,麻醉管理可以說是“太簡單”,但實際上變得更加復(fù)雜,單個監(jiān)控指標(biāo)有時會變
2、得意義較小或沒有意義。麻醉基本理論(麻醉的本質(zhì)、麻醉成分、麻醉深度)的再學(xué)習(xí)又有了提高。5,麻醉定義和麻醉深度,1846年Oliver Wendell Holmes首先創(chuàng)造了麻醉這個詞,描述了可以進行外科手術(shù)的新現(xiàn)象。這種現(xiàn)象發(fā)生在1847年P(guān)lomley首先提出麻醉深度的概念,并將麻醉深度分為三期-麻醉學(xué)的發(fā)展-隨著藥物的出現(xiàn),現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始1846 Morton.7,Ether麻醉階段,Guedel (1937乙醚的麻醉階段是橫紋肌張力為主的表現(xiàn),分為包括肌張力、呼吸型、眼征在內(nèi)的4期。第一期:痛覺滅菌器(鎮(zhèn)痛器)第二期:錯覺興奮器第三期:手術(shù)機,從淺到4期:延髓麻醉機。8,呼吸旋轉(zhuǎn)規(guī)則
3、幾乎停止。脈搏,血壓,穩(wěn)定的反射活動削弱肌肉松弛。9,3期2級,眼球固定為本級開始的標(biāo)志。以眼瞼反射、吞咽、嘔吐反射消失(中腦、腦橋、延腦的呼吸中樞抑制)為基礎(chǔ),腹膜反射消失(脊髓抑制上升到腰部)。呼吸血壓正常(腦生命中樞還沒有受到影響)。肌肉松弛,可以做大部分外科手術(shù)。10,現(xiàn)代麻醉的四個要素,麻醉,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,肌松,反射抑制,11,戰(zhàn)馬4要素,1)意識消失2)好(充足)止痛藥3)肌肉為什么?因為麻醉劑的吸入可以滿足全身麻醉的所有因素,有典型的分期分類標(biāo)志,不需要任何儀器監(jiān)控就能知道麻醉在什么深度,可以根據(jù)手術(shù)的需要任意調(diào)節(jié)。13,全身麻醉的本質(zhì)-意識,Prys-Roberts(1987)將
4、麻醉元素分為兩部分。意識的消失是麻醉的本質(zhì)部分,患者對手術(shù)刺激沒有認識,對術(shù)后疼痛沒有記憶。對傷害性刺激反應(yīng)的抑制是麻醉的輔助部分,如疼痛的控制、肌肉的李莞、自主反應(yīng)的抑制,可以通過不同的藥物分別實現(xiàn)。為復(fù)合麻醉奠定了理論基礎(chǔ)。,14,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,1803年Serturrer從鴉片中嗎啡,芬太尼家族。15,麻醉學(xué)發(fā)展-肌松藥的出現(xiàn)(里程碑),肌松藥(1935年King)成為植物中現(xiàn)代復(fù)合麻醉的重要組成部分。16,肌肉松弛藥引起的問題,肌肉緊張和肌肉運動是判斷乙醚麻醉階段性分級的重要指標(biāo),肌松藥的出現(xiàn)失去了判斷麻醉深度的兩個跡象。1)肌肉張力2)呼吸(頻率和容量)醚麻醉兵器的林爽實用價值明顯降
5、低,不再存在。使麻醉深度的判斷成為復(fù)合麻醉的難題。17、臨床麻醉興趣問題的變化,1945年蘭開斯特雜志的論述討論了肌松藥帶來的新問題。之后的文獻中陸續(xù)出現(xiàn)了名為“術(shù)中認知”的報道。麻醉的危險在過去的100年里太可怕了,后來擔(dān)心變得太淺。(莎士比亞,哈姆雷特,麻醉名言)探討新的監(jiān)控技術(shù),可以穩(wěn)定地知道手術(shù)中患者的意識狀態(tài),從而確保在戰(zhàn)馬中不知道。18,MAC及吸入麻醉,現(xiàn)代麻醉從吸入麻醉開始,MAC的出現(xiàn)很好地解決了吸入麻醉監(jiān)測問題。19,Prys-Roberts獨特的看法(1987),疼痛是在覺醒狀態(tài)下對傷害性刺激的感覺,麻醉是藥物引起的無意識狀態(tài)。意識消失后,患者失去了對傷害性刺激的感覺,無
