血液凈化的抗凝治療

1、血液凈化的抗凝治療,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析室 盧永申,血液凈化抗凝治療的歷史,Abel 、Rowntree和Turner于1913年開始研究HD，并使用水蛭素抗凝 Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素，隨著肝素制劑的改進(jìn)，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來(lái)，肝素仍是血透抗凝的主要藥物 Henny1983年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿意透析效果。 1961 年Morita 首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法，1982 年P(guān)innick 將該法應(yīng)用于高危

2、出血患者血透，取得了滿意的臨床效果,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,7個(gè)血液凈化中心的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析 解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人 發(fā)表于中華醫(yī)學(xué)雜志2009年第9期,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,凝血指標(biāo)檢測(cè)一般情況,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,抗凝劑應(yīng)用一般情況,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,不同疾病抗凝劑應(yīng)用情況,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,調(diào)查結(jié)果 1、被調(diào)查的7個(gè)血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒有一個(gè)中心定期檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)，沒有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評(píng)估。 2、進(jìn)行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。 3、有出血

3、傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無(wú)顯著差異。 4、目前我國(guó)臨床上血液透析的抗凝尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段，沒有個(gè)體化的監(jiān)測(cè)。,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,調(diào)查結(jié)論 1、目前臨床上的血液透析抗凝治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏必要的凝血監(jiān)測(cè)； 2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。 3、需要加強(qiáng)抗凝治療知識(shí)的普及，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的抗凝治療方案。,血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版） 第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 第二章血液凈化的抗凝治療,血液凈化抗凝治療的含義,概念 1、評(píng)估患者凝血狀態(tài) 2、個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量 3、定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整 目的 1、維持血液

4、在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施 2、避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失 3、預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病 4、防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性 5、保障血液凈化的有效性和安全性,血液凈化抗凝治療流程,治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量） 檢測(cè)凝血狀態(tài) 并發(fā)癥處理,治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估,出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。 3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)。,治

5、療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估,血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。 2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4、長(zhǎng)期臥床。 5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過多。 6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。,治療前患者出血狀態(tài)評(píng)估,swartz 分級(jí),血液凈化抗凝治療流程,治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量） 檢測(cè)凝血狀態(tài) 并發(fā)癥處理,抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）,理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn) 1、體外具有確切的抗凝活性 2、半衰期短，透

6、析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無(wú)影響 3、不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血 4、對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無(wú)影響 抗凝仍是臨床難題,抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）,血液凈化的抗凝劑 1、肝素 2、低分子肝素 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽 5、水蛭素（重組） 6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他） 7、阿加曲班 8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）,抗凝劑的合理選擇（種類）,普通肝素適應(yīng)癥 1、既往無(wú)肝素過敏史 2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥 3、臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn) 4、臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上；血小板計(jì)

7、數(shù)（60 109）血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏?抗凝劑的合理選擇（種類）,普通肝素藥理學(xué) 1、半衰期0.52.0 小時(shí)，平均50 分鐘 2、在體內(nèi)與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子a、a、a 等 3、病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化 4、WBPTT、ACT 的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線性關(guān)系,抗凝劑的合理選擇（種類）,低分子肝素適應(yīng)癥 1、既往無(wú)低分子肝素過敏史 2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥 3、臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病 4、脂代謝和

8、骨代謝的異常程度較重 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn),抗凝劑的合理選擇（種類）,低分子肝素藥理學(xué) 1、 是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在4 0007 000 的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶(AT-)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長(zhǎng)APTT和TT 2、半衰期較長(zhǎng)，2 倍于普通肝素 3、和普通肝素相比對(duì)血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降,抗凝劑的合理選擇（種類）,枸櫞酸鈉適應(yīng)癥 1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯

9、的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng) 2、無(wú)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。 低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。,抗凝劑的合理選擇（種類）,阿加曲班適應(yīng)癥 1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng) 2、無(wú)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。,抗凝劑的合理選擇（種類）,前列環(huán)素抗凝法 1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，半衰期僅2 分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者 2、起始劑量5ng/kg.min，根據(jù)需要每20 分鐘增加

