無創(chuàng)正壓通氣NIPPV在臨床

1、.,1,無創(chuàng)正壓通氣NIPPV在臨床中的應用,.,2,概 念,無創(chuàng)通氣（Non-Invasive Ventilation,NIV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。 無創(chuàng)正壓通氣（Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進行的正壓通氣。,.,3,BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通氣 一種對有自主性呼吸但呼吸不足的患者進行的一種無創(chuàng)正壓通氣模式，它和經(jīng)鼻或面罩 CPAP（

2、Continuous Positive Airway Pressure、經(jīng)鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同屬于NIPAP，不同的是CPAP的吸氣正壓（IPAP）和呼氣壓力（EPAP）相同，面BiPAP的吸氣壓大于呼氣壓，PSV的EPAP=0。,.,4,BiPAP通氣不同于BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通氣，后者是對氣管插管的患者進行的一種全通氣支持模式。它根據(jù)呼吸機的不同，可得到較大的吸氣和呼氣壓力，從而滿足各種有或無自主呼吸的患者的通氣需要，它是一種有創(chuàng)通氣。,.,5,自19世紀50年代以來，在治療呼吸衰

3、竭時，經(jīng)氣管插管或氣管切開連接正壓呼吸機，逐漸成為機械通氣治療的首選途徑。至20世紀80年代初期，隨著對有創(chuàng)通氣所帶來嚴重副作用認識的深入，以及傳感技術(shù)和人機連接界面材料的不斷改進，經(jīng)面罩實施持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）和間歇正壓通氣（IPPV）的應用才逐漸增多。,.,6,20世紀90年代以來，大規(guī)模的隨機對照臨床研究，進一步證實了無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的有效性和可依從性，認為NIPPV在各種慢性呼衰和急性呼衰的治療中占有重要位置。,.,7,無創(chuàng)通氣的另一重要進展是隨著機械通氣技術(shù)的不斷改進和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，家庭機械通氣治療已成為延長慢性呼衰患者生命和改善生活質(zhì)量的重要措施之一。,.,8,機

4、械通氣的目的,1、改善肺泡低通氣 2、改善氣體交換 3、糾正低氧血癥 4、糾正呼吸性酸中毒 5、緩解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、緩解呼吸肌疲勞,.,9,機械通氣的目的,8、 改變壓力容積的關系 9、 預防和治療肺不張 10、改善肺順應性 11、預防和減少肺進一步損傷 12、便于肺和氣道的修復和愈合 13、避免并發(fā)癥,.,10,NIPPV治療呼吸衰竭的作用機制,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）對呼吸衰竭病理生理的主要環(huán)節(jié)均有影響。吸氣氣道壓力（IPAP）能增加肺泡通氣，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，從而糾正高碳酸血癥；呼氣氣道正壓（EPAP）能解除上氣道的阻塞，改善氧合及通過克服內(nèi)源性呼氣

5、末正壓（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲勞。,.,11,.,12,NIPPV患者的選擇、通氣優(yōu)點、并發(fā)癥和禁忌證,一. 患者的選擇： 有自發(fā)性呼吸；有足夠的意識來維持氣道通暢；有清除氣道分泌物的能力；可以較好的配合治療；能夠較好的保持面罩的密閉性；血液動力學較穩(wěn)定。,.,13,二. NIPPV的優(yōu)缺點,優(yōu) 點 保留氣道加溫、濕化和免疫功能 避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥 避免口鼻粘膜、聲帶的損傷 減少或避免VAP的發(fā)生 保持說話、咳嗽、進食能力 減少鎮(zhèn)靜劑的應用 痛苦小，易接受，易撤機 可間斷使用，家庭使用和長期使用 減少ICU費用及住院費用,缺 點 吸氣相壓力較低 不易密閉易漏氣 死腔增大，重復呼吸

