床旁血液凈化技術(shù)的應(yīng)用

1、,床旁血液凈化技術(shù) 在臨床的應(yīng)用,A,原理 CBP（持續(xù)性血液凈化）,床旁血液凈化技術(shù),1.血液透析 2.血液濾過(guò) 3.血漿置換 4.血液灌流,(一)、血液透析,將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過(guò)半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng);水通過(guò)半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過(guò)壓力梯度的超濾作用.,(二)、血液濾過(guò),血液濾過(guò)是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理而設(shè)計(jì)的一種血液凈化療法，是將血液通過(guò)血液濾過(guò)器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對(duì)流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過(guò)作用；再通過(guò)輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分

2、，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過(guò)多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。,血液濾過(guò)的適應(yīng)癥,1 腎功能不全合并心功能不全者。 2 透析中低血壓反應(yīng)而不能進(jìn)行血液透析者。 3 體腔內(nèi)積液者。 4 難治性高血壓者。 5 高度水腫者。,血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn),持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負(fù)荷，特別適用于不耐受血液透析者。,血液濾過(guò)的缺點(diǎn),小分子物質(zhì)的清除率低 價(jià)格高于血液透析 操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力,(三)、血漿置換,血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，除去血漿，再將

3、細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來(lái)治療某些疾病，此過(guò)程即為血漿置換。,血漿置換的種類(lèi),1.離心法 2. 膜式法 3.冷濾過(guò)法,血漿置換的適應(yīng)癥,腎臟疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病 其他疾病,腎臟疾病,1 肺出血腎炎綜合征 2 急進(jìn)性腎炎 3 膜增殖性腎小球腎炎 4 狼瘡性腎炎 5 IgG腎病 6 韋格氏肉芽腫 7 多發(fā)性微血管炎腎損害 8 溶血性尿毒癥綜合征 9 腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1 重癥肌無(wú)力 2 格林巴利綜合征 3 慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病 4 多發(fā)性硬化,血

4、液系統(tǒng)疾病,1 自身免疫性溶血性貧血 2 特發(fā)性血小板減少性紫癜 3 新生兒RH溶血病 4 輸血后紫癜 5 多發(fā)性骨髓瘤 6 血友病,其他疾病,1 藥物中毒 2 甲亢危象 3 天皰瘡 4 高脂血癥,(四)、血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過(guò)具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。,A,血液灌流,血液灌流中最主要的過(guò)程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。,血液灌流中的吸附劑,1.活性炭 2.人工合成樹(shù)脂,血液灌流的指征,血液灌流對(duì)于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有

5、較強(qiáng)的清除效果。包括安定類(lèi)，非巴比妥類(lèi)催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥，抗抑郁藥；有機(jī)磷類(lèi)殺蟲(chóng)劑，除草劑等。,臨床應(yīng)用的主要指征,盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進(jìn)行性加重 嚴(yán)重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭 嚴(yán)重肝，腎等解毒臟器的功能障礙 具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒 伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人 中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全,血液灌流中應(yīng)該注意的問(wèn)題,1 密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開(kāi)始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，會(huì)引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，血壓會(huì)明顯降低，甚至休克。因此，灌流開(kāi)始時(shí)，流速一定要慢（50ml/

6、min）,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。,血液灌流中應(yīng)該注意的問(wèn)題,2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。 3. 應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。 4. 因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹(shù)脂表面粗糙，會(huì)引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機(jī)能障礙。,原理 CBP（持續(xù)性血液凈化）,二 CBP(持續(xù)血液凈化),CCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) CCVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò) ACVSCUF 動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VCVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 CCAVHD 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析 CCVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 CCAVHDF 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò) CC

7、VVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò) CCHFD 連續(xù)性高通量透析 HHVHF 高容量血液濾過(guò) CCPFA 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附,解讀管路連接CVVH,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn),1.血漿濃度正常的Na 、CL 、糖應(yīng)接近生理濃度. 2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。 3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。 4.CRRT過(guò)程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。,配方1Port,A組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml

8、 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6ml B組：5%碳酸氫鈉250ml,鈉：143 mmol/L 鈣: 2.07mmol/L 鎂: 1.56mmol/L 氯: 116mmol/L HCO3: 34.9mmol/L 糖: 11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。,2L為一組，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氫鈉50 mmol,配方2Kaplan,配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Gluc

9、ose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +K B： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L 鈣: 1.5mmol/L 鎂: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3: 35mmol/L,1.血糖容易控制,無(wú)低血糖現(xiàn)象。 2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。 3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。,配方4我院SICU,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +K B： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L 鈣: 1.5mmol/L

10、 鎂: 0.94mmol/L 氯: 110mmol/L HCO3: 35mmol/L,1.無(wú)糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸 2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。 3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。,K+濃度調(diào)節(jié),10%KCl 15%KCl 鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05,NaHCO3對(duì)Na的影響(4000 ml中),加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6