居民健康檔案填寫(xiě)模板--2016版(加病例分析)

1、病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份證23083019270104xx11 ，退休前是寶泉嶺農(nóng)場(chǎng)糧食科工人，老伴健在。2012年1月確診為原發(fā)性高血壓，2013年1月確診為2型糖尿病，1959年1月1日因小腸換氣，行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，平素遵醫(yī)囑口服硝苯地平片 每日2次，每次20mg；口服二甲雙胍片 每日2次，每次500mg；2013年7月4日在寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康管檔案，同日參加了65歲及以上老年人年度免費(fèi)體檢，并納入慢性病管理，接受了第一次隨訪(fǎng)，病情基本平穩(wěn)。2013年10月5日，因瑣事與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，電話(huà)約家庭醫(yī)生入戶(hù)服務(wù)，測(cè)量血壓180/

2、110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭醫(yī)生建議其立即轉(zhuǎn)診并給與緊急處理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平穩(wěn)后測(cè)得血壓160/100mmhg，頭痛頭暈癥狀減輕，家人拒絕轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診單上簽字以留佐證。囑其臥床休息，調(diào)整心態(tài)；次日，家中矛盾再次升級(jí)，頭痛、頭暈癥狀加重，家庭醫(yī)生再次入戶(hù)服務(wù)，測(cè)量血壓200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即給與轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。 居民健康檔案封面 編號(hào) 居民健康檔案 姓 名： 周洪泉 現(xiàn) 住 址：黑龍江省蘿北縣寶泉嶺農(nóng)墾社區(qū)a區(qū)寶泉莊園12號(hào)樓303室 戶(hù)籍地址：黑龍江省蘿北縣寶泉嶺農(nóng)墾社區(qū)c區(qū)第8

3、作業(yè)站 聯(lián)系電話(huà)： 378xx37 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)： 寶泉嶺嶺北社區(qū) 村（居）委會(huì)名稱(chēng)： 如現(xiàn)住址為作業(yè)站，農(nóng)場(chǎng)處填寫(xiě)：寶泉嶺 ，此處為第8作業(yè)站 建檔單位：寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 建 檔 人： 李湘波 責(zé)任醫(yī)生： 許玉剛 建檔日期： 2013 年 07 月 04 日填表說(shuō)明：1、 居民健康檔案封面：居民健康檔案封面的居民個(gè)人信息內(nèi)容與居民個(gè)人信息表內(nèi)容一致，封面上必須填寫(xiě)完整的17位居民健康檔案編碼。知識(shí)鏈接：17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。而填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后8位編碼。第一段為6位

4、數(shù)字，表示縣及縣級(jí)以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（gb/t2260-2007）;第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（gb/t10114-2003）編碼；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。2、 姓名：按照身份證或戶(hù)口薄真實(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)。3、 現(xiàn)住址：按照實(shí)際居住地址填寫(xiě)。4、 戶(hù)籍地址：按照身份證或戶(hù)口薄真實(shí)、準(zhǔn)確、一致填寫(xiě)。5、 聯(lián)系電話(huà)：居民本人或最親近人的聯(lián)系

5、電話(huà)（手機(jī)）號(hào)碼，此處不能為空。6、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫(xiě)。如：農(nóng)場(chǎng)承擔(dān)本農(nóng)場(chǎng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，按照：xxx農(nóng)場(chǎng)xx社區(qū)填寫(xiě)。例如：名山農(nóng)場(chǎng)安靜社區(qū)；如農(nóng)場(chǎng)承擔(dān)局場(chǎng)直地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，按照xxx xx社區(qū)填寫(xiě)（無(wú)農(nóng)場(chǎng)字樣）：例如：寶泉嶺嶺北社區(qū)；具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)逐級(jí)填寫(xiě)。7、 村（居）委會(huì)名稱(chēng)：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫(xiě)。具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)逐級(jí)填寫(xiě)。8、 建檔單位：同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。如：寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 9、建檔日期：xxxx年xx月xx日個(gè)人基本信息表姓名：周洪泉 編號(hào)- 性 別0未知的性別

