重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理

1、重型顱腦損傷的監(jiān)測與處理,1,.,我國每年約有數(shù)10萬人死于創(chuàng)傷，其中大多數(shù)死于致命的顱腦損傷。顱腦損傷的致殘率很高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。顱腦損傷已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要我們醫(yī)務工作者努力提高救治水平。,2,.,如何提高救治水平？,規(guī)范化,3,.,1有一個規(guī)范化的救治體系 神經(jīng)外科 -神經(jīng)救治 監(jiān)護室 -生命救治 手術(shù)室 CT室,4,.,2能實施規(guī)范化的救治措施 1）早期迅速專科救治 2）正確進行生命支持和神經(jīng)救治 如無進展性神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓、腦疝等表現(xiàn)，無需使用特殊方法來控制顱內(nèi)壓。 一旦確立顱內(nèi)高壓存在，就應立即采取措施控制顱內(nèi)高壓。包括過度通氣、足量液體復蘇后的甘露醇

2、等脫水和手術(shù)治療。,5,.,早期處理的要點： 呼吸：傷后早期發(fā)生窒息、紫紺、PaO260mmHg，病死率顯著增加。應盡一切可能保持呼吸道通暢、吸氧。 血壓：傷后早期低血壓90mmHg，其病死率顯著增加。應盡一切可能維持基本血壓。,6,.,甘露醇：一旦明確顱內(nèi)壓增高，即開始甘露醇治療，但應在足量液體復蘇的前提下進行 。 過度通氣：可迅速降低顱內(nèi)壓,但持續(xù)PaCO230mmHg，因腦血管持續(xù)收縮會加重腦缺氧不利于神經(jīng)功能恢復。 鎮(zhèn)靜劑：對于躁動不安，特別是合并脊柱四肢骨折患者應適量使用鎮(zhèn)靜劑，減少神經(jīng)血管再損傷發(fā)生率。,7,.,腦疝處理：低血壓和低血氧可使病死率倍增。因此，對無腦疝征象者不應預防性

3、使用甘露醇和使用過度通氣治療。對有腦疝征象者，應權(quán)衡評估決定生命支持或神經(jīng)救治哪個在先，應在已復蘇的前提下立即采取降顱壓措施和緊急手術(shù)。,8,.,顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測,9,.,一般監(jiān)測,10,.,一、生命體征 監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征，對神經(jīng)外科病員具有十分重要的意義。各種腦內(nèi)病變，尤其是腦內(nèi)重要部位的病變，都可影響生命體征。當顱內(nèi)壓升到一定程度時，可引起生命體征的明顯變化，出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢即“二慢一高”,這常提示病員即將甚至已經(jīng)發(fā)生了腦疝，應進行緊急檢查和處理。,11,.,二、意識 監(jiān)測意識變化是神經(jīng)外科最重要的觀察指標之一，意識障礙有無與輕重，在一定意義上反映了顱腦病

4、情的輕重。目前，判斷意識狀態(tài)主要使用格拉期哥昏迷記分法(GCS),由睜眼反應、言語反應及運動反應等三部分組成，總分最高15分,最低3分?？偡衷降停砻饕庾R障礙越嚴重，8分以下即為昏迷。凡在監(jiān)測過程中,GCS計分不斷下降，即表示意識障礙不斷加重，病情在加重或惡化，必須引起充分注意。,12,.,格拉斯哥昏迷(GCS)分級和記分法,13,.,三、神經(jīng)系統(tǒng)體征 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征是多種多樣的，在普遍監(jiān)測的基礎(chǔ)上，應重點監(jiān)測瞳孔大小和肢體活動兩項內(nèi)容，并要特別注意與病員進入監(jiān)護病房時的體征進行對比，動態(tài)觀察。,14,.,凡在監(jiān)測過程中病員出現(xiàn)：二慢一高,GCS下降，瞳孔散大和肢體偏癱中任一征象，都應立即進

