入院病人病情評(píng)估表

1、曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介： 過(guò)敏藥物或食物：無(wú) 有： 手術(shù)外傷史：無(wú) 有： 個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 有： 家族遺傳及傳染病史：無(wú) 有： 大小便：正常 異常： 意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：t p r bp 體重 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú)

2、有： 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：無(wú) 有： 呼吸系統(tǒng)：無(wú) 有： 消化系統(tǒng)：無(wú) 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú) 有： 其他：無(wú) 有： 其它不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃:： 評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人再評(píng)估表科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 02. 病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：t p r bp 體重

3、 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú) 有： 觀察病情：及時(shí) 不及時(shí) 原因 危急值處理：及時(shí) 不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí) 不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因 輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒(méi)有溝通 無(wú)法溝通 其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是 否 原因： 會(huì)診：否 是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評(píng)估等級(jí)： 一般 病重 病危護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 評(píng)估時(shí)間 出院前評(píng)估出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：t p r bp 體重 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú) 有： 出入院診斷：符合 不符合 出院時(shí)療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院