6、法記憶,也沒有痛苦。無意識全身麻醉的本質(zhì);意識的消失是閾值性(完全或無)現(xiàn)象,因此麻醉沒有深度。20,意識消失的閾值到底是多少?如何監(jiān)視?那個標(biāo)準是什么?從臨床角度來看,適當(dāng)?shù)臉?biāo)準應(yīng)該是手術(shù)中麻木,未知,術(shù)后沒有記憶。這顯然是對意識的,不包括血流動力學(xué)的反應(yīng)。21,戰(zhàn)馬的定義和意識水平,戰(zhàn)馬中最本質(zhì)的是意識的存在(無意識)。這個觀點已經(jīng)引起了共鳴,但意識水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識消失)和林爽麻醉深度不是同一個概念。22,“引起麻醉意識的麻醉深度應(yīng)徐璐不同的麻醉。根據(jù)手術(shù)的需要(手術(shù)類型和過程),要徐璐控制不同的深度。手術(shù)前過程必須處于無意識狀態(tài),才能達到適當(dāng)?shù)幕蛩^的“理想的麻醉狀態(tài)”
7、。23,Stanski觀點(1990),麻醉深度是臨床名詞,麻醉狀態(tài)是多種藥理作用的綜合結(jié)果,并非所有麻醉藥都具有需要的所有效果。加強復(fù)合麻醉的概念,徐璐合作,取長補短,在保持機體正常生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上,滿足了麻醉的各要素。24,麻醉成分和藥物作用,傳統(tǒng)乙醚吸入麻醉可以達到上述麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前,復(fù)合麻醉技術(shù)通過不同尋常的藥物,分別通過這種效果(分離藥理作用)1異丙酚起到鎮(zhèn)痛作用,但會使意識消失。醒來后沒有痛苦和回憶。2)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥)可以緩解或消除疼痛,但對意識影響不大。交感神經(jīng)阻斷劑/血管擴張劑可以調(diào)節(jié)血壓和心率。、25、其他麻醉輔助藥物和技術(shù)、麻醉性鎮(zhèn)
8、痛藥(心血管麻醉)血管活性藥物體外循環(huán)技術(shù)增加了麻醉深度監(jiān)測的復(fù)雜性,使依靠血壓、心率變化控制麻醉深度的傳統(tǒng)方法變得毫無意義。26、平衡麻醉的概念(blanced anesthsia)復(fù)合麻醉和聯(lián)合麻醉同時或連續(xù)應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或麻醉技術(shù),以保持鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制、生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉和聯(lián)合用藥的藥理作用最大化,同時減少各種藥物的使用和不良反應(yīng)的靜吸復(fù)合麻醉是平衡麻醉的典型代表。從麻醉技術(shù)升華到麻醉藝術(shù),從麻醉技術(shù)升級到麻醉藝術(shù),27,平衡麻醉的意義,刺激強度和麻醉深度意識和疼痛BIS和血壓/心率,刺激,麻醉止痛藥和肌松藥分別抑制疼痛和運動反應(yīng),所以剩下的目標(biāo)之一是催
9、眠(意識的抑制)。因此,探索意識的監(jiān)控很重要。29,認知功能等級,Prys-Roberts認為無意識狀態(tài)是閾值性的,麻醉是“前無”的“開關(guān)”狀態(tài),沒有深度。但是目前的研究認為,意識不是全部或沒有,而是有程度上的差異。認知功能為4級:1)有意識的認識,明確的記憶2)有意識的認識,但明確的記憶3)無意識的認識,不明確的記憶,模糊的記憶4)無意識,不知道,不記得。30,麻醉深度的調(diào)節(jié)類似心血管反應(yīng)(血流動力學(xué))的調(diào)節(jié),控制意識的深度也要不斷調(diào)節(jié)。但是,必須有可靠的麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)。首先要在手術(shù)刺激條件下保證患者的無意識(無意識、記憶、不記憶)。但是意識的水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識消失的水平