6、 胃腸脹氣 面部損傷 不便于氣道分泌物引流 加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分,.,14,三. NIPPV的并發(fā)癥,1、氣壓傷； 2、血液動力學不穩(wěn)定； 3、吞氣癥； 4、胃內(nèi)容物的吸入； 5、通氣不足需氣管插管。,.,15,四. NIPPV的禁忌證,1、心跳、呼吸驟停者； 2、氣胸； 3、血流動力學不穩(wěn)定者（如休克、嚴重心律 失常）； 4、需要保護氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管 的指征）； 5、非CO2儲留引起的意識障礙者； 6、近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者.,.,16,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較,無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 連接方法 鼻面罩或接口器 氣管插管或氣管切開 死 腔 增 大 減 小 密封緊

7、固性 較 差 好 同步觸發(fā) 較 差 較 好 吸氣壓力 較 低 較 高 輔助通氣保證 較 低 較 高 病人舒適性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 難 容 易 入睡后上氣道阻塞 有 無,.,17,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的臨床應用,.,18,一、NIPPV在COPD呼衰患者中的應用 COPD呼衰的重要呼吸生理改變?yōu)椋簹獾雷枇υ龈撸粑袠序?qū)動增強，肺動態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），呼吸肌疲勞等。PEFPi的存在使呼吸功顯著增加，克服PEEPi所需的呼吸功約占總呼吸功的43%5%，COPD緩解期患者PEEPi平均為2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi為6.52

8、.5cmH2O，PEEPi是導致呼吸肌疲勞的重要因素之一。,.,19,COPD患者在常規(guī)治療基礎上，早期應用NIPPV治療可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進一步惡化，保護各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率。壓力支持通氣（PSV）主要輔助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通氣。適當?shù)某掷m(xù)呼吸道正壓（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而顯著降低吸氣負荷和呼吸功。,.,20,NIPPV正成為COPD呼衰患者的一線治療方法，聯(lián)合應用PSV+CPAP治療COPD的療效肯定，但同時合并嚴重肺炎或心衰時效果差，多需有創(chuàng)通氣。,.,21,COPD穩(wěn)定期是否需NIPPV治

9、療，目前尚有爭論，對是否降低COPD患者的死亡率，尚無研究證實。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊亂，一般認為有一定作用。,.,22,二、NIPPV在重癥哮喘中的應用,對藥物治療療效不佳的重癥哮喘最終多需機械通氣治療。由于哮喘患者存在嚴重的氣道阻塞和顯著的動態(tài)肺過度充氣（PEEPi平均為9-19cmH2），使呼吸功明顯增加，后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、呼酸及意識障礙等表現(xiàn)。,.,23,大多數(shù)有插管指征的重癥哮喘患者經(jīng)NIPPV和藥物治療，都能避免氣管插管，因此，NIPPV在重癥哮喘的治療中有十分重要的作用。,.,24,NIPPV治療療喘的作用機制包括：,1、擴張支氣管，降低氣通阻力。CP

10、AP為7cmH2O 水平可使小支氣管的直徑增加1mm，中等大小 支氣管直徑增加2mm； 2、使萎縮的肺泡重新擴張并促進分泌物排出； 3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，減少呼吸功 （治療哮喘時最佳CPAP水平5.32.8cmH2O）； 4、減輕由胸由負壓過度波動對血流動力學的不良 影響。,.,25,低水平的CPAP可改善哮喘患者的癥狀，聯(lián)合應用PSV+CPAP能加速癥狀改善和氣體交換的改善。目前NIPPV在哮喘患者中的應用經(jīng)驗遠少于COPD呼衰患者。,.,26,三、NIPPV在心源性肺水腫中的應用,NIPPV在心源性肺水腫中應用的適應有： 1、急性心源性肺水腫無休克；無嚴重的 心律失常和心肌

