慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展

1、慢性心力衰竭 診斷治療進(jìn)展,涇川縣醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 甘林海,心衰的定義,心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,心衰的主要臨床表現(xiàn),呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動耐量受限 液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫,心衰的流行病學(xué)（一）,美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人） 65歲人群患病率6-10% 住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲 心衰的患病率在逐年增加,心衰的流行病學(xué)（二） （10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）,總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1

2、.1% 農(nóng)村 0.8%,心功能的分級（一） （NYHA的分級方法）,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級 級：正常人活動水平時出現(xiàn)癥狀 級：日?；顒雍笥邪Y狀 （心衰級） 級：輕微活動后即有癥狀（心衰級） 級：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰級）,NYHA分級的缺點(diǎn),心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系 只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后,Framingham研究中心衰患者的死亡率,診斷時間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%,根據(jù)NYHA分級每年心衰死亡率,NYHA - 級 NYHA 級 10-25% 40-50%,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重

3、高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等） B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死),心衰的分期(二),C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀 D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者),心衰分期的優(yōu)點(diǎn),充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ) 將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段 分期與預(yù)后相關(guān),如何識別心衰患者,左心功

4、能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運(yùn)動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏 需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù),心衰患者臨床評估(一）,心臟病性質(zhì)及程度判斷 * 病史及體格檢查 * 二維超聲心動圖 * 核素心室造影及核素心肌灌注 * X線胸片 * 心電圖 * 冠脈造影 * 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET,心衰患者臨床評估(二),心功能不全程度判斷 * NYHA 心功能分級

5、* 6分鐘步行試驗(yàn),心衰患者臨床評估(三),液體潴留的評估 * 體重 * 頸靜脈怒張 * 下肢及骶部水腫 * 腹水. 胸水,心衰患者臨床評估(四),實(shí)驗(yàn)室檢查 * 血尿常規(guī) * 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能 * 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時） * 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時） * HIV（HIV高危時） * BNP * 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時） * 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）,心衰患者臨床評估（五）,不宜采用的方法 * 常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢 * 常規(guī)Holter或SAECG * 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影 * 常規(guī)測量去甲腎上腺素

6、或內(nèi)皮素水平,40年代心衰的概念,心衰 液體潴留 向 動脈泵血障礙 靜脈回流障礙 腎血流 靜脈壓 腎靜脈 腎微循環(huán) 回流障礙 障礙 水鈉排泄障礙 水鈉排泄障礙 水腫 前向衰竭假說 反向衰竭假說,60年代心衰的概念,心衰 泵功能障礙 長期靜脈和動脈收縮 周圍至中央循環(huán) 心輸出量 前后負(fù)荷 重新分布 肺血管壓力 骨骼肌灌注 左室肥厚/擴(kuò)張 肺充血 運(yùn)動能力,近代心衰的概念,心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死 血流動力學(xué)異常 心臟重塑和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾

7、病進(jìn)展 生存率降低,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（一） （A期）,類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATP 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） * 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血 管危險因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾病（C） * 定期評估心衰的體征與癥狀（C）,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（二） （A期）,a類 * 在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干 預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C） 類 * 運(yùn)動預(yù)防發(fā)生心衰（C） * 沒有高血

8、壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C） * 補(bǔ)充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）,對無癥狀左心功能不全者的治療建議（一） （B期）,類* 心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） * 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用阻斷劑（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用阻斷劑（B） * 嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B） * 常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C） * A期患者應(yīng)用的類建議,對無癥狀左心功能不全患者的治療建議（二）,b類：重度主動脈瓣反流患者長期應(yīng)用血管擴(kuò) 張劑（B） 類： * 地高辛治

9、療竇性心律的左心功能不全患 者（C） * 無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉 攝入（C） * 體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C） * 常規(guī)補(bǔ)充營養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā) 生心衰（C）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）,類.* 有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A） * 所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A) * 所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需 靜脈使用正性肌力藥物）給予阻斷劑, 除非有禁忌癥(A) * 洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A) * 使用一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響 的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多 數(shù)鈣通道阻滯劑） .* 期和期的類建議,對有癥

10、狀左心室收縮功能不全治療的建議（二） （C期）,a類 *近期或目前有級癥狀，腎功正常，血鉀 正常者使用螺內(nèi)酯（B） *將運(yùn)動訓(xùn)練作為改善能走動患者臨床狀 態(tài)的一種輔助方法（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上， 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者， 使用ARB（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（三） （C期）,b類 在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B） 應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和 阻斷 劑患者加用硝酸鹽類（單用或與肼屈 嗪合用）（B）,對有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（四） （C期）,類* 長期間斷

