心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例討論PPT課件

1、心梗后心源性休克合并肺部感染患者病例探討，患者基本情況，性別：男性年齡： 64歲身高： 170cm體重： 65kg體重：指數(shù)22.49體表面積： 1.788m2肌酸酐清除率： 82.9ml/min，主訴：突然地胸痛住院6 h“肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病否認“結(jié)核、乙型肝炎”等傳染疾病史，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。 既往無藥物過敏史青霉素個人史吸煙30馀年，1包/天，已5年，否定飲酒嗜好，現(xiàn)有病史，患者入院前6 h出現(xiàn)突然地胸痛，呈擠壓樣、非撕裂樣，位于胸骨后面，范圍為巴掌大小，放射至左上肢，不持續(xù)無黑暈、暈厥、發(fā)熱、咯血，在當?shù)蒯t(yī)院行心電圖提示，aVF誘導ST段抬高就診，測血壓6

2、0/40mmHg，口服“阿司匹林、多維”等藥物及抬高藥物后出現(xiàn)嘔吐1次，后輔助檢查、儀器檢查： (2017 05 22222 ) (20170520 )市醫(yī)院床邊心電圖： 1，竇性心律急性下壁心梗。 實驗室檢查： (20170520):*谷維素轉(zhuǎn)換酶53.7U/L、血清肌酸激酶573U/L、血清肌酸激酶同工酶71.00U/L、*氯元素111.4mmol/L、*血糖6.94mmol/L、白細胞總數(shù)12.72109/L、中性白血球比例88.70%； 肌紅蛋白為1000.0納克/毫升，肌紅蛋白為I 9.15納克/毫升； d二聚體1088.64ng/mL，b型納米金屬釷尿肽測定未見異常。 體格檢查，體

3、溫： 36.6脈搏： 96次/分呼吸： 19次/分血壓： 132/82mmHg。 查體清楚，雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)律，呼吸音清，干濕性啰音聽診心率96次/分，心律不齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，反常的周圍血管征未引出。 本病以來，精神尚好，食欲一般，睡眠尚好，大便未解，小便尚好，體重無明顯變化。 入院診斷，1、冠心?。杭毙韵卤谛募」Ｋ繩illip IV級. 2，青光眼，患者于2017-05-20在局部麻醉下行急診冠狀動脈造影術(shù)經(jīng)靜脈暫置術(shù)冠狀動脈心臟支架置入術(shù)。 術(shù)前體溫： 36.2，血壓： 77/53mmHg，脈搏： 66次/分，呼吸： 20次/分，予“多巴胺、去甲腎上腺

4、素”升壓、擴張等處理，血壓上升至100/60的回旋分支及其分支未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3 遠段管壁不規(guī)則、遠端血流TIMI2-3級右冠中段病變、右冠近段病變、前降支中遠段病變各植1枚心臟支架，術(shù)中診斷：冠狀動脈性心臟病：急性下壁心肌梗死(雙支血管病變(累及前降支、右冠) ，簡單病程記錄和用藥日記，早期治療方案：2017-5 PCI術(shù)后第1天，心電監(jiān)護：未見自主心率、起搏心率，起搏點起搏、感知功能良好，現(xiàn)抽取臨時起搏點。 床邊胸片15:54(20170521 )心肺未見明顯患者18:30再次胸痛發(fā)作，復查心電圖，前壁引導較前升高，不排除急性心臟支架內(nèi)血栓形成，急診行冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈內(nèi)

5、血栓溶解注射。造影見右冠心臟支架通暢，未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3級左主干未見明顯狹窄，前降支中遠段心臟支架通暢，未見明顯狹窄，遠段可見心肌橋，收縮期管腔壓縮約30%，遠端血流TIMI2-3級。 回旋支及其分支未見明顯狹窄，將遠端血流TIMI3級SION導向合十禮送入前降支遠端，將Marverick22.015mm球囊(穿刺)送入前降支遠端，一邊沿球囊注射一邊拉回“硝普鈉金屬釷100ug”，冠脈、簡單病程記錄和用藥日記、深靜脈置管和小急救記錄、患者外周靜脈輸液不暢、血壓、心率等生命征象不穩(wěn)定，在局部麻醉下為患者行深靜脈置管。 在此過程中，患者仍反復出現(xiàn)胸悶、頭暈，血壓降至60/40mmHg

