PICC導(dǎo)管維護(hù)

1、,P I C C,導(dǎo) 管 維 護(hù),外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）是將導(dǎo)管從外周靜脈插入至上腔靜脈，使藥物、血制品及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸入上腔靜脈，避免高滲或強(qiáng)刺激的藥物對(duì)周圍靜脈的損害。,PICC是什么？,PICC置管的優(yōu)點(diǎn),1、保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血漿、TPN等）對(duì)靜脈造成不可修復(fù)的損傷和靜脈炎后失去給藥途徑。 2、靜脈輸注全程“一針一治”，大大減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺靜脈的痛苦。 3、患者的重要給藥途徑-“生命線”。,4、可長(zhǎng)期保留，治療間歇期可帶回家，不限制手臂的活動(dòng)和日常生活。 5、插管并發(fā)癥少，無威

2、脅生命的并發(fā)癥。 6、安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)單。,導(dǎo)管留置24小時(shí)內(nèi)觀察。,1、穿刺點(diǎn)有無出血及紅腫。 2、穿刺點(diǎn)上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。 3、前臂有無水腫或青紫。 4、指導(dǎo)穿刺肢體適度活動(dòng) 5、病人有無心慌及心律不齊。,導(dǎo)管留置過程中觀察,1、穿刺點(diǎn)有無紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無變化（體溫是PICC留置過程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。4、輸液狀況。5、導(dǎo)管有無脫出。6、測(cè)量上臂周長(zhǎng)：手臂外展90度在臂與肘部位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。,沖洗導(dǎo)管 更換敷料 更換肝素帽 更換連接器 導(dǎo)管的拔除 維護(hù)記錄 病人教育 并發(fā)癥

3、的處理 撤管,PICC 的維護(hù)主要涵蓋如下方面,操作不規(guī)范 宣教不規(guī)范 對(duì)導(dǎo)管不了解,維護(hù)過程中護(hù)士出現(xiàn)的問題,不恰當(dāng)?shù)墓潭?不 恰 當(dāng) 的 固 定,接 觸 性 皮 炎,導(dǎo)管脫出 回血 阻塞,導(dǎo)管脫出 回血 阻塞,三、 PICC導(dǎo)管維護(hù)的流程,1、備齊用物： 碘伏、酒精（或0.5%洗必泰消毒液）、一次性治療巾、無菌巾、無菌生理鹽水、20ml注射器、無菌手套、無菌透明貼膜（10cmx12cm)、無菌輸液貼、抗過敏膠布、肝素帽或正壓接頭、7號(hào)頭皮針1個(gè)。 PICC換藥包：無菌手套1副、彎盤1個(gè)、無菌鑷2把、棉球610個(gè)、紗布?jí)K。 2、洗手，戴口罩。,3、推車攜物至病人床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解

4、釋PICC維護(hù)目的。 4、觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，貼膜有無潮濕、脫落、污染，是否到期，測(cè)臂圍。 5、抽吸生理鹽水接頭皮針（或正壓肝素帽）排氣，放入無菌巾中 6、暴露導(dǎo)管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導(dǎo)管引出體外。 7、再次洗手，打開無菌換藥包，戴無菌手套。 8、患者手臂下鋪無菌治療巾，建立無菌區(qū)。,9、穿刺點(diǎn)、皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心螺旋消毒，以75酒精3遍(除穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管以外) ，碘伏3遍（或0.5%洗必泰3遍）消毒穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分、連接器及肝素帽，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣、待干。導(dǎo)管進(jìn)口處有滲液，

5、可放小紗布敷貼則要24-48小時(shí)更換一 10、取下原有肝素帽，連接器處在低于患者心臟水平，防止空氣進(jìn)入，75酒精用力摩擦式消毒連接器路厄氏接口3遍以上(或消毒棉包住接口左右旋轉(zhuǎn)擦拭10次以上) 、消毒固定翼。 11、無菌方式打開新肝素帽，生理鹽水預(yù)沖排空。 12、安裝新的肝素帽。,13、將準(zhǔn)備好的連接注射器的頭皮針插入肝素帽內(nèi)，脈沖沖管+正壓封管（接正壓肝素帽者直接脈沖沖管正壓封管）。 14、固定導(dǎo)管：自然待干后，將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，覆蓋透明敷料，敷料、導(dǎo)管、皮膚三者合一，透明敷料覆蓋體外全部導(dǎo)管。紗布上敷透明貼膜應(yīng)認(rèn)為是紗布包扎，每48h更換。 15、消毒肝素帽，妥善固定好導(dǎo)管，在