11、缺血； 2、慢性充血性心力衰竭。,.,27,應用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明顯改善充血性心衰患者的心輸血量，壓力過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負荷。 BTS Guideline(2002)建議，將CPAP作為心源性肺水腫的治療手段之一。對CPAP治療無效時，加用PSV可能有效。,.,28,四、無創(chuàng)通氣（CPAP）在OSAS中的應用,CPAP治療OSAS的主要原理: 通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣壓、防止氣道塌陷。肺容量的增加及氣流對上氣道內(nèi)一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。 自1981年使用以來，CPAP已成為治療OSAS的首選方法。,.,29,阻塞性睡眠呼吸暫停

12、綜合征（OSAS）使用CPAP的指征,（1）呼吸紊亂指數(shù)RDI30/h，無論有無癥狀均應進 行CPAP治療； （2）呼吸紊亂指數(shù)RDI 530/h，伴有白天嗜睡，記憶 障礙、精神異常，有高血壓、缺血性心血管病者應 進行CPAP治療。 （3）對無癥狀和無心血管疾病，PSG診斷為輕度 OSAS 患者，無需CPAP治療。,.,30,對于伴有打鼾的穩(wěn)定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊亂；而BiPAP可幫助減輕呼吸紊亂并消除呼吸相關性心律失常。,.,31,五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV對改善氣體交換方面同有創(chuàng)通氣無顯著差異。 BiPAP可改善患者臨床狀態(tài)和血氣值，避免氣管插管 和

13、有創(chuàng)通氣。 六、有創(chuàng)通氣拔管用NIPPV進行序貫治療，即拔管后的急 性呼衰。 七、對多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒 絕插管治療時，NIPPV可起到一定作用。,.,32,八、嚴重的肺部感染和ARDS患者: 早期應用NIPPV可 改善氧合，避免發(fā)生嚴重的低氧血癥，為人工通氣 的建立創(chuàng)造條件。但此類患者肺部病理生理改變嚴 重而持久，最終都不可避免有創(chuàng)通氣。因此， NIPPV不作為ARDS的推薦措施。 九、其他呼吸衰竭：如手術(shù)后呼衰、創(chuàng)傷后呼衰、肺不 張及肺感染合并呼衰。,.,33,十、限制性胸腔疾?。?包括胸廓異常、急性和慢性進展性神經(jīng)肌肉病患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑?/p>

14、纖維化、職業(yè)性肺病）, 這類疾病的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。單純氧療不能改善患者的癥狀，甚至可加重CO2潴留。有 創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大，治療和護理難度高，不應作為首選， 故而NIPPV具有明顯的優(yōu)勢。,.,34,目前認為，只要具有上述疾病史并出現(xiàn)與夜間低通氣有關的臨床癥狀；PaCO245mmHg，夜間SaO288%并持續(xù)5min以上；神經(jīng)肌肉疾病患者最大吸氣壓60cmH2O或FVC50預計值時，即可對其進行NIPPV治療。,.,35,十一、夜間低通氣,睡眠對通氣有顯著的影響，尤其 是在疾病狀態(tài)下，除了COPD和限制性肺疾病以外，尚有中樞性肺泡低通氣、特發(fā)性中樞性睡眠窒息、肥胖低通氣綜合

15、征所導致的夜間低通 氣。,.,36,這些患者實施NIPPV的指征包括：有明確導致低通氣的病因，存在低通氣的癥狀和體征，對一線治療（如呼吸興奮劑、支氣管擴張劑、氧療、減肥）效果不佳及中度到重 度的肺泡低通氣。,.,37,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）操作程序,.,38,一、病人教育 上機前對病人的教育，對能否成功實施NIPPV至關重要。 與插管通氣不同，NIPPV需要病人的合作和強調(diào)病人的舒適感，所以要向病人講明治療的目的，連接和拆除的方法，指導病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應；也有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。,.,39,二、人機連接界面的選擇和連