10、劑量1ng/kg.min 3、部分病人會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，且無(wú)中和制劑，限制了臨床應(yīng)用,抗凝劑的合理選擇（種類）,甲磺奈莫司他抗凝法 1、是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補(bǔ)體C3a 、C4a 、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用 2、體內(nèi)半衰期僅23 分鐘，對(duì)血脂無(wú)影響，且不易引起出血 3、一種很有希望的抗凝劑 4、給藥速度為0.5mg/kg.h 5、不良反應(yīng)為高鉀和低血壓,抗凝劑的合理選擇（種類）,基礎(chǔ)抗凝 1、對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?/p>

11、高、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。 2、對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。,抗凝劑的合理選擇（種類）,歐洲透析抗凝指南 指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)） 指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

12、因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）,抗凝劑的合理選擇（劑量）,抗凝目標(biāo) 1、最小劑量 2、HD正常運(yùn)行 3、不影響透析膜生物相容性 4、不影響全身凝血系統(tǒng) 5、避免出血并發(fā)癥 抗凝劑用量須個(gè)體化!,抗凝劑的合理選擇（劑量）,普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析） 1、首劑 給予首劑肝素2 0003 000IU (1624mg) 或0.30.5mg/ kg 一次推注 2、維持給藥 5002 000IU/ h(510mg/ h) 由肝素泵持續(xù)注入(推薦) ,使WBPTT、ACT 較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)80 % 如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.51.0 小時(shí)給維持量 3、透析結(jié)束前0.5 1

13、小時(shí)停用肝素,抗凝劑的合理選擇（劑量）,普通肝素常規(guī)抗凝法（血液灌流、血漿置換） 1、首劑 給予首劑肝素0.51.0mg/kg一次推注 2、維持給藥 1020mg/ h由肝素泵持續(xù)注入(推薦) 如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.51.0 小時(shí)給維持量 3、透析結(jié)束前0.5 小時(shí)停用肝素,抗凝劑的合理選擇（劑量）,普通肝素常規(guī)抗凝法（CRRT） 1、前稀釋：一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用） 2、后稀釋：一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用） 3、治療結(jié)束前3060min 停止追加,抗凝劑的合理選擇（劑量）,普通肝

14、素邊緣抗凝法（血液透析） 首劑 給予首劑肝素750IU (6mg)， 35 分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量-時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40 % 維持給藥 600IU/ h由肝素泵持續(xù)注入(推薦) ,使WBPTT、ACT 較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40 % 建議持續(xù)給藥，透析結(jié)束前不需停藥 適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動(dòng)性出血停止或術(shù)后3 天以上者）,抗凝劑的合理選擇（劑量）,普通肝素體外抗凝法（血液透析） 1、透析開始后由肝素泵持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈端輸注肝素 劑量(mg/ h) = 0.003 QB 60 注：QB 為血流量(ml/ min) 2、用輸液泵由靜脈端持續(xù)輸入中和量

15、的魚精蛋白(平均比例為11)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí),使維持在30 分鐘左右 3、適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向的患者 4、透析結(jié)束后34 小時(shí)發(fā)生肝素反跳，目前臨床多用無(wú)肝素法替代之,抗凝劑的合理選擇（劑量）,低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換） 一般給予6080IU/kg 一次靜脈注射，無(wú)需追加劑量 低分子肝素抗凝法（CRRT） 一般給予6080IU/kg一次靜脈注射，每46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射。治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少,抗凝劑的合理選擇（劑量）,枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例） 1、濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180m

16、l/h ，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 2、靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/L 3、也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施 4、根據(jù)實(shí)際血流量、并依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度 5、透析液鈣濃度 6、大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝,抗凝劑的合理選擇（劑量）,枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng) 1、嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待 2、低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢 3、每1mmol 枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3m