11、滴注正性肌力藥物（） * 沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者， 用代替ACEI（） * 正在使用ACEI患者，在使用阻斷劑前使用 （） * 使用治療心衰（B） * 常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑（輔酶、卡尼丁、 氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長 激素、甲狀腺激素）治療心衰（）,終末期難治性心衰患者的治療建議（期）,類 * 仔細(xì)評價和控制液體潴留（） * 合適患者考慮作心臟移植（） * 專門心衰的方案 * 列入、期的類建議 b * 有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（） * 嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（） * 持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（） * 部分左心室切除（） * 常規(guī)間歇滴注正

12、性肌力藥物（）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）,類 * 根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和 舒張壓 （A） * 硝酸酯類和阻斷劑治療心絞痛（） * 心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（） * 心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有 栓塞事件者給予抗凝治療（） * 用阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率 （如用阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予 胺碘酮）（）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）,類 * 心衰患者使用阻斷劑可以降低猝 死危險，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留，并 且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A） * 對有猝死、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定 的室速病史的心衰患者，植入 （單獨(dú)使用或與胺碘酮合用）（）,心衰患者伴隨

13、疾病治療的建議（三）,類 * 對有冠心病的心衰患者，使用抗血小 板藥物，預(yù)防心肌梗死和死亡（） * 心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制 心室率（） . * 心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠 脈重建術(shù)（） * 心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇率（） * 心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮 預(yù)防猝死（） * 心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗 凝治 療（、）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（四）,類 * 心衰患者常規(guī)應(yīng)用（） * 心衰者應(yīng)用類或類抗心律失常藥 物（除外胺碘酮），預(yù)防或治療無癥 狀性室性心律失常（） * 用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性 心律失常（）,舒張功能不全的診斷,* 有心衰的典型癥狀

14、和體征 * 顯示正常，且無心瓣膜異常 * 排除其它所有類似表現(xiàn)的患者 （限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房 粘液瘤等）,舒張功能不全的治療建議（一）,類 *.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓 （） *.控制房顫患者的心室率（） *.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（） 類 對有癥狀或證實(shí)心肌缺血是對舒張功能有不 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（）,舒張功能不全的治療建議（二）,類 *. 恢復(fù)房顫患者的竇律（） *. 在血壓可控制的患者，使用 阻斷 劑、或， 最大程度減少心衰癥狀（） *. 應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀 （）,交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作

15、用,腎上腺素能作用 交感輸出 心肌交感 腎和血管 神經(jīng)活性 交感活性 受體 受體 受體 心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血 血管收縮 心律失常、心肌重構(gòu) 鈉潴留,心衰時的系統(tǒng),血管緊張素原 非 腎素 緩激肽 徑路 血管緊張素 （激肽酶） 血管緊張素 失活片斷 醛固酮 受體 螺內(nèi)酯 Na+潴留 血管收縮 血管擴(kuò)張 心肌纖維化 血管肥大 生長抑制 血管損傷 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調(diào) 血管保護(hù) 交感神經(jīng)激活 腎保護(hù),血管緊張素,神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果,去甲腎上腺素,ACE 抑制劑,-阻滯劑,肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化,用阻斷劑抗腎上腺能治療,交感活性 比索洛爾 美

16、托洛爾 普萘洛爾 卡維地洛 心臟毒性,PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）試驗(yàn),目的,評估米力農(nóng)對重度慢性心衰存活率的療效。,方法,隨機(jī)雙盲安慰劑對照，多中心。 1088例NYHA III-IV級 LVEF 0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時給予米力農(nóng)10mg x 4d或安慰劑，隨訪平均6.1個月。,結(jié)果,死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24% 死亡率增加28%（P=0.038） 心血管死亡增加34%（P=0.016） 心功能IV級者死亡率增加53%（P=0.006 ） 心功能III級者死亡率增加3% （P=0.8

17、6） 住院率增加44% VS 39%（P=0.041） 心血管不良反應(yīng)增加 11.4% VS 6.5%（P=0.006）,有關(guān)ACEI的臨床實(shí)驗(yàn),試驗(yàn)名稱 ACEI n 年份 隨訪時間 結(jié)果 SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P0.002） 進(jìn)行性心衰下降22%（P=0.0045） V-HEFT II 依那普利 804 1991 0.55.7年 2年死亡率18% VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯 ATLAS 賴諾普利 3164 1999 3958月 死亡率+住

18、院率下降12%（P=0.002） （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05） 心衰住院率下降24%（P=0.002）,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭,試驗(yàn) 例數(shù) 心功能 治療藥物 隨訪 死亡率 P 值 CONSENSUS 253 IV 依那普利 6 m 40% 0.002 V-HeFT II * 804 IIIII 依那普利 30 m 28% 0.016 SOLVD-T 2569 IIIV 依那普利 41 m 16% 0.0036 AIRE 2006 IIIII 雷米普利 15 m 27% 0.002 AIREX 603 IIIII 雷