16、接 鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇哪一種應根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。,.,40,鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點,優(yōu) 點 鼻罩 死腔小 （105ml）； 發(fā)音、進食、咳嗽不 受影響；嘔吐時不易 誤服；患者可隨意控 制是否觸發(fā)呼吸機； 輕癥呼衰患者首選； 鼻面罩 漏氣較少； 血氣改善較快； 重癥呼衰患者首選；,缺 點 張口呼吸時易漏氣，降低 療效； 死腔大（約250ml）； 發(fā)音、進食、咳痰需脫開 呼吸機；嘔吐時易誤吸； 面罩內(nèi)壓力25cmH2O時， 易發(fā)生胃腸脹氣；,.,41,由面罩引起的不適是患者不能耐受NIPPV治療的主要原因,解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣 并不會

17、導致氣道壓力的下降； （2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜； （3）用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激； （4）當有明顯的胃腸脹氣時，應降低壓力并插胃管， 用膠帶密封胃管與面罩的交界處。,.,42,三、呼吸機的選擇,常規(guī)急救用呼吸機和專門為無創(chuàng)通氣設計的便攜式小型無創(chuàng)通氣機都可用于NIPPV治療。前者價格昂貴，但報警及監(jiān)測裝置完備，采用流速觸發(fā)可減少呼吸功，如存在漏氣，則容易出現(xiàn)壓力和分鐘通氣量報警，應注意高速報警限。,.,43,四、通氣模式的選擇,1、對急性低氧血癥性呼衰，可選 擇CPAP進行治療，主要適應征為急 性心源性肺水腫和低通氣綜合征。 對哮喘和COPD患者選用CPAP治

18、療 的經(jīng)驗尚不足。,.,44,2、壓力目標通氣壓力控制通氣（PCV）、 壓力支持通氣（PSV）、比例輔助通氣 （PAV）或容量目標通氣（VCV）模式均可 用于進行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。具體選 擇哪種通氣模式應結(jié)合操作者經(jīng)驗、設備 條件和患者基礎疾病狀態(tài)來確定。,.,45,一般認為壓力支持通氣（PSV）較為舒適，與持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）聯(lián)合應用可用于急性呼衰的治療。但患者自主呼吸功能必須良好，面罩漏氣嚴重時呼吸機不能感受氣流下降，吸氣相不能向呼氣相轉(zhuǎn)換，造成患者不適和人機對抗。,.,46,壓力控制通氣（PCV）也是一種較好的無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）通氣模式，按設定時間進行吸氣/呼氣切

19、換，由于流速可變患者感覺也舒適，對較嚴重的呼吸衰竭患者可選用此模式，但應注意潮氣量的監(jiān)測，防止發(fā)生嚴重的通氣不足。,.,47,容量目標通氣（VCV）的優(yōu)點是通氣量恒定，但壓力高，患者舒適性差，流速設置不當時，容易產(chǎn)生人機對抗。目前多傾向使用輔助/控制模式中的壓力目標通氣。,.,48,BiPAP呼吸機：S模式、T模式和ST模式,S模式（Spontaneous Triggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機和病人呼吸同步。S模式實質(zhì)為PSV+PEEP。 T模式（Time Safety Frequency）意為時間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機按預設的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實質(zhì)為PCV

20、+PEEP。,.,49,ST模式 為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預設安全頻率時自動切換到T模式；若病人呼吸恢復穩(wěn)定自主頻率超過預設頻率時，則又從T模式切換回S模式。ST模式實質(zhì)為PVC+PSV+PEEP。,.,50,五、通氣參數(shù)的設定,最初設定的呼吸參數(shù)多為CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由醫(yī)護人員手持面罩輕放在病人面部之上，使病人適應面罩呼吸并能很好地與呼吸機同步，吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整使SaO290%為宜。待病人適應后固定面罩，將CPAP調(diào)整35 cmH2O。并逐漸增加PSV水平（每次遞增23 cmH2O），一