6、 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期身份證號(hào)23083019270104xx11工作單位寶泉嶺農(nóng)場(chǎng)糧食科本人電話(huà)378xx37聯(lián)系人姓名周春華聯(lián)系人電話(huà)137667xx320常住類(lèi)型1戶(hù)籍 2非戶(hù)籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 5不詳 / rh陰性：1否 2是 3不詳 / 文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類(lèi)的其

7、他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線(xiàn) /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間2012年01月/ 確診時(shí)間 2013年01月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年

8、 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 時(shí)間 19590101 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱(chēng)1 時(shí)間 / 名稱(chēng)2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱(chēng) 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類(lèi)型1液

9、化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外填表說(shuō)明1 本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5、聯(lián)系電話(huà)：指本人

10、聯(lián)系電話(huà)，準(zhǔn)確填寫(xiě)，沒(méi)有填無(wú)。6聯(lián)系人姓名：不能為空，填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。7. 聯(lián)系人電話(huà)：不能為空，填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友電話(huà)。8、常住類(lèi)型：分戶(hù)籍與非戶(hù)籍。加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，是當(dāng)前重點(diǎn)工作之一。9民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。10血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)與abo血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫(xiě)是否為“rh陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。11文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。兒童選擇：不詳。12. 職業(yè)：兒童選擇：不便分類(lèi)的其他人員。 13. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：按相應(yīng)醫(yī)療支付方式填寫(xiě)，可以多選。14藥物過(guò)敏史：表

11、中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多選。15既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。（4

12、）輸血 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 16家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫(xiě)明?？梢远噙x。 17.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。（農(nóng)墾系統(tǒng)介于城鄉(xiāng)之間的特殊性，現(xiàn)住址樓房不填，平房填）。 健康體檢表姓名： 周洪泉 編號(hào)體檢日期2013年 07 月 0 4 日責(zé)任醫(yī)生許玉剛內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12

13、體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫36.5脈 率60次/分鐘呼吸頻率16次/分鐘血 壓左 側(cè)140/ 78 mmhg右 側(cè)146/ 80 mmhg身 高165cm體 重75.0kg腰 圍85.0cm體質(zhì)指數(shù)（bmi）27.5kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿(mǎn)意 2基本滿(mǎn) 意 3說(shuō)不清楚 4不太滿(mǎn)意 5不滿(mǎn)意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴(lài)（48分）3 中度依賴(lài)（918分) 4 不能自理（19分） 附表略老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗

14、篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 17 附表略老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 23 附表略生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間5 年鍛煉方式散步飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 10 支開(kāi)始吸煙年齡18歲戒煙年齡52歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 0.1 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡86歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒 4

15、黃酒 其他 藥酒 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 4.7 右眼 4.8 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉

16、著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 60 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門(mén)指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他

17、/婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_144g/l 白細(xì)胞_7.0_109/l 血小板_121_109/l 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_（-）_尿糖_（-）_尿酮體_（-）尿潛血（-）其他_空腹血糖*_7.0_mmol/l 或 _mg/dl心電圖*1正常 2異常 電軸左偏 尿微量白蛋白*_mg/dl大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14 u/l 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 27 u/l白蛋白 g/l 總膽紅素 15.1 mol

18、/l結(jié)合膽紅素 mol/l 腎功能*血清肌酐 93.2 mol/l 血尿素氮 8.77 mmol/l血鉀濃度 mmol/l 血鈉濃度 mmol/l血 脂*總膽固醇 5.7 mmol/l 甘油三酯 2.4 mmol/l血清低密度脂蛋白膽固醇 3.07 mmol/l血清高密度脂蛋白膽固醇 1.81 mmol/l胸部x線(xiàn)片*1正常 2異常 b 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是 附表略氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)

19、存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 原發(fā)性高血壓、2型糖尿病 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病

