重癥顱腦損傷的ICU監(jiān)護(hù)與治療

1、腦損傷的重癥治療、分類、腦損傷head injury、國際分類、英吉利人Teasdale和Jennett于19741976年提出了顱腦外傷葛拉斯哥昏迷分類法(Glasgow Coma Scale簡(jiǎn)稱GCS )， 盡管有不足之處，但國際學(xué)術(shù)交流以總分表示意識(shí)狀態(tài)的等級(jí)最高為15分，最低3分總分越低則表示意識(shí)障礙越重，Glasgow-GGS昏迷評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6可按命令完成動(dòng)作5， 正確回答時(shí)可以定位4自各兒睜眼對(duì)話不正確，胡言亂語刺痛2刺激睜眼發(fā)音刺痛1睜眼發(fā)音不能發(fā)音，不能發(fā)音，解析： Glasgow(GCS )昏迷評(píng)價(jià)國際通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 13-15分為輕量，9-12分為中型

2、，3-8分為重量。 顱腦損傷臨床分類，嚴(yán)重(1)傷后昏迷12以上，意識(shí)障礙逐漸加重，再次出現(xiàn)昏迷(2)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性生命體征(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏明顯變化。 主要包括廣泛的頭蓋骨骨折、廣泛的腦挫傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。 三、顱腦損傷臨床分類重癥(1)腦原發(fā)損傷重、損傷后昏迷深、腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等(2)已有晚期腦疝，包括雙瞳孔擴(kuò)大在內(nèi)，生命體征嚴(yán)重紊亂或接近呼吸停止。 腦干各部位損傷特點(diǎn)：中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)改變不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼烏珠固定，四肢肌張力增高。 腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，眼烏珠向同一方向傾斜或眼烏珠不在同一軸線上。 延髓

3、損傷：以呼吸循環(huán)功能故障明顯表現(xiàn)。 如呼吸不規(guī)定性、潮式呼吸、呼吸停止血壓下降、心律不齊或心跳驟停等癥狀觀察，具有顱腦損傷后病情易變、易變、易變的特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)病情觀察是即時(shí)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有無繼發(fā)損傷的重要手段，目的是即時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝意識(shí)障礙等級(jí)：困倦：表示對(duì)周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可以清醒，幾乎可以準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單的問題，停止刺激即可入睡。 各種大姨媽反射和生命體征正常。 昏睡：對(duì)周圍刺激的反應(yīng)進(jìn)一步減退，可以大聲喚醒，但不能正確回答問題，語言無倫次，旋轉(zhuǎn)后又進(jìn)入昏睡。 存在大姨媽反射，生命體征無明顯變化。 淺昏迷：對(duì)語言刺激喪失反應(yīng)能力，但疼痛刺激下有逃避動(dòng)作，此時(shí)淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命

4、體征輕度改變。 深度昏迷：對(duì)外界所有刺激均喪失反應(yīng)能力，深度淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀態(tài)，生命體征紊亂，患者病情危重，預(yù)后不良。 病情觀察意識(shí)狀態(tài)觀察()、意識(shí)狀態(tài)的變化是治療的重要指標(biāo)。 典型的“中間蘇醒期”顯示血腫壓迫腦組織，必須立即手術(shù)清除血腫。 所謂“中間蘇醒期”，是指原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只能暫時(shí)昏迷，血腫形成不迅速的情況下，患者出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨著血腫增大，腦組織壓力逐漸增強(qiáng)，進(jìn)入二次性意識(shí)不明，中間清醒或好轉(zhuǎn)期稱為“中間蘇醒期” 病情觀察意識(shí)狀態(tài)觀察(1)顯示傷后昏迷和進(jìn)行性加重，嚴(yán)重腦挫傷或血腫形成速度快，傷后有會(huì)兒由間突然地焦慮轉(zhuǎn)為昏迷，