5、行CT等檢查，盡早明斷及處理。,15,.,顱內(nèi)壓監(jiān)測,16,.,1指征：CT異?；騁CS8分。 2方法： 1）硬膜外腔測壓法 2）硬膜下腔測壓法 3）腦組織內(nèi)測壓法 4）腦室內(nèi)測壓法 5）蛛網(wǎng)膜下腔測壓法,17,.,腦室內(nèi)測壓法 方法簡單，可在床旁用快速顱椎鉆孔，將導管插入側(cè)腦室前角進行監(jiān)測。能準確地記錄顱內(nèi)壓、壓力曲線和波形，利用三通接頭，可同時進行控制性、持續(xù)性、密閉式腦脊液外引流，可調(diào)控顱內(nèi)壓、促進腦水腫液廓清，可進行腦室內(nèi)注藥，具有診斷和治療雙重價值。是顱腦損傷最常用、最準確的金標準方法。,18,.,硬膜外腔測壓法： 將壓力傳感器植入顱骨與硬腦膜之間來測量，優(yōu)點：硬腦膜可以防止腦內(nèi)感染

6、；缺點：經(jīng)常因與硬腦膜貼合不緊密，或因受刺激硬腦膜增厚導致測壓失靈。,19,.,硬膜下腔測壓法： 將壓力傳感器植入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間來測量，優(yōu)點：較硬膜外腔法準確；缺點：發(fā)生顱內(nèi)感染機會增多。 蛛網(wǎng)膜下腔測壓法： 是傳統(tǒng)的標準檢查方法，顱內(nèi)高壓患者有導致腦疝的風險；一旦腦疝形成，由于脊髓的蛛網(wǎng)膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下間隙的連接部被腦疝阻擋，此時腰穿壓力不能反映顱內(nèi)壓真實情況，因而臨床上應慎用。,20,.,腦組織內(nèi)測壓法：,多功能監(jiān)護儀,沖洗液,壓力換能器,測壓設備,21,.,3意義： )顱內(nèi)壓正常值：成人正常:0.72.0kPa。輕度增高：2.1-2.7kPa，中度增高：2.8-5.3kPa，重

7、度增高：5.3kPa。 )指導治療閾: 2.7kPa，預后一般較好，不需常規(guī)降顱壓治療。 2.7kPa，開始降顱壓治療。若用藥后很快下降并能維持35小時以上，此類患者預后一般較好。 3.5kPa，壓力變化振幅很大，對降顱內(nèi)壓治療反應差，且壓力不斷攀升，此類患者預后往往預后不良 。,22,.,4優(yōu)點： 1） 過去對顱腦手術(shù)后昏迷病人一般采用傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法如神志變化、瞳孔對光反應、腱反射、足底反應等來評估病情，后來使用格拉斯哥昏迷評分及柯興氏反應等作為術(shù)后監(jiān)測手段。事實上，上述監(jiān)測對腦水腫顱內(nèi)壓增高不很靈敏且與顱內(nèi)壓高低缺乏始終一致的相關(guān)性；而且每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗不同其檢查結(jié)果也有差異。,

8、不先進,23,.,2）在ICU病房應用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，能實時監(jiān)測顱內(nèi)壓力變化，在顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征尚未出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙等并發(fā)癥的跡象。因此，能使以往根據(jù)臨床經(jīng)驗評估和間接推測顱內(nèi)壓的方法變?yōu)榭陀^的數(shù)字化的術(shù)后持續(xù)監(jiān)護。,先進,24,.,3）經(jīng)腦血腫腔、腦室內(nèi)置管監(jiān)測顱內(nèi)壓有如下優(yōu)點： 指導醫(yī)師進行正確的抗腦水腫治療。 既能監(jiān)測顱內(nèi)壓又能引流血腫。 能利用引流管間斷排放顱內(nèi)液體調(diào)控顱內(nèi)壓水平減少使用脫水藥物。,診斷治療雙重作用,25,.,CT監(jiān)測,26,.,顱骨損傷：CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的機會僅相當于顱骨片的20。但它可以查出顱骨的骨折碎片和凹陷性骨折的陷入深度