20、案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1硝苯地平緩片ii每日二次口服一次20mg6個(gè)月 12二甲雙胍片每日二次口服一次500mg6個(gè)月13456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓 異常5 腰圍：85.0cm bmi:27.2 異常2 2型糖尿病病史 異常3 心電圖異常：電軸左偏 異常4 甘油三酯：2.4mmol/l 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) 65kg ） 6建議接種疫苗 流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫

21、苗 7其他 防骨質(zhì)疏松、防跌倒、防意外傷害健康指導(dǎo) 注：此表依據(jù)周洪泉范例填寫(xiě)。 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查. 2表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3. 體檢日期：按照xxxx年xx月xx日格式填寫(xiě)。4、癥狀：詢(xún)問(wèn)目前癥狀，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)中老年人常見(jiàn)疾病的典型癥狀。詳見(jiàn)技術(shù)規(guī)范118頁(yè)。5一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫(xiě)此項(xiàng)。詳見(jiàn)技術(shù)規(guī)范118頁(yè)。老年人生活自理能力

22、評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫(xiě)此項(xiàng)。詳見(jiàn)技術(shù)規(guī)范118頁(yè)。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。6生活方式（影響健康的四大危險(xiǎn)因素）體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上

23、班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。除“不鍛煉”外，結(jié)束此項(xiàng)信息采集。其他項(xiàng)均需繼續(xù)相關(guān)信息采集。如鍛煉情況無(wú)中斷，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)連續(xù)計(jì)算；反之，如因病等原因中斷鍛煉，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)重新計(jì)算。對(duì)不鍛煉和鍛煉情況不滿(mǎn)意者應(yīng)在危險(xiǎn)因素欄給與相應(yīng)干預(yù)；注意與慢性病患者隨訪(fǎng)表中鍛煉情況的邏輯性。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。其他情況均需填寫(xiě)。注意與慢性病患者隨訪(fǎng)表中吸煙情況的邏輯性。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。其他情況均需填寫(xiě)。注意與慢性病患者隨訪(fǎng)表中飲酒情況的邏輯性“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩

24、”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。治療用藥酒視血壓等情況可不予干預(yù)。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱(chēng)或填不詳7臟器功能口腔：乳牙（兒童）用羅馬數(shù)字填寫(xiě)，恒牙（成人）用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。從門(mén)齒向兩側(cè)依次12345678填寫(xiě)，無(wú)智齒不需填寫(xiě)第8顆。注意異常情況的邏輯性：如2013年左上3齲齒，如異常情況無(wú)變化，2014年依然為左上3齲齒；如齲齒脫落，相應(yīng)位

25、置應(yīng)填寫(xiě)缺齒；如缺齒已經(jīng)鑲上，應(yīng)在相應(yīng)位置填寫(xiě)為義齒，如滿(mǎn)口義齒應(yīng)上下左右依門(mén)齒向兩側(cè)依次12345678填寫(xiě)，無(wú)智齒不需填寫(xiě)第8顆。視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。注意年份之間視力的差異邏輯性，如有非常規(guī)差異，應(yīng)能有合理解釋?zhuān)绨變?nèi)障引起視力減弱，手術(shù)后視力有所恢復(fù)，在手術(shù)欄和近一年住院情況欄內(nèi)應(yīng)有相應(yīng)記錄呼應(yīng)。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾?/p>

26、檢查者運(yùn)動(dòng)功能。8查體 必須重視此項(xiàng)工作，加大專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)力度，是各種常見(jiàn)慢性病及腫瘤疾病發(fā)現(xiàn)的重要途徑！如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮

27、體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。9輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“”、“”、“”或“”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部x線(xiàn)片、b超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中b超寫(xiě)明檢查的部

28、位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。注意醫(yī)療輔助檢查項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)檢查結(jié)果描述規(guī)范準(zhǔn)確。10中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。11現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)） 12住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭

29、病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。11主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。同現(xiàn)存主要健康問(wèn)題。12、體檢表中輔助檢查項(xiàng)目不必責(zé)任醫(yī)生簽字，輔助檢查佐證材料必須責(zé)任醫(yī)生簽字。 糖尿病用藥填寫(xiě)范例：主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法