21、般不超過25 cmH2O，以避免嚴重的胃腸脹氣發(fā)生，使呼吸頻率低于25/min，呼氣潮氣量達7ml/kg以上。BiPAP通氣能提供雙水平的壓力支持（IPAP+EPAP）相當于PSV+CPAP。,.,51,英國BTS推薦治療COPD呼衰通氣模式和參數(shù)設置: S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐漸遞增至20 cmH2O，備用支持頻率為15/min，備用 I:E 為 1:3。,.,52,六、治療時間和療程,每天治療的時間和總的治療時間目前尚 無明確的標準。多數(shù)文獻報道： 每次36h，每天13次。 急性呼衰37d。 慢性呼衰可長期應用。,.,53,七、監(jiān)測和療效判斷

22、,1、患者的主觀僅應（呼吸困難緩解程度、舒適度和 精神狀態(tài)等） 2、生命體征的客觀反應（TQ、HQ、BP） 3、呼吸生理指標的變化（SaO2、血氣、呼氣潮氣量） 4、面罩情況（是否合適、有無漏氣） 5、有無并發(fā)癥（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸 道分泌物潴留等） 6、有無輔助呼吸肌參與呼吸,.,54,7、及時評估患者對治療的反應。經(jīng)有效的 NIPPV治療，大多數(shù)輕中度CO2潴留性呼衰在46h 后病情明顯好轉(zhuǎn)。開始治療后的前30min1h是 NIPPV治療成功的關鍵，應密切觀察患者對治療的 反應，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。如使用得當，絕大多 數(shù)患者在12h內(nèi)，主觀癥狀和氣體交換指標都會得 到明顯改善。

23、,.,55,正規(guī)NIPPV治療12h后，應全面評估患者的一般狀況和動脈血氣情況 ，如PaCO2進行性增高、PH顯著降低，應考慮進行有創(chuàng)通氣治療。 如病情雖無改善但無惡化，可繼續(xù)NIPPV治療到46h評價療效，如仍無改善可考慮換用其他治療措施。,.,56,無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）最常發(fā)生的問題,.,57,一、PaCO2持續(xù)增高 應注意檢查下列原因： 1、FiO2是否過高必要時降低FiO2維持SaO28590%即可； 2、面罩是否嚴重漏氣，檢查面罩松緊，如有鼻罩可考慮下 頜帶或換用口鼻面罩； 3、管路連接是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏 氣等；,.,58,4、是否存在重復呼吸，檢查呼氣閥

24、或適當增 加EPAP水平； 5、人機不協(xié)調(diào)，觀察患者，調(diào)節(jié)設定的呼 吸頻率和（或）I：E比值（A/C模式），檢 查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設置，適當 增加EPAP水平（COPD患者）； 6、通氣不足，觀察胸部膨起情況 ，增加IPAP 或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻 率，換用其他通氣模式或呼吸機； 7、如果PaCO2改關頭則PaO2仍低可增國FiO2或 增加EPAP水平。,.,59,二、面罩漏氣,存在明顯的漏氣時應做如下處理： 1、確定是否有潮氣量的改變； 2、重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶； 3、用防護罩或膠帶密封漏氣處；,.,60,面罩漏氣,4、在允許范圍內(nèi)，盡可能降低CPAP和PSV水 平； 5、換用密封效果好的面罩； 6、經(jīng)上述處理，仍存在嚴重漏氣或通氣效果不 佳時，應采用壓力控制通氣（壓力水平與壓 力支持通氣相當）或容量控制模式A/C 、間 歇指令通氣IMV 、 同步間歇指令通氣 SIMV，壓力報警限40cmH2O。,.,61,三、患者不耐受,1、選擇合適的連接方法 建議備用多種的連接方法，讓病人試戴后選 擇適合自己的連接方法。多數(shù)病人對鼻罩耐受 性較好，而對鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性 較差。 2、正確的操作次序和逐漸適應過程。,.,62,3、人機的同步性 人機不同步造成呼吸對抗，使呼 吸困難加重，無法堅持治療。常見原因：不能觸 發(fā)吸氣、漏