10、)不是麻醉深度等概念。31,“太深”和“太淺”,可逆意識消失是適當(dāng)麻醉的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上,抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體東反應(yīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)是臨床上合適的麻醉。一般來說,無償解性刺激的情況下,大部分麻醉狀態(tài)都是“太深”,表示血壓下降、心率下降、呼吸抑制等。一旦手術(shù)開始,有傷害性刺激存在,大部分麻醉又顯得太淺了。32,麻醉深度不足-記憶和覺醒,Vickers將麻醉深度不足分為兩個級別:清醒狀態(tài)和回憶1)回憶:麻醉下發(fā)生的事情的臨床意義是監(jiān)測麻醉深度的主要,33,復(fù)合麻醉中麻醉深度的判斷,34,沒有呼吸機系統(tǒng)、肌肉松弛劑,呼吸的變化(頻率、節(jié)奏、呼吸模式、濕氣量)是反映麻醉是否適當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)
11、。35,心血管系統(tǒng),一般麻醉加重,血壓下降,心率減慢(氯胺酮除外)。但是心血管系統(tǒng)的反應(yīng)往往是現(xiàn)有疾病、手術(shù)中容量變化(出血、實際液及輸血液)等多種因素的綜合結(jié)果。盡管影響因素很多,血壓和心率仍是林爽麻醉管理最基本的安全指標(biāo)。36,穩(wěn)定,麻醉深度適當(dāng)時瞳孔大小中等,麻醉太淺,太深,瞳孔放大。嗎啡使瞳孔縮小,阿托品使瞳孔擴大。對光的反射的存在是麻醉不足的特征,大部分可以在將麻醉劑吸入2MAC時抑制光的反射。淺麻醉時可進行眼球運動,深麻醉時眼球固定。在淺麻醉下,疼痛和呼吸機刺激會引起眼淚。眼征受肌肉松弛劑、眼疾、眼藥水的影響。37,沒有骨骼肌反應(yīng),沒有肌肉松藥,體東反應(yīng)的有無是反映麻醉深度的重要指
12、標(biāo)。MAC的概念就是據(jù)此制定的。吸入麻醉藥濃度與傷害性刺激的體東反應(yīng)有聯(lián)系,但與自主反應(yīng)沒有聯(lián)系。一般來說,傷害性刺激不會引起運動反應(yīng),意識消失,知道的人更少。38,自主神經(jīng)反射,血流動力學(xué)反應(yīng),自主神經(jīng)系統(tǒng)(交感/副交感)反射到心血管系統(tǒng)的表現(xiàn),血壓升高,心率升高,內(nèi)臟牽引會引起血壓下降和心率下降。最冷的反應(yīng):交感神經(jīng)興奮性增強的表現(xiàn),可以用低濃度吸入或靜脈麻醉劑抑制。內(nèi)分泌反應(yīng):兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素。全麻藥很難抑制這種反應(yīng)。神經(jīng)阻滯或大量嗎啡鎮(zhèn)痛可以部分抑制,腎上腺素阻斷制度也可以部分抑制。39,意識和運動,抑制身體運動反應(yīng)所需的麻醉劑的血藥濃度遠高于抑制意識的血藥濃度,因此即使達
13、到意識消失的麻醉深度,也不能抑制身體的運動反應(yīng)。如果不使用肌肉松弛劑,身體運動是否存在可以用于監(jiān)測麻醉深度,機體對手術(shù)傷害性刺激的認識(疼痛)是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。40,麻醉劑和麻醉成分,乙醚麻醉可以到達麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前,復(fù)合麻醉需要通過徐璐其他藥物分別實現(xiàn)異丙酚,才能使意識消失,但沒有陣痛,控制麻醉的本質(zhì)部分芬太尼及其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥),可以緩解疼痛或使疼痛消失,但基本上,使用尿素時Guedel描述的林爽跡象與麻醉深度有關(guān),麻醉深度的定義也很明確。在現(xiàn)代麻醉實踐中,使用麻醉劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、靜脈麻醉藥,麻醉深度的定義不能簡單統(tǒng)一。Prys-Roberts和Kissi