5、多表現(xiàn)為腦疝的發(fā)生。 肌力分級(jí)法，級(jí)別0 :完全麻痹癥級(jí)別1 :僅肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)級(jí)別2 :肢體無法克服重力抬起，只能在床面平移級(jí)別3 :肢體能夠克服重力抬起，但不能抵抗級(jí)別4 :肢體能夠抵抗，但力量不足病情要觀察生命體征(1)，顱腦損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征紊亂，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)的變化。 呼吸：注意節(jié)奏、深度，注意嘆息樣呼吸，有呼吸困難和呼吸暫停的脈搏：是大而有力，還是弱，注意脈搏速度變化，血壓上升，懷疑顱內(nèi)壓上升。 注意“兩晚一高”，呼吸慢，心率慢，血壓高。 病情對(duì)生命體征象的觀察(2)，如出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)注意檢查其他器官有無出血、損傷，如下丘腦前部腦干損傷或術(shù)后

6、出現(xiàn)中樞性高燒傷后數(shù)日體溫上升，提示顱內(nèi)感染。 體溫低于正常，可能是下丘腦病變引起的中樞性低溫或機(jī)體不能代償?shù)牟蝗憩F(xiàn)。 個(gè)別指標(biāo)有變化就應(yīng)該找原因，一些指標(biāo)有變化就應(yīng)該分析病情，判斷病情。癥狀觀察瞳孔的觀察(1)、大小、形態(tài)和光反射留心，除此之外，還留心眼裂的大小、眼烏珠的位置和活動(dòng)狀況(如凝視、分離為眼烏珠等)、癥狀觀察瞳孔的觀察(2)、瞳孔的變化出現(xiàn)的早晚、有無進(jìn)行以及云同步是否發(fā)生意識(shí)障礙等瞳孔的變化病情觀察瞳孔的觀察(3)，瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大應(yīng)考慮小腦幕疝的形成。 雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，變化不定，多為腦干損傷特征。 病情觀察瞳孔的觀察(4)，雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍：可能是腦橋障礙或蛛網(wǎng)膜下腔

7、出血，但應(yīng)區(qū)別于大量使用鎮(zhèn)靜劑所致瞳孔縮小。 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)1監(jiān)測(cè)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外和蛛網(wǎng)膜等幾種。 用腦內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確可靠的ICP監(jiān)測(cè)方法。 2美國醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(huì)(AAMl )和美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)確定的美國ICP檢測(cè)儀的標(biāo)準(zhǔn)：壓力范圍0100mmHg精度在020mmHg范圍，誤差2mmHg在0100mmHg范圍，誤差10 3并發(fā)癥ICP監(jiān)視屏使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥為感染、出血、儀器功能故障， 感染的定義是在顱內(nèi)導(dǎo)管中細(xì)菌培養(yǎng)的陽性，感染發(fā)生率為5(09 )，隨ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。 血腫合并的發(fā)生率為1410、5。 大的血腫，需要手術(shù)處

8、理。 ICP監(jiān)護(hù)所致明顯感染和出血死亡率較少。 重型顱腦損傷思維者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，7080mmHg最為理想，有利于提高患者生存質(zhì)量和降低死亡率。 2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 3腦CPP降低者約占病例的40，被認(rèn)為是血腫壓迫原因的昏睡患者的腦代謝率降低的腦血管痙攣。 CPP的降低會(huì)引起腦功能故障。 引用McGram重型顱腦損傷患者預(yù)后和cpp的相關(guān)資料：重型顱腦損傷患者死亡率隨cpp降低而升高，cpp下降10mmHg，死亡率上升20，cpp60mmHg死亡率上升95。 5采用擴(kuò)張和提高血壓的方法，可使CPP維持在重型顱腦損傷患者腦灌注壓70