6、，心電圖監(jiān)視屏顯示室性起搏心率，立即給予阿托品1mg iv，增加多巴胺、去甲腎上腺素劑量，患者血壓、心率逐漸上升， 血壓波動血氧飽和度持續(xù)維持在99%，血壓、心率升高后患者意識逐漸由困意轉(zhuǎn)為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔1mm，對光反射敏感，雙側(cè)巴氏陽性，形成前左右鎖骨下穿刺點、右頸內(nèi)靜脈穿刺點血腫，右上胸部腫大，立即壓迫止血。 體溫： 37.9，輔助檢查器械檢查：床邊醫(yī)學超聲右上胸部可見血腫，活動靜脈出血，胸腔、心包未見積液，為排除腦病，立即聯(lián)系頭部CT、胸部、上腹部CT(20170521):1 .左肺和右肺2 .雙側(cè)胸腔5 .雙側(cè)上頜竇及篩竇少量炎癥。 床邊心電圖：竇性心律急性下壁后壁心梗。 實驗室檢查

7、： (20170521):*白細胞總數(shù)20.52 109/L，中性白血球比例89.2 %； BNP 285 pg/ml、肌紅蛋白109.8 ng/ml、肌紅蛋白I 49.60 ng/ml、凝血四項d二聚體FDP(20170521):D二聚體1088.64 ng/mL、降鈣素原0、委托神經(jīng)內(nèi)科進行樟腦丙二烯后(口頭):明顯的腦出血、腦梗塞表現(xiàn)呼吸內(nèi)科急診觀察后(口頭):左肺部炎癥可能性。 患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，困倦、血壓波動為120-137/70-85mmHg，心率為106-114次/分，竇性心率、血氧為100%。診斷措施：患者胸痛較前緩解，胸悶，無心慌，無發(fā)黑，頭暈，視力無好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，尿量

8、無減少，雙下肢浮腫等。 穿刺點血腫無明顯腫痛。 檢查體：體溫：37.5脈搏：94次/分呼吸：19次/分血壓：127/85mmHg。2017-5-22(D3)、床邊心電圖(20170522):竇性心率房性早搏肢誘導低電壓房性早搏。 床邊彩超：患者所指右側(cè)胸壁皮下軟組織內(nèi)探查低回聲區(qū)，大?。?301610，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，前緣距體表20mm。 檢查：右側(cè)胸壁皮下軟組織異常超聲區(qū)：血腫可能性。簡單病程記錄和用藥日記，輔助檢查： (20170522 )腎功能電解質(zhì)：鉀元素3.43 mmol/L，鈣元素1.74 mmol/L，血糖9.37 mmol/L，低密度脂蛋白2.40 mmol

9、/L。17、診療措施：患者無明顯胸痛，胸悶、心慌、黑暈、無氣喘，無頭暈、視力旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，尿量減少，無雙下肢浮腫等。 穿刺點血腫無明顯腫痛。 檢查體：體溫：36.9脈搏：82次/分呼吸：18次/分血壓：132/81mmHg。 2017-5-23(D4)、輔助檢查：床旁胸部正位(2017-05-23 )左肺炎癥。 急診肌紅蛋白測定(20170523):肌紅蛋白69.0 ng/ml，肌紅蛋白I 12.37 ng/ml，糞常規(guī)未見異常。簡單病史記錄和用藥日記，診療措施：停用3360鹽酸噻嗪片(合心爽) 30mg po tid :羅非組2.5mg 0.9%氯化納金屬釷針40ml靜脈泵入，2017

10、-5-24(D5)，無患者檢查體：血壓3330 雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)律，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率82次/分，心律不齊，心音正常。 輔助檢查：實驗室檢查(20170524):B型納金屬釷尿肽146 pg/ml，白細胞總數(shù)11.71 109/L，中性白血球總數(shù)9.45 109/L，中性白血球比例80.70 %，*血色素100 g/L專業(yè)凝血酶時間國際單位1.04，乙酸52.9秒， 活化凝血活酶時間比率1.56、纖維蛋白原5.69 g/L、d二聚體1044.82 ng/m。簡要病程記錄和用藥日記，診療措施：速尿靈(速尿) 20mg po qd，2017-5-26(D7 )，患者無

11、胸痛、胸悶、心慌等。 穿刺點血腫無明顯腫痛，較前消失。 檢查體：血壓：104/69mmHg。 雙肺呼吸運動正常，聽診呼吸規(guī)律，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽診心率63次/分，心率齊。 簡單的病史記錄和藥品使用日記，診療措施3360中止3360注射用艾司美拉唑納金屬釷40mg ivgtt qd去甲腎上腺素針8mg 0.9%氯化納金屬釷針50ml靜脈泵多胺針160mg 0.9%氯化納金屬釷針50ml靜脈泵，2017-5-28(D9 心率76次/分，心律不齊，各瓣聽診區(qū)未聞及雜音。低分子肝素鈉金屬釷針(齊征) 5000IU ih bid，萬古霉素粉針1g po q12h，停：診療措施：簡單病程記錄和