30、用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1精蛋白生物合成人胰島素注射（諾和靈50r）一日2次 皮下注射早：*u 晚：*u12個(gè)月 12鹽酸二甲雙胍緩釋片一日2次 口服一次 250mg10個(gè)月23主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1323412非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。13、健康評(píng)價(jià)：體檢表中所有異常情況均需填寫(xiě)：1、體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者填寫(xiě)序號(hào)1在內(nèi)； 2、體檢異常情況評(píng)價(jià)范例：健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓病病史 異常2 2型糖尿病病史 異常3 冠心病病史 異常4 慢性

31、阻塞性肺疾病病史 既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢無(wú)異常的，填寫(xiě)*病病史健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓病 異常2 2型糖尿病 異常3 冠心病 異常4 慢性阻塞性肺疾病 既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢有異常的，填寫(xiě)*病健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 bp：150/90mmhg 異常2 血糖：8.98mmoll 異常3 心電圖：st波改變 異常4 既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等，此次體檢有異常的，需要進(jìn)一步診斷的，以癥狀、體征體現(xiàn)。14、健康指導(dǎo)：1、納入慢性病患者健康管理：目前只有原發(fā)性高血壓，2型糖尿病納入慢性病管理。既往已確診的

32、、新發(fā)現(xiàn)能確診的均應(yīng)納入慢性病管理。待國(guó)力增強(qiáng)會(huì)逐漸增加納入病種，如冠心病、腦卒中等。 2、建議復(fù)查：對(duì)健康評(píng)價(jià)中的異常情況均應(yīng)根據(jù)情況建議定期復(fù)查。 3、建議轉(zhuǎn)診：根據(jù)2011版規(guī)范要求給予轉(zhuǎn)診。15、危險(xiǎn)因素控制：根據(jù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的不健康生活方式及其他危險(xiǎn)因素，均應(yīng)開(kāi)展個(gè)體化健康教育，與患者一起制定可行性干預(yù)計(jì)劃，并填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi)；對(duì)65歲及以上老年人或慢阻肺等體弱人群給予接種流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗的建議，并填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi)。知識(shí)鏈接：先了解一下藥物的種類(lèi)名稱(chēng)(1)(2)(3)(4)(5)(6) 高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表姓名：周洪泉 編號(hào)隨訪(fǎng)日期2013年 07月 04 日

33、2013年07 月 09 日2013年10 月 05 日2013年 10 月 06日隨訪(fǎng)方式1門(mén)診 2家庭 3電話(huà)1門(mén)診 2家庭3電話(huà) 1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmhg）146/80130/88180/110200/112體重（kg)75.0 74.575 .073.0注：轉(zhuǎn)診可結(jié)束以下填寫(xiě)項(xiàng) 體質(zhì)指數(shù)27.5 27.327.5 26.8 心率 60次/分鐘 64次/分鐘 68次/分鐘 90次/分鐘其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

34、0 日飲酒量（兩） 0 運(yùn) 動(dòng) 5次/周 30分鐘/次 6次/周 30分鐘/次 6 次/周 30 分鐘/次 6 次/周 40 分鐘/次 6次/周 30 分鐘/次 0次/周 0分鐘/次 攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、糖化血紅蛋白、血脂血糖：6.9 mmol/l血糖：11.7 mmol/l血糖：16.7

35、 mmol/l服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有齒齦增生 1無(wú)2有齒齦增生 1無(wú) 2有 此次隨訪(fǎng)分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱(chēng)1硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片用法用量每日2 次每次20 mg每日2 次每次10 mg每日2 次每10 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)2替米沙坦片（建議） 氫氯噻嗪片用法用量每日 次每次 mg每日 2 次每次 4

36、0mg每日 3次每25 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)3替米沙坦片（建議） 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 2 次每次40 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因3級(jí)高血壓極高危組3級(jí)高血壓極高危組機(jī)構(gòu)及科別寶泉嶺管理局中心醫(yī)院寶泉嶺管理局中心醫(yī)院下次隨訪(fǎng)日期20130714201310092013101020131020隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名許玉剛許玉剛許玉剛許玉剛 20131005釋?zhuān)捍巳艘?guī)律用藥，但因與家人矛盾導(dǎo)致情緒不好，血壓突然升高，家人要求上門(mén)服務(wù)，固隨訪(fǎng)方式為“家庭”，心理調(diào)整選“差”，運(yùn)動(dòng)