19、米普利 59 m 36% 0.002,* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較,ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常 前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*,ACEI組 對照組 機(jī)會比 P 值 （n=6391） （n=6372） （95% CI） 6周 212 (3.3%) 281 (4.4%) 0.73 (0.61-0.88) 0.0009 1年 724 (11.3%) 828 (13.0%) 0.85 (0.76-0.94) 0.0028 2年 1038 (16.2%) 1248 (19.6%) 0.79 (0.72-0.86) 0.0001 4年 1419 (22.2%) 1659 (26.0

20、%) 0.80 (0.74-0.87) 0.0001 總計 1467 (23.0%) 1710 (26.8%) 0.80 (0.74-0.87) 0.0001,MDC,Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy,目的,評估Metoprolol 對擴(kuò)張型心肌病存活率的影響,方法,383例DCMP（年齡1675歲，LVEF0.40）在基礎(chǔ)治療同時隨機(jī)雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 1218個月或安慰劑,結(jié)果,死亡或需心臟移植 20.1% VS 12.9% (下降34%,P=0.058) 需心臟移植 10.1% VS 1.0%(P=0.0001)

21、死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6 個月 )0.260.11 VS 0.320.13 (P0.0001) (12個月)0.280.12 VS 0.340.14 (P0.0001) 生活質(zhì)量、運(yùn)動時間明顯延長 (P0.01和P=0.046),比索洛爾治療心衰的臨床試驗(yàn),試驗(yàn)名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結(jié) 果 CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率 20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d 猝死率 5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 28 VS 19.1% (P0.01） 心功改善1級以上 15% VS 21.3

22、% (P0.03) CIBIS II 比索洛爾 2647 1999 死亡率下降34% (P0.0001） 10mg/d 心血管死亡下降29% (P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006),卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn),試驗(yàn)名稱 年份 病例數(shù) 結(jié)果 Carvedilol 1996 1094 總死亡率下降64(P0.001) Heart Failure Study （EF 0.35) 進(jìn)行性心衰3.3% VS 0.7% 猝死3.8% VS1.7% 聯(lián)合終點(diǎn)下降38%（P0.001) MOCHA 1996 345 總死亡率下降73% (P0.001) （EF 0.35) 18-85歲

23、US Carvedilol 1996 366 心衰進(jìn)展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF 0.35) 死亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF 0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029) 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35 (P=0.0014) （EF 0.25) 死亡或住院 下降24% (P0.001),MERIT-HF,Metoprolol

24、CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure,目的,評估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善癥狀的療效。,方法,3991例，4080歲，LVEF0.40 NYHA IIIV級，在ACEI和利尿劑,地高辛基礎(chǔ)上用美托洛爾或安慰劑（隨機(jī)雙盲）,結(jié)果,總死亡率下降34 (P0.00009) 心血管死亡下降38% (P0.00003) 猝死下降41% (P0.0002) 心衰惡化死亡下降49% (P0.0023),Metoprolol VS Carvedilol in Heart Failur

25、e,目的,評估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效,方法,150例(LVEF 0.35 ,NYHA II-IV級) 心衰患者隨機(jī)雙盲給予美托洛爾(50mg Bid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mg Bid,平均44mg/d),隨訪44個月,結(jié)果,靜息LVEF增加 10.9 11.0% VS 7.2 7.7% (P=0.038) SV增加11ml/m2 VS 7ml/ m2 (P=0.016) 肺動脈平均壓下降 9mmHg VS 6mmHg (P=0.049) 肺毛壓下降10mmHg VS 5mmHg (P=0.002) 癥狀、運(yùn)動能力改善卡維地洛也優(yōu)于美托洛爾,RALES,目的,評價螺內(nèi)酯

26、是否能降低重度心衰病人的死亡率,方法,1663例 NYHA III-IV級 ，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎(chǔ)上,隨機(jī)雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d 和安慰劑,結(jié)果,死亡率下降30% (P0.001) 進(jìn)行性心衰和猝死減少30% 住院率減少30%(P0.45(所有病人均為竇律)隨機(jī)雙盲多中心,給予地高辛或安慰劑,平均隨訪37個月。(2858個月),結(jié)果,LVEF 0.45 死亡率兩組相似 34.8% VS 35.1%(P=0.80) 心血管死亡率相似 29.9% VS 29.5% 住院率下降13% 49.9%VS 54.4%(P 0.45 死亡率相似,均為23.4% 死亡+住院率,地高