6、貼膜上記錄更換敷料的時(shí)間。 16、妥善安置病人，交待注意事項(xiàng)。 17、整理用物，洗手。 18、記錄。,導(dǎo)管露出體外部分S形或C形或U形固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng) 貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半 連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定,有用的技巧：,更 換 敷料,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：保持導(dǎo)管通暢 標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液前后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN前后 在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次。,警 告,使用 10ml以上 注射器,操作步驟（間歇期）： 消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 把注射器的針頭插入肝素帽(或去掉針頭接正壓接頭)，用

7、脈沖方式?jīng)_入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后緩慢拔針,沖 洗 方 法,生理鹽水用量: 成人用量：20ml 兒童用量：6ml 特別限制生理鹽水用量病人減半,沖 洗 導(dǎo) 管,脈沖沖管 正壓封管 確保導(dǎo)管的通暢,沖 洗 要 點(diǎn),注意：在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血。多次檢驗(yàn)回血會(huì)增加導(dǎo)管內(nèi)血凝的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：把由于過渡使用而引發(fā)的潛 在感染的危險(xiǎn)降到最低 何時(shí)更換： 每7天一次 可能發(fā)生損壞時(shí) 每次經(jīng)由取血后 不管什么原因取下后,更換肝素帽（正壓接頭）,把原來的肝素帽去掉 消毒路厄氏接頭的外面 連接新的肝素帽（正壓接頭） 以脈沖方

8、式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管 牢固固定 使用無菌技術(shù)打開包裝，用生理鹽水預(yù)充,更換方法,目的：保證無菌屏障的有效 保證導(dǎo)管固定安全 預(yù)防感染 頻率： 初次更換是在穿刺后24-48小時(shí)內(nèi)更換第一次 以后每7天一次，紗布固定時(shí)每天或2天更換 敷料松動(dòng)或潮濕、或過多血跡 隨時(shí)更換,更 換 敷 料,消毒過程要嚴(yán)格無菌操作 不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼 根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布 如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏,注意,更 換 敷 料,導(dǎo) 管 固 定,PICC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)立即拔管 去掉敷料,嚴(yán)格消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出

9、導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部加熱2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。 穿刺點(diǎn)的護(hù)理：紗布加壓覆蓋30分，并妥善固定留置24小時(shí) 評(píng)估導(dǎo)管的完整性，將該信息記錄在護(hù)理病歷中,撤 出 導(dǎo) 管,四禁 禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上 禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi) 禁止連接器重復(fù)使用,維護(hù)注意事項(xiàng)（一）,三不 不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),PICC置管后日常維護(hù)注意事項(xiàng),隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)的

10、不斷發(fā)展，PICC置卡的病人越來越多，如何做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)需注意以下幾點(diǎn)： 1、保持穿刺部位的清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、汗液、潮濕的請(qǐng)護(hù)士幫助更換。2、置管當(dāng)天，置管側(cè)手臂盡量不要做彎曲、伸直等活動(dòng)，抬高帶管側(cè)手臂。為適應(yīng)導(dǎo)管的存在，促進(jìn)靜脈回流可做轉(zhuǎn)腕、指尖彈琴等活動(dòng)，不要做使肌力過高的活動(dòng)，穿刺當(dāng)天穿刺點(diǎn)有少量滲血是正?，F(xiàn)象，無需緊張。3、置完導(dǎo)管的頭三天，可在沿導(dǎo)管走行的皮膚上輕輕叩擊并觀察有無腫脹，如有腫脹感向護(hù)士報(bào)告。,4、注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼癢、腫脹，有異常應(yīng)及時(shí) 聯(lián)絡(luò)醫(yī)生和護(hù)士。 5、攜帶PICC導(dǎo)管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜以穿刺點(diǎn)中心

11、在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后取掉保鮮膜檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應(yīng)請(qǐng)護(hù)士幫助更換。 6、日常家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，避免來回拖地，洗刷衣服等吃力的活動(dòng)。 7、治療間歇期每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，請(qǐng)按維護(hù)表中的規(guī)定時(shí)間去維護(hù)，一定要在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。 8、攜帶PICC的患者可從事一般性日常生活、學(xué)習(xí)和體育鍛煉。但需避免使用該側(cè)手臂提過重點(diǎn)的物品，不用該側(cè)手臂托舉重物等持重運(yùn)動(dòng)；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)；避免重力撞擊帶PICC的部位；應(yīng)盡量避免碰觸PICC體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外。 9、需做造影檢查時(shí)，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生不能通過該導(dǎo)管用