12、用藥日記，加：特拉沃前列腺素滴眼液(蘇為坦) 0.05ml，滴眼液qi患者訴說眼部不適，眼壓高，綠內(nèi)侑同前，診療措施：簡單病程記錄和用藥日記，2017-5-31(D12 )，患者無不適感。 查體： BP110/62mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心率72次/分，心律不齊，各瓣聽診區(qū)未聞及雜音。 輔助檢查：實驗室檢查(20170531):血色素103 g/L，肌紅蛋白I0.09ng/ml，飯后2小時血糖11.40mmol/L。 谷氨酰胺101.7U/L、*谷胱甘肽磨粉機酸酶74.8U/L、*白蛋白33.00g/L、谷氨酰胺49.7U/L、鈣元素2.08mmol/L。 實驗室檢查(20

13、170531):降鈣素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L。 飯后血糖13.00 mmol/L，糖化血紅蛋白5.40 %。 儀器檢查：胸部CT(20170530)1.原雙肺炎較前略有吸收、減少：建議治療后復查。 2 .雙側(cè)胸腔少量積液比以前略多。簡要病程記錄及用藥日記，診療方案：加用：雙環(huán)醇片25mg po tid多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg po tid，2017-6-2(D14 )，患者胸悶，無胸痛，無氣喘，檢查：血壓癥狀好轉(zhuǎn)，辦理出院手續(xù)。 簡要病史記錄和用藥日記，出院診斷，1，冠心?。杭毙韵卤谛募」Ｋ?雙支血管病變、前降支、右冠) Killip IV級. 2，雙肺炎3，

14、雙側(cè)胸腔積液4，糖尿病(可2型) 5，2017 0521 (1:54 )床旁胸部正位：心肺明顯20170521(23:24 )胸部CT :考慮左肺和右肺葉、下葉多發(fā)斑片、索條影和實變、炎癥可能性，建議復查，雙側(cè)胸腔有少量積液。 20170523床旁胸部正位：左肺炎癥。20170527床邊胸部正位：原雙肺炎癥較前略微吸收、減少治療后復查，患者體溫變化圖和感染實驗室指標，社區(qū)獲得性肺炎是醫(yī)院外感染的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛育期的病原體感染住院后潛育期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2016中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南、重癥CAP診斷標準：符合以下1項主要或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需要仔細觀察

15、、積極救治，有條件可接受ICU治療(IIA )主要標準： (1)。 (2)膿毒癥休克在積極液體復蘇后仍需血管活性藥物治療。 次要標準：呼吸頻率30次/min； 氧鍵指數(shù)250； 多肺葉浸潤意識障礙和定向障礙血尿素氮7.14mmol/L； 收縮壓90mmHg需要積極的液體復蘇，根據(jù)2016年我國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南、指南的診斷標準，該患者年齡64歲，動脈收縮壓90mmHg，非重癥肺炎。 CAP經(jīng)驗性抗感染治療建議對住院的CAP患者進行初期經(jīng)驗性治療，提出單乙內(nèi)酰胺類或多細胞周期蛋白質(zhì)、氨基細胞周期蛋白質(zhì)/宏命令酰胺類或呼吸喹諾酮類聯(lián)合應用。 但呼吸喹諾酮類單藥與聯(lián)合用藥相比，治療副作

16、用少，不需要皮試。 因此，給予患者莫西沙星是合理的。 冠狀動脈造影手術(shù)理論上不需要抗生素預防感染，但由于患者手術(shù)操作時間長，患者的白細胞和體溫術(shù)后明顯上升，為了預防導管相關(guān)血源性感染，皮膚表面定植菌為黃葡萄糖偏陽性菌，理論上應給予第一代頭孢菌素預防感染患者腎功能正常，不需要調(diào)整兩種抗微生物劑接觸劑量的用量。 患者給藥萬古霉素一周的使用途徑是合理的。 針對肺部感染，給予莫西沙星的藥物療程在714天內(nèi)是合理的。 問題2 :由于患者20170521加用硝酸異山梨酯類化合物鹽酸二噻酯，患者術(shù)中出現(xiàn)前降支冠脈痙攣。 近段冠脈痙攣引起的心肌透壁缺血經(jīng)冠脈造影證實。2015年冠狀動脈痙攣綜合征的診斷和治療我國的專