27、辛組降低18%,有關(guān)ARB的臨床試驗(yàn),試驗(yàn) 時間 藥物 病例數(shù) 結(jié)果 ELITE 1997 洛沙坦 722 洛沙坦減少死亡及住院率32% 12.5-50mg） （P=0.075） 開搏通 死亡率下降46%（P=0.035） 12.5-50mg Bid） 猝死下降64% 住院率下降26%（P=0.014） 心衰住院率無差別（5.7%，P=0.89） ELITE II 2000 洛沙坦（50mg） 3152 洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開 開搏通（ 150mg ） 搏通，但耐受性較好 總死亡率17.7% VS 15.9（P=0.16） 平均死亡率11.7% VS 10.4% 猝死率9.0% VS

28、 7.3%（P=0.08） 住院率41.8% VS 40.5%（P=0.45） 不良反應(yīng)退出試驗(yàn)9.7%VS14.7%（P0.001),試驗(yàn) 時間 藥物 病例數(shù) 結(jié)果 Dose-related 1999 伊貝沙坦12.5， 218 75和150mg/d伊貝沙坦引起血流動 Beneficial Long- 37.5，75，150mg 力學(xué)改善，減少心衰惡化 term Hemodynamic 安慰劑 and clinical Efficacy of Irbesartan in Heart Failure RESOLVD 1999 坎地沙坦4、8、 768 坎地沙坦和依那普利同樣有效、安 16mg/

29、d 全，兩者合用療效優(yōu)于每樣藥單 依那普利 20mg/d 用 STRETCH 1999 坎地沙坦4、8、 844 坎地沙坦可改善輕中度心衰患者的 16mg/d 運(yùn)動耐量，癥狀和體征，并使心 安慰劑 胸比率縮小 LIFE 2002 洛沙坦 8300 死亡率洛沙坦優(yōu)于阿替洛爾 阿替洛爾 Val-HeFT 2001 纈沙坦 320 mg/d 5010 總死亡率19.7% VS 19.4%（NS） 安慰劑 總死亡率+發(fā)病率 28.8% VS 32.1%（P=0.009）（降低13.3%） 住院率下降27.5% 心功能改善22.9% 改善LVEF、體征、生活質(zhì)量,氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)（ELITE-II）

30、假設(shè)和目的,假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點(diǎn)）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點(diǎn)） 如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn),Pitt B, et al. J Card Fail 1999, 5(2):146-154,ELITE-II 試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié),卡托普利組 氯沙坦組 校正后危險比 P 值 （n=1574） （n=1578） （95% CI） 主要終點(diǎn) 總死亡率 250 (15.9%) 280 (17.7%) 0.88 (0.751.05) 0.16 二級終點(diǎn) 猝死/復(fù)蘇 115 (

31、7.3%) 142 (9.0%) 0.80 (0.631.03) 0.08 三級終點(diǎn) 總死亡/住院 707 (44.9%) 752 (47.7%) 0.94 (0.851.04) 0.21 副作用停藥 228 (14.5%) 149 (9.4%) 18歲; EF40%; NYHA IIIV,隨機(jī)分組,906例死亡（記錄事件）,纈沙坦 40 mg bid， 上調(diào)至 160 mg bid,安慰,接受常規(guī)治療包括ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、 -阻滯劑（分層隨機(jī)）,Val-HeFT：主要終點(diǎn)分析,終點(diǎn) 事件數(shù) 危險比 P 值 纈沙坦組 安慰劑組 （95% CI） （n=2511） （n=2499）

32、所有原因死亡 495 484 1.02 0.800 (19.7%) (19.4%) (0.901.15) 所有原因死亡 723 801 0.87 0.009 /病殘率 (28.8%) (32.1%) (0.790.96),Val-HeFT試驗(yàn)：亞組分析,亞組 例數(shù) 相對危險,Combined end point ACE inhibitor+,beta-blocker- 3034 ACE inhibitor+,beta-blocker+ 1610 ACE inhibitor-, beta-blocker- 226 ACE inhibitor-, beta-blocker+ 140 Death A

33、CE inhibitor+,beta-blocker- 3034 ACE inhibitor+,beta-blocker+ 1610 ACE inhibitor-, beta-blocker- 226 ACE inhibitor-, beta-blocker+ 140,CHARM,Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity,Pfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781,CHARM Programme,CHARM Alternative,CHARM Added,CHARM Preserved,CHARM-Alternative Trial,Median follow-up of 33.7 months,Candesartan n=1013,Completed Study n=1011,2028 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor intolerant,Placebo n=1015,Completed Study n=1014,Lost to follow-up n=2,Lost to fo