14、n強調(diào)消除傷害性刺激的類型和反應(yīng)的特異性藥物分類,代表了適合當(dāng)代麻醉實踐的麻醉深度概念。42,在復(fù)合麻醉中進行BIS監(jiān)測,早期麻醉深度評估的目的主要是防止因過量服用麻醉劑而產(chǎn)生的危險。麻醉學(xué)的發(fā)展,特別是隨著肌松藥的應(yīng)用,麻醉深度監(jiān)測的目的是有效地防止麻醉中潛在危險的血流動力學(xué)變化和手術(shù)中的覺醒,消除手術(shù)中的記憶,控制麻醉藥物的數(shù)量。但是麻醉深度判斷還沒有禁忌標(biāo)準。除了林爽征象判斷外,近幾年臨床上廣泛使用的儀器監(jiān)測指標(biāo)主要有雙指標(biāo)指數(shù),BIS,聽覺誘發(fā)全身指數(shù)(Auditory Evoked Potential,AEP Index)。43,BIS用計算機對原始腦電圖進行快速傅立葉變換,生成有關(guān)
15、腦電圖力、頻率、相位的信息,綜合功率和頻率,消除相位信息的影響,建立了定量分析指標(biāo)。BIS范圍為0100,100表示精神狀態(tài),0表示完全無腦前活動(大腦皮層被完全抑制)。6585:鎮(zhèn)靜,睡眠狀態(tài)40653360戰(zhàn)馬狀態(tài)低于403360表明大腦皮層處于爆炸抑制狀態(tài)。BIS反應(yīng)大腦皮層的功能活動,因此可以很好地判斷鎮(zhèn)靜或意識水平,防止手術(shù)中已知的發(fā)生。44、BIS監(jiān)控、45,46,BIS及麻醉成分,目前麻醉深度監(jiān)測中靈敏度和特異性好的監(jiān)測指標(biāo),美國FDA批準了麻醉深度監(jiān)測的第一量化指標(biāo)。對鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測性高,防止了手術(shù)中覺醒的發(fā)生,對全麻中其他成分(疼痛及不良反應(yīng))的預(yù)測價值較小。BIS監(jiān)測麻醉深度的價值受使用的藥物影響。47、BIS相關(guān)研究、Glass等(1997)對異丙酚、咪唑安定、夏娃麻醉的研究結(jié)果表明,BIS與藥物濃度有顯著關(guān)系,與臨床測定的真實性有有效關(guān)系。50%和95%的志愿者意識消失的BIS值分別為67和50,對語言沒有反應(yīng)的BIS值為40。認為BIS低于50預(yù)示著手術(shù)中覺醒的可能性極小,已經(jīng)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 人事經(jīng)理兼職合同范例
- 數(shù)字經(jīng)濟下的會計角色轉(zhuǎn)變計劃
- 創(chuàng)造性課堂教學(xué)的探索計劃
- 腫瘤護理宣教科普
- 創(chuàng)建領(lǐng)先的教育品牌計劃
- 人教版七年級上冊教學(xué)設(shè)計2.1.2 海洋對人類的影響001
- 電氣安全培訓(xùn)知識課件
- 實踐基地與社區(qū)合作項目計劃
- 第二單元第11課《網(wǎng)絡(luò)安全基礎(chǔ)》教學(xué)設(shè)計 2023-2024學(xué)年青島版(2019)初中信息技術(shù)第一冊
- 胃癌術(shù)后胰瘺護理
- 人教版五年級數(shù)學(xué)下冊全冊教案含教學(xué)反思
- 2022國家供暖規(guī)定法規(guī)
- 【歷史】三國兩晉南北朝時期的科技與文化(課件) 2024-2025學(xué)年七年級歷史上(部編版2024)
- 2025年園林綠化工(高級)考試題庫及答案
- 2024春四年級上下冊音樂測試專項測試題及答案
- 多發(fā)傷骨折護理查房
- 中建二測考試題庫及答案
- 中建預(yù)制構(gòu)件吊裝安全專項施工方案
- 華東師范大學(xué)《外國人文經(jīng)典(下)》2021-2022學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 基礎(chǔ)護理及病房管理
- 辦理拆遷事項委托書
評論
0/150
提交評論