外科營養(yǎng) 2012 口腔.ppt

1、外 科 營 養(yǎng),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 康 凱,臨床營養(yǎng)支持的必要性,Underfeeding Overfeeding1.肌肉(瘦體)組織減少 1.VO2增加2.呼吸功能障礙(無力) 2.CO2產(chǎn)生增加3.免疫功能降低 3.血糖升高4.傷口愈合不良 4.肝臟脂肪浸潤5.GI黏膜萎縮 5.血脂廓清障礙6.組織蛋白質(zhì)合成下降,人體基本結(jié)構(gòu)組成,生命的基本單位 - 細(xì)胞 細(xì)胞的基本骨架 - 蛋白質(zhì)(氨基酸重組) 細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu) - 脂質(zhì)(脂蛋白,脂多糖) 細(xì)胞核的重要物質(zhì) - 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),大 綱,人體的基本營養(yǎng)代謝 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng),碳水

2、化合物 脂類 蛋白質(zhì)和氨基酸,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,碳水化合物 胰島素抵抗：早年認(rèn)為是胰島素缺乏和周圍組織糖利用障礙所致；實(shí)際上血漿胰島素水平增高，而由于細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量、親和力降低導(dǎo)致；此時葡萄糖的產(chǎn)生和利用也增高； 胰島素抵抗導(dǎo)致的高血糖，在某種程度上是一種適應(yīng)性反應(yīng)，以保證某些組織對糖利用的濃度依賴；,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,脂質(zhì) 創(chuàng)傷后最重要的能源； 膿毒癥時，肝臟中游離脂肪酸再循環(huán)增多，VLDL-TG產(chǎn)生增多，其清除氧化也增多，提示高代謝患者對外源性脂肪的清除和降解均增加； 重癥疾病時由于脂酶活性減低，血漿中TG清除減少。,蛋白質(zhì)和氨基酸

3、 正常機(jī)體蛋白質(zhì)合成和分解速率相同，正常機(jī)體氨基酸需要量0.8-1.0g/（kg*d）； 應(yīng)激、創(chuàng)傷時蛋白需要量增加，1.2-1.5g/（kg*d）； 中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）； 必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）；,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,蛋白質(zhì)和氨基酸 支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病； 谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨。,第一節(jié)

4、人體的基本營養(yǎng)代謝,營養(yǎng)狀態(tài)的評定,人體測量：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑； 內(nèi)臟蛋白的測定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白 ； 淋巴細(xì)胞計數(shù)； 氮平衡試驗(yàn) （代謝）。,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后代謝變化,（一）饑餓時代謝變化 血糖下降；糖原分解增加；糖異生增加；脂肪水解增加； 水分丟失；脂肪分解；蛋白分解； （二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 創(chuàng)傷下丘腦交感興奮胰島素分泌減少，兒茶酚胺分泌增多； 水鈉潴留，基礎(chǔ)代謝率增高； 糖利用下降高血糖，糖尿； 蛋白質(zhì)分解增加尿素氮排出增加負(fù)氮平衡； 糖異生活躍，脂肪分解增加。,應(yīng)激時的代謝特點(diǎn),分解代謝增加 合成代謝減少 代謝率明顯升高,應(yīng)激時此種高代謝率由兒茶

5、酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及某些炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、白介素-1）的大量釋放以及胰島素的分泌減少等變化所引起。,營養(yǎng)物質(zhì)的供給,能量需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動 - 2530 日?；顒?- 3040 重體力活動 -4050 嚴(yán)重?zé)齻?- 5055,營養(yǎng)物質(zhì)的供給,低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition） 創(chuàng)傷/手術(shù)后早期 等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloric nutrition） 代謝狀況穩(wěn)定的病人 高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition） 急性營養(yǎng)不良病人，1.25 1.5倍REE,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,

6、腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑） 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）,第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION, EN）,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN）：是指利用各種不同配方的商品營養(yǎng)制劑，以口服或管飼的方法通過胃腸道提供病人的全部或部分營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法。一般有口、鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入。 凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)歷史,1910: Einhorn- 經(jīng)上胃腸營養(yǎng)的管道 1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管

7、飼(術(shù)后) 1940s: Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼 1959: Barron- 管飼飲食24小時均勻泵入 1965: Winitz-要素飲食(ED)-太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素 1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷 1980s: TPN進(jìn)入平臺, EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備 1990s: EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（810：1） 2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營養(yǎng)全面 方法簡便 價格低 易于消化吸收（營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟符合生理） 抗原性弱 相對腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1. 整蛋白為主的制劑

8、（非要素膳） 特點(diǎn)： 氮源為完整蛋白質(zhì)（酪蛋白或大豆蛋白）； 蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整； 低渣； 口感較好； 滲透壓較低 （ 320mmol/l）； 適用于胃腸功能正常者 。 產(chǎn)品：瑞素、瑞高、安素、 能全力(整蛋白纖維型),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,2. 蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為主的制劑（要素膳） 特點(diǎn)： 無需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）； 無渣； 口感差； 滲透壓 470850mmol/l易腹瀉或腹脹； 適用于胃腸道消化 吸收功能不良者如短腸綜合征，廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。 產(chǎn)品：維沃、愛倫多、百普力(短肽型),其它腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,含谷氨酰胺 膳食纖維：可溶性果膠等，是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，刺