17、mol 碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒 4、唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及Q T 間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10 %葡萄糖酸鈣或5 %氯化鈣1020 ml,抗凝劑的合理選擇（劑量）,阿加曲班（血液透析、血液濾過） 一般首劑量250g/kg、追加劑量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注 阿加曲班（CRRT） 給予12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前輸注 血液凈化治療結(jié)束前2030分鐘停止追加,抗凝劑的合理選擇（劑量）,阿加曲班藥理學(xué) 1、阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑 2、起效快，半

18、衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn),抗凝劑的合理選擇（劑量）,阿加曲班特點(diǎn) 1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶 2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶 3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生 4、治療劑量對(duì)血小板功能無(wú)影響，不導(dǎo)致血小板減少癥 5、具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測(cè) 6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好,抗凝劑的合理選擇（劑量）,阿加曲班與肝素、低分子肝素比較,抗凝劑的合理選擇（劑量）,日本 1996年批準(zhǔn)應(yīng)用于血液透析 抗凝血酶缺乏或者減低病人,抗凝劑的合理選擇（

19、劑量）,無(wú)抗凝劑血液凈化 1、血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗 2、血液凈化治療過程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上 3、高血流量透析，保證血流量250ml/ min 以上 4、透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大 5、適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人,抗凝劑的合理選擇（劑量）,無(wú)抗凝劑血液凈化注意事項(xiàng) 1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN6

20、9) 等 2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防 3、亦有人采用吸附法無(wú)肝素透析，用25000IU/ L 肝素鹽水浸泡管路，然后進(jìn)行無(wú)肝素透析，期間不用鹽水沖洗 4、心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法,其他抗凝方法,膜吸附法和特殊材料膜透析器 1、血仿膜肝素吸附法 2、特殊材料膜： 聚乙烯-乙烯醇共聚物膜 肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亞胺膜,血液凈化抗凝治療流程,治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量） 檢測(cè)凝血狀態(tài) 并發(fā)癥處理,檢測(cè)凝血狀態(tài),血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 1、血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)

21、凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇 2、血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向 3、評(píng)估全身凝血狀態(tài) 4、從血液凈化管路動(dòng)脈端采集樣本,檢測(cè)凝血狀態(tài),血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 1、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。 2、評(píng)估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。 3、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。

22、,檢測(cè)凝血狀態(tài),循環(huán)血路眼觀檢查 若出現(xiàn)血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血 循環(huán)血路壓力測(cè)定 透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。,檢測(cè)凝血狀態(tài),透析器凝血程度 0 級(jí) 無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血 級(jí) 部分凝血或成束纖維凝血 級(jí) 嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級(jí) 透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器,檢測(cè)凝血狀態(tài),不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo) 1、以肝

23、素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。 2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子a 活性維持在5001000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。,檢測(cè)凝血狀態(tài),不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo) 3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)

24、監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。 4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。,檢測(cè)凝血狀態(tài),監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和

25、結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。 2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無(wú)需每次血液凈化過程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（13 個(gè)月）評(píng)估。,檢測(cè)凝血狀態(tài),常用檢測(cè)項(xiàng)目目標(biāo)值,血液凈化抗凝治療流程,治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估 抗凝劑的合理選擇（種類和劑量） 檢測(cè)凝血狀態(tài) 并發(fā)癥處理,抗凝治療并發(fā)癥處理,抗凝不足引起的并發(fā)癥 透析器和管路凝血 透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病 1、常見原因 （1） 因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。 （2） 透析過程中抗凝劑劑量不足。 （3） 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血

26、酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。,抗凝治療并發(fā)癥處理,抗凝不足引起的并發(fā)癥 透析器和管路凝血 透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病 2、預(yù)防與處理 （1） 對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。 （2） 應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、檢測(cè)血漿抗凝血酶的活性等，并在監(jiān)測(cè)血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。 （3）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓⒋倮w溶治療。,抗凝治療并發(fā)癥處理,抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥出血 1、常見原因 （1） 抗凝劑劑量使用過大。 （2） 合并出血性疾病。,抗凝治療并發(fā)癥