9、。 腦挫裂傷：早期：腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在斑點狀高密度出血灶；后期：隨出血灶吸收變?yōu)榈兔芏扔?。腦干挫傷MRI優(yōu)于CT。 彌漫性腦損傷：此類損傷癥狀重，CT檢查陽性率不高。 1）腦水腫與腦腫脹：腦溝回因腫脹而消失，腦實質(zhì)密度性降低為水腫、等密度為血管擴張充血；全腦腫脹：腦室、腦池普遍受壓或封閉；單側(cè)腫脹：患側(cè)腦室和腦池受壓、封閉，且向?qū)?cè)移位 。 2）彌散性軸索損傷：為白質(zhì)及中線結(jié)構(gòu)的撕裂傷，偶見灶性出血。CT常不顯示，需MRI確診。 蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT見與蛛網(wǎng)膜下腔、腦池和腦室分布一致的高密度影。 外傷性硬膜下積液：在一側(cè)或兩側(cè)額頂部凸面見的新月狀低密度影。有時與慢性硬膜下血腫很難區(qū)別，MR

10、I可確認積液與腦脊液信號是一致的。,27,.,顱內(nèi)血腫：CT能直接顯示顱腦損傷的病理改變位置、大小和分布。 1）硬膜外血腫：在硬腦膜與顱骨間形成梭形或凸透鏡形高密度影。 2）硬膜下血腫：在腦組織表面形成一個包繞局部大腦半球的新月狀影。 急性（3d）：高密度；在頭頂和顱底的血腫需冠掃確診。 亞急性(4d3w)：高或等密度；等密度易誤診，關(guān)鍵是注意發(fā)現(xiàn)患側(cè)腦灰白質(zhì)的交界面整體弧形向內(nèi)移，腦溝消失，腦室和中線向?qū)?cè)移位。延遲46的增強掃描能發(fā)現(xiàn)血腫邊緣強化。 慢性（3w）：混雜或低密度；早期：低密影在上方，高密在下方；后期：變?yōu)榈兔苡?，邊緣漸變?yōu)殡p凸透鏡形。 3）腦內(nèi)血腫：對大、小腦半球陽性率高，但

11、對后顱窩尤其是腦干血腫較小時陽性率低，此時MRI由于CT。 多田明計算公式：血腫量（ml）=最大長軸最大短軸層厚（cm）,28,.,后遺癥CT表現(xiàn)： 1）腦軟化：受損腦組織壞死、吸收可形成軟化灶，表現(xiàn)為局限性低密度區(qū)，CT值與腦脊液接近，無明顯占位效應。后期因軟化灶回縮可引起鄰近腦室代償擴張。 2）腦積水：雙側(cè)腦室、三腦室、四腦室、腦底池擴大。 3）腦萎縮：嚴重顱腦損傷后30可發(fā)生腦萎縮，表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、腦池擴大、腦溝加寬，白質(zhì)萎縮時患側(cè)腦室擴大、腦室向同側(cè)移位。 4）腦穿通畸形：受損腦組織壞死、吸收、囊變且與腦室系統(tǒng)相通。表現(xiàn)為邊界清楚、與腦室相通的囊變低密度影，無明顯占位效應。,29,.,

12、對于重型顱腦損傷患者，如GCS評分降低，顱內(nèi)壓升高可以判斷病情嚴重。由于CT影像也可用于重型顱腦損傷患者的分析病情和評估預后（如CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大的血腫占位，中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室壓閉、環(huán)池封閉者等改變，均提示病情嚴重），因此有的神經(jīng)病理、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科工作者對顱腦損傷的臨床類型產(chǎn)生了多種新的CT分類法。目前雖還未廣泛應用，但這些方法確對臨床工作有非常積極的推動作用。,30,.,31,.,腦電生理監(jiān)測,32,.,腦電生理活動的檢查及監(jiān)測對重癥神經(jīng)外科病員的病情判斷、病灶定位、預后評價等均有實用意義，特別是對一些未發(fā)生形態(tài)學改變的腦功能性損害，更具有特殊的價值，是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護中的一項重要內(nèi)容

13、。由于腦電圖的表現(xiàn)多種多樣，深層次的分析涉及很多?？浦R，這里僅對自發(fā)電位腦電圖和誘發(fā)電位腦電圖兩大類作基本介紹。,33,.,一、自發(fā)電位腦電圖 成人在覺醒時的自發(fā)電位腦電圖是以波為基本波形，兩側(cè)頻率基本對稱，波幅正常，偶有少量散在慢波。在監(jiān)護室進行監(jiān)測的神經(jīng)外科危重病員，主要有兩大類腦電圖表現(xiàn)：,34,.,1.正常腦電活動減弱或消失 一切有腫瘤，血腫、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒有腦神經(jīng)細胞電生理活動，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時，稱為等電位腦電圖，提示全腦