9、激粘膜增殖，增加糞便的容積，預(yù)防便秘和腹瀉，可提供約5%的熱卡。 糖尿病專用型：碳水化合物低，用支鏈淀粉、果糖、膳食纖維 腫瘤專用型：低糖高脂 免疫增強(qiáng)型：精氨酸、核糖核酸、含-3脂肪酸 肺病專用型：低糖高脂、核糖核酸、含-3脂肪酸、膳食纖維,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,口服 鼻胃管 鼻空腸管 胃造口 手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG) 腹腔鏡胃造口 腸造口 手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ) 腹腔鏡腸造口,經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng) 內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG),適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。,經(jīng)腸營養(yǎng),腸吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼 6w,腸造口,是,否,鼻腸管,如

10、何選擇？,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,1. 一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給的優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng)。 2. 間歇輸注：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,3. 連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h。或能耐受，則增加速度，以每8-12小時遞增25

11、ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥,1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)及危重病癥； 2.胃腸道功能不良者消化道瘺、短腸綜合征。,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,1.誤吸吸入性肺炎（半臥位、檢查胃潴留）； 2.胃腸道并發(fā)癥腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐（輸注速度、溶液濃度、溶液滲透壓）； 3.代謝并發(fā)癥高糖血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

12、,第四節(jié) 腸外營養(yǎng) ( PARENTERAL NUTRITION，PN),腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。 全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用的靜脈營養(yǎng)液有好幾種組成，其滲透壓相差較大，因而也影響了輸入靜脈的選擇,不超過2周的全胃腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營養(yǎng),長期的全胃腸外營養(yǎng)一般須采用上腔靜脈插管，24小時連續(xù)滴注營養(yǎng)液。,腸外營養(yǎng)的歷史,1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了 “Intravenous Hyperalimenta

13、tion” 1970s 腸外營養(yǎng)狂熱期 1980s 腸外營養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥 1990s 腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用,腸外營養(yǎng) 強(qiáng)適應(yīng)征,腸功能障礙 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況 重癥胰腺炎 高代謝狀態(tài)的危重癥人 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 大劑量化療、放療或骨髓移植病人,腸外營養(yǎng) 中適應(yīng)征,腸外瘺 炎性腸道疾病 大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全病人,腸外營養(yǎng)制劑,葡萄糖來源豐富、價格低廉；通過血糖、尿糖監(jiān)測利用情況；高滲透性；胰島素抵抗； 脂肪乳劑輸注過快導(dǎo)致胸悶、心悸、發(fā)熱； 復(fù)方氨基酸腎病、肝??； 電解質(zhì)鉀、鈣、鈉、氯、鎂、磷； 維生素水溶性、脂溶

14、性； 微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘。,全營養(yǎng)混合液（total nutrients administration ，TNA),（total parenteral nutrition, TPN）,TPN配置方法,1. 確定容量 ： 每日計劃總?cè)肓砍Ｒ?guī)液體容量（包括 治療藥物，血漿，人工膠體等）； 2. 確定能量： 不同狀態(tài)不同能量需求 25Kcal/kg 30Kcal/kg 35-40Kcal/kg；,TPN配置方法,3. 能量分割 一般狀況下，脂肪乳和葡萄糖各提供50% ，1g脂肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖 提供4Kcal； 4. 確定氮量 氨基酸組成 復(fù)合氨基酸（10.36%，12%）、

15、 腎安9AA（必需氨基酸腎功不全使用）、支鏈氨基酸3AA（肝功不全使用）；,TPN配置方法,5. 補(bǔ)充電解質(zhì) 鉀鈉鈣 生理需要量+損失量 維生素（水溶性 水樂維他,脂溶性 維他利匹特）各1支 微量元素 安達(dá)美10mL、復(fù)方磷10mL； 6. 糖 胰島素比例 38：1； 7. 補(bǔ)足容量稀釋濃度。,1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11

16、.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,TPN相關(guān)數(shù)據(jù),腸外營養(yǎng)輸注途徑,1. 經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)； 2. 經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑； 3. 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的腸外營養(yǎng)。,外周靜脈,中心靜脈置管,PICC,TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥,穿刺置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、水 胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞；,TPN并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥,1. 補(bǔ)充不足： 血清電解質(zhì)紊亂； 微量元素缺乏； 必需脂肪酸缺乏。 2. 糖代謝紊亂： 高血糖、非酮性高滲性昏迷、低血糖； 肝功能損傷（肝脂肪變性）葡萄糖超負(fù)荷。,3. 腸外營養(yǎng)本身并

17、發(fā)癥： 膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成膽囊收縮素分泌減少； 淤膽和肝酶升高葡萄糖超負(fù)荷、胃腸道曠置、谷氨酰胺消耗； 腸萎縮和腸道屏障功能障礙腸源性細(xì)菌易位；,TPN并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥,導(dǎo)管性膿毒癥突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克 血培養(yǎng)； 丟棄輸液袋及輸液管； 拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。 預(yù)防（無菌操作、避免多用途操作、全封閉輸液系統(tǒng)、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范）,TPN并發(fā)癥感染性并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)的監(jiān)測,全身情況有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸； 血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯?肝腎功能測定 ； 營養(yǎng)指標(biāo) 體重、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白。,什么時候開始營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持開始的時間,水電解質(zhì)平衡 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 呼吸功能穩(wěn)定,應(yīng) 激,營養(yǎng)支持,24-48h,EN 優(yōu)于