9、mmHg以上。 腦電大姨媽監(jiān)測(cè)、ICU常見問題：1.心肺復(fù)蘇后-患者腦功能復(fù)蘇情況如何2 .重型顱腦損傷后-患者腦功能有無受損3 .昏睡痙攣-患者的診斷和治療方案？ 4 .鎮(zhèn)靜療法-患者是否過度鎮(zhèn)靜？ 5 .有無心跳自主呼吸-腦死亡是否已經(jīng)存在？ 正常腦電活動(dòng)減弱或消失的腫瘤、血中、膿腫、異物等腦內(nèi)病變部位均無顱神經(jīng)細(xì)胞球電大姨媽活動(dòng)，因此這些個(gè)病變部位的腦電圖顯示局限性腦電消失病變附近的腦組織因缺血缺氧而導(dǎo)致腦功能下降，腦電大姨媽活動(dòng)減弱，出現(xiàn)慢波當(dāng)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦波消失時(shí)，被稱為等電位腦波的腦波提示整個(gè)腦功能發(fā)生廣泛性且完全性不可逆性損害，可能發(fā)生腦死亡。 2、發(fā)作性異常腦電活動(dòng)是病變

10、部位的神經(jīng)元細(xì)胞異常放電所致，腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，對(duì)癲癇的診斷和定位有特殊價(jià)值。 聽覺誘發(fā)電位(AEP )是指給予受試者聲音刺激，記錄在兩側(cè)頭皮上的大腦皮質(zhì)電位變化。 為了監(jiān)測(cè)腦干聽覺通路發(fā)生的電活動(dòng)，也叫做腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP )。 AEP檢查不受年齡、聽力、意識(shí)狀況及麻醉等因素的影響，是客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是對(duì)各種腦干病變及腦死亡判斷有獨(dú)特的作用價(jià)值。 腦電雙頻段指數(shù)(bis )腦電雙頻段指數(shù)(bispectral index )是雙頻段分析腦電圖功率和頻率合成混合信號(hào)的最佳數(shù)字，用0-100目錄索引表示，數(shù)字減少表示大腦皮質(zhì)抑制加深。 BIS可以

11、快速反應(yīng)大腦新皮質(zhì)的功能狀況，做評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度被認(rèn)為是最敏感、最準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前最廣泛的基于腦電波的意識(shí)水平客觀監(jiān)測(cè)方法，能夠有效避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過量，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量，減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則，保證NSICU監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)通暢，昏迷患者常規(guī)進(jìn)行氣管切開的呼吸機(jī)嚴(yán)密觀察呼吸意識(shí)、瞳孔及生命體征變化的藥物治療：全身支持療法、并發(fā)癥(止血、抗感染、能量合劑等)預(yù)防腦保護(hù)藥物的應(yīng)用重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則， 特羅爾高燒，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，特羅爾肺部、消化道等并發(fā)癥，特羅爾感染營養(yǎng)，促進(jìn)清醒和康復(fù)擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓； 減少顱內(nèi)壓：清

12、除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥，通氣，冬眠低溫藥物：甘露醇，速尿，白蛋白，濃縮血漿，荷爾蒙激素，鈣元素離子拮抗藥。 顱內(nèi)壓上升治療一線治療控制體溫防止痙攣、鎮(zhèn)靜進(jìn)行抬頭10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在維持有效血容量的基礎(chǔ)上維持動(dòng)脈血氧分壓，維持血容量使腦灌注壓達(dá)到70mmHg以上，以消除外傷性顱內(nèi)占位病變， 甘露醇用于重型顱腦損傷治療的有效接觸劑量為0.251.0g/kg，以2-6次/d補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量的甘露醇在用藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可以持續(xù)4小時(shí)(護(hù)士應(yīng)合理安排輸液順序) 大量的接觸劑量用甘露醇，當(dāng)血漿滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，注音

13、字工具控制顱內(nèi)壓升高1巴注音字工具，降低ICP，提高重型顱腦損傷患者的成活率。 作用機(jī)制是改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流，降低代謝率，抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過酸化作用。 給藥過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿中巴注音字工具的濃度。 2巴注音字工具應(yīng)用原則：其他治療都無效僅在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用。 引進(jìn)Eisenberg臨床試驗(yàn)藥的方案：起始接觸劑量10mmg(kg30min )或5mmg(kgh )，x 3次，維持接觸劑量lmg(kgh )。 四注音字工具治療用藥的血漿濃度為34mg100ml。 5并發(fā)癥主要引起低血壓。二線治療亞低溫療法輕度低溫： 3335中度低溫： 2832深度低溫： 1727超深度低溫： 1216后