14、功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。,35,.,2.發(fā)作性異常腦電活動 為病變部位神經(jīng)細胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波。對癲癇的診斷和定位有特殊價值。,36,.,二、誘發(fā)電位腦電圖 誘發(fā)電位腦電圖是指以一定形式的刺激作用于人體的感官或神經(jīng)，誘發(fā)腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞電生理活動而記錄到的腦電圖變化，較自發(fā)電位腦電圖檢查更準確和客觀。常用的方法有以下三種：,37,.,1.體感誘發(fā)電位(SPE) 指在神經(jīng)末梢給予電刺激后，刺激點對側(cè)頭皮相應部位記錄到的腦皮層電位變化。SPE有助于對內(nèi)囊、頂葉、彌漫性大腦皮層等部位損害的判斷。,38,.,2.視覺

15、誘發(fā)電位(VEP) 指給視網(wǎng)膜以光刺激后，在雙側(cè)枕葉頭皮上記錄到的電位變化。 VEP有助于視神經(jīng)通路上病變的診斷。,39,.,3.聽覺誘發(fā)電位(AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上記錄到的大腦皮質(zhì)電位變化。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產(chǎn)生的電活動，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。 AEP檢查不受年齡、聽力、意識狀況以及麻醉等因素的影響，是一種客觀、準確的方法，特別是在對各種腦干病變及腦死亡的判斷方面,有其獨特的作用價值。,40,.,腦電雙頻指數(shù)（bis） 腦電雙頻指數(shù)（bispectral index）是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字,用0-100分度表示，

16、數(shù)字減少時表示腦皮層抑制加深。BIS能迅速反應大腦皮層功能狀況,被認為是評估意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準確的客觀指標，是目前應用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效的避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。,41,.,腦電圖術(shù)中監(jiān)測,42,.,腦電圖術(shù)中監(jiān)測 EEG是反應大腦功能變化的客觀、靈敏的指標外科手術(shù)行癲癇灶源切除時，必須記皮層腦電圖，根據(jù)皮層EEG的結(jié)果切除病理的腦組織，手術(shù)過程中由于出血,手術(shù)操作對腦細胞的損傷,腦電活動也必然有所反映，過去由于其他電設備的干擾,腦電記錄需要停用其他設備尤其是電刀的使用而限制了EEG的應用

17、,近年來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展,克服了電干擾，從而使EEG的術(shù)中監(jiān)測成為可能并被廣泛應用于神經(jīng)外科手術(shù)中的監(jiān)測、ICU重病監(jiān)測、全身麻醉過程麻醉深度的監(jiān)測與腦血管病介入放射時腦功能的監(jiān)測.在腦電監(jiān)測中不僅有原始圖形的監(jiān)測,同時還有通過計算機處理后的動態(tài)腦電地形圖、壓縮功率譜陣圖,峰值頻率趨勢曲線圖等形式，可以直觀靈敏地顯示腦功能變化的情況。,43,.,腦電圖的臨床應用,昏迷和腦死亡評定 手術(shù)和麻醉監(jiān)測 顱內(nèi)占位性病變 癲癇的診斷和分類 肝性腦病的早期診斷 藥物監(jiān)測 腦血管疾病腦功能評價 腦外傷腦損傷的評定,44,.,顱腦創(chuàng)傷的治療,45,.,血壓及呼吸復蘇 許多研究分析評價低血壓、低血氧、年齡、GCS評分瞳孔和顱內(nèi)壓變化等指標與患者的預后關(guān)系，結(jié)果表明低血壓和低血氧顯著增加顱腦損傷患者的死殘率。 有研究分析表明250ml高張鹽水較250ml生理鹽水升高血壓更明顯，總液體需要量減少，存活率提高。,46,.,降顱內(nèi)壓治療 病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等 擴大顱腔容積：骨窗減壓 減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫 藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑,47,.,手術(shù)指征：凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生開放性損傷或顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性