12、高壓注射推注造影劑。10、如出院后不能回院維護(hù)時(shí)，請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)卣艺?guī)醫(yī)院指定專業(yè)護(hù)士為您維護(hù)治療，維護(hù)治療前請(qǐng)護(hù)士務(wù)必閱讀您所攜帶的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)。,五、置管后常見并發(fā)癥的處理,1、導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞 導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，并且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。原因可分為兩類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致；后者的原因較多，如導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉積、異物顆粒堵塞等。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞。導(dǎo)管堵塞后首先應(yīng)檢查外部因素和病人體位。仔細(xì)檢查解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞可采用肝素或尿激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。,不完全堵塞

13、處理 ： 速度減慢初期：及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖式?jīng)_管無法緩解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素鈉，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管。 完全堵塞處理: 負(fù)壓方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素鈉，回抽注射器活塞，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液/肝素鈉溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5 ml。20分鐘后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄之。如果經(jīng)以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。,2 穿刺部位滲血 是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內(nèi)。常因肘關(guān)節(jié)伸屈活

14、動(dòng)，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。護(hù)士在置管結(jié)束后應(yīng)適當(dāng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。囑病人可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動(dòng)。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。 3 靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激與病人的特殊體質(zhì)有關(guān)。靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、病人的凝血狀況及體質(zhì)有關(guān)。細(xì)口徑導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈、導(dǎo)管無移動(dòng)、高血小板水平可降低靜脈炎發(fā)生率。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理，如抬高患肢、

15、行熱敷或硫酸鎂濕敷，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁、激素等藥物。若處理后23d癥狀不緩解或加重，應(yīng)立即拔管。,4 靜脈血栓形成 由于插管時(shí)靜脈管壁的損傷和全營(yíng)養(yǎng)混合液的刺激，有發(fā)生靜脈炎的病理基礎(chǔ)，形成靜脈血栓。在輸液時(shí)應(yīng)注意調(diào)整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注，每次輸液前后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管回血情況及液體滴速，輸液結(jié)束后用0.125%的肝素鹽水正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。化療病人在兩療程中停藥期間應(yīng)每天沖洗導(dǎo)管，以防血栓形成堵塞導(dǎo)管。若出現(xiàn)插管側(cè)臂、肩、頸腫脹及疼痛，應(yīng)警惕靜脈血栓的形成，一旦確定應(yīng)拔除導(dǎo)管并給予抗凝治療 5 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷裂有兩種情況：體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔?/p>

16、。其原因有插管時(shí)的因素和置管后護(hù)理不當(dāng)。前者如撤導(dǎo)絲時(shí)損傷導(dǎo)管、送管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管等，后者主要有高壓注射沖管、不正確固定（如有膠帶纏繞導(dǎo)管）或換藥不當(dāng)。導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔芽尚行迯?fù)，嚴(yán)重者應(yīng)拔管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r(shí)應(yīng)立即處理，首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管。,6 導(dǎo)管相關(guān)感染 一般認(rèn)為PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率要明顯低于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。PICC導(dǎo)管相關(guān)感染主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSI）。局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)；隧道感染是指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2c

17、m；CR-BSI定義的標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。導(dǎo)管局部感染的治療主要是采取局部措施，如理療、熱敷、加強(qiáng)局部護(hù)理、換藥等，必要時(shí)口服抗生素，加強(qiáng)局部處理。治療CR-BSI時(shí)，多數(shù)學(xué)者主張拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素。但近來認(rèn)為發(fā)生CR-BSI后是否拔除導(dǎo)管應(yīng)視病人具體情況而定，目前認(rèn)為拔除導(dǎo)管的指征為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽(yáng)性及多種病原微生物感。 7 導(dǎo)管拔除困難 常見的原因有導(dǎo)管置入時(shí)間過長(zhǎng)和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導(dǎo)致的血管痙攣、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止，不可強(qiáng)行拔管，否則引起導(dǎo)管斷裂。血管痙攣導(dǎo)致的拔管困難可先稍等再拔，因?yàn)檠墀d攣一般不會(huì)持續(xù)很久，最終會(huì)松弛解除。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，拔除導(dǎo)管有阻力時(shí)還可向?qū)Ч軆?nèi)注射溫?zé)猁}水，515min后再拔，熱鹽