14、易引起兩種心室顫動(dòng)和凝血功能損害，應(yīng)用不大，體溫維持2835即亞低溫時(shí)，可顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。 亞低溫下腦損傷保護(hù)作用機(jī)制降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞球能量代謝，保護(hù)血腦障壁功能，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫，抑制腦損傷后內(nèi)因性有害因子生成和釋放的療程通常要注意310天降溫過程中呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)， 準(zhǔn)備呼吸機(jī)，應(yīng)用24動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、亞低溫治療注意問題，早期應(yīng)用，迅速降溫，23內(nèi)將體溫降至治療水平(3335 )，效果明顯特羅爾躁動(dòng)，預(yù)防寒顫，嚴(yán)密觀察病情， 從避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫引起的凍結(jié)防止的一般觀點(diǎn)來看，傷后越早開始亞低溫越好，但是傷后24小

15、時(shí)以內(nèi)開始降溫是有效的。 在維持亞低溫的時(shí)間，國內(nèi)許多專門人才認(rèn)為，顱腦外傷顱內(nèi)高壓患者，顱內(nèi)壓正常后應(yīng)維持亞低溫24小時(shí)。 對(duì)于無明顯顱內(nèi)高壓的患者，亞低溫維持24小時(shí)即可。 過通氣在重癥顱腦外傷早期處理中應(yīng)用1，在重型顱腦損傷首24及ICP不高的情況下，不采用過通氣療法。 2當(dāng)ICP增高，用脫水、CSF外引流、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等方法無效時(shí)，短暫性過度換氣可能有益。 3長(zhǎng)期過度通氣療法不能改善患者的預(yù)后，也有可能增加死亡率。 肺部并發(fā)癥的防治，重型顱腦損傷昏迷患者易發(fā)生NPE和肺部感染，及時(shí)行氣管切開，及時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血液瓦斯氣體正常定期痰培養(yǎng)，根據(jù)藥物易感性用適當(dāng)抗生素加強(qiáng)呼吸機(jī)護(hù)

16、理，發(fā)生NPE的患者除呼吸機(jī)外，也預(yù)防和治療荷爾蒙激素NPE神經(jīng)源性肺水腫、刺激性潰瘍重型顱腦損傷昏迷患者易發(fā)生刺激性潰瘍，早期使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑胃腸出血的患者，少量胃腸出血的患者應(yīng)靜脈內(nèi)給藥和制酸劑大量胃出血的患者，應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查和局部給藥，如果仍無效，可以用胃大部分切除(腸道出血的患者無效)加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)、腎功能衰竭的治療。 重型顱腦損傷昏迷患者腎功能衰竭對(duì)老年、休克、高血壓患者病史患者用甘露醇慎重影響腎功能的抗生素輕度腎功能衰竭患者預(yù)后較好且嚴(yán)重腎功能衰竭患者腎透析指征：血鉀元素6.5血尿素氮血肌酸酐，預(yù)防水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)每日輸液量20003000ml 留心電解質(zhì)的補(bǔ)充。 顱腦損傷患者多表現(xiàn)為嘔吐、高燒、大汗、強(qiáng)直痙攣等，易引起代謝障礙，早期采取水納金屬釷攝取、脫水利尿、荷爾蒙激素治療等妨礙大姨媽平衡的措施，患者常伴有不同程度的脫水。 補(bǔ)液時(shí)速度迅速、點(diǎn)滴使不得、顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙者易引起肺水腫，加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)。 有必要預(yù)防感染，對(duì)長(zhǎng)期意識(shí)障礙者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染，選用發(fā)生感染的有效一盞茶量的抗生素。 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各種干預(yù)管道的護(hù)理，防止二次感染。 營