37、欄建議臥床休息，記錄為“0”，建議立即轉(zhuǎn)院，附轉(zhuǎn)診單（略）；但經(jīng)緊急處理硝苯地平片舌下含服后趨于平穩(wěn)，患者拒絕轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診單上家人簽字；緊急處理情況體現(xiàn)在接診記錄單上（略）；在緊急情況下，很多信息不采集是符合現(xiàn)場(chǎng)情況的，不算空項(xiàng)，但生命體征是必須采集。 20131006釋?zhuān)?0131005經(jīng)緊急處理后病情平穩(wěn)，拒絕轉(zhuǎn)診，20131006與家人矛盾升級(jí)，爭(zhēng)吵中出現(xiàn)頭痛，暈倒，經(jīng)家人電話(huà)求救，入戶(hù)服務(wù)，測(cè)得血壓200/112mmhg，立即轉(zhuǎn)診，附轉(zhuǎn)診單（略），在緊急情況下，很多信息不采集是符合現(xiàn)場(chǎng)情況的，不算空項(xiàng)。可見(jiàn)：一份真實(shí)的檔案無(wú)論出現(xiàn)什么樣的“缺陷”，只要是真實(shí)的，能解釋得通的，就是正確的

38、！否則總也不能自圓其說(shuō)。填表說(shuō)明1 本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2. 隨訪(fǎng)日期：xxxx年xx月xx日3. 隨訪(fǎng)方式：門(mén)診、家庭、電話(huà)三種隨訪(fǎng)方式；按規(guī)范要求至少完成一年4次面對(duì)面（門(mén)診、家庭）隨訪(fǎng)。例如：20130704建檔，截至20140704必須要完成4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，只查看截至20131231日隨訪(fǎng)了3次，就視為不規(guī)范是錯(cuò)誤的。概念應(yīng)予以區(qū)分4. 癥狀：詢(xún)問(wèn)目前癥狀，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)中老年人常見(jiàn)疾病高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病等疾病的典型癥狀。注意隨訪(fǎng)表與體檢表癥狀欄的一致性。無(wú)對(duì)

39、應(yīng)癥狀填寫(xiě)在其他欄，并在橫線(xiàn)上具體說(shuō)明。詳見(jiàn)技術(shù)規(guī)范118頁(yè)。5 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。注意：隨訪(fǎng)表與體檢表中體征描述的一致性和邏輯性；體重和體質(zhì)指數(shù)統(tǒng)一精確到一位小數(shù)；心率：表格中無(wú)單位，需添加單位次/分鐘；6生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。注意：隨訪(fǎng)表與體檢表中生活方式的一致性和

40、邏輯性；日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“支”。在與患者共同制定戒煙干預(yù)計(jì)劃時(shí)要人性化，方案應(yīng)具有可行性、可及性，更能增加患者的依從性。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。在與患者共同制定戒酒或限酒干預(yù)計(jì)劃時(shí)要人性化，方案應(yīng)具有可行性、可及性，更能增加患者的依從性。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)

41、應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。注意：血壓水平與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)相適宜。如患者出現(xiàn)180/110mmhg等高危情況時(shí)，應(yīng)建議患者休息。攝鹽情況：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類(lèi)，斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。這里不包括服藥情況的依從性，僅指生活方式的遵醫(yī)情況，不要混淆。7輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。包括年度免費(fèi)體檢和期間各醫(yī)療服務(wù)檢查情況。如果患者同時(shí)患有糖尿病，每次隨訪(fǎng)測(cè)量的血糖項(xiàng)目結(jié)果均要填寫(xiě)在高血壓隨訪(fǎng)表輔助檢查項(xiàng)。8服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。9藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)