芬太尼的臨床應用-劉斌.ppt

1、芬太尼臨床應用,劉 斌,阿片類藥物的歷史,1803年發(fā)現(xiàn)嗎啡，1925年確定結(jié)構(gòu)。 1939年合成哌替啶 1942年合成烯丙嗎啡，爾后合成納洛酮 1960年合成芬太尼 1973年相繼發(fā)現(xiàn)嗎啡受體（、） 1974年合成舒芬太尼 1976年合成阿芬太尼 1987年合成瑞芬太尼 1992年克隆受體成功,阿片受體的分類,假想的大鼠的受體,嗎啡麻醉的特點,中樞性鎮(zhèn)痛，持續(xù)性鈍痛間斷性銳痛 超前鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛 消除由疼痛引起的情緒反應 治療劑量對正常血容量者無心血管不良影響 缺點：鎮(zhèn)靜不全，組織胺釋放，術(shù)后呼吸抑制，容量血管擴張，高血壓或低血壓。而大劑量的芬太尼沒有這種作用。,概 述,芬太尼是1960年人工

2、合成的，為苯基哌啶類藥物。是當前全世界臨床麻醉中最常用、最普遍使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 芬太尼的分子結(jié)構(gòu)圖： 據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料報道，目前全球芬太尼的總消耗量呈逐年上升的趨勢，芬太尼不但被廣泛用于臨床麻醉，還可用于治療各種急、慢性疼痛。,概 述,中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著阿片受體，這些受體分布在痛覺傳導區(qū)，以及行為和情緒有關(guān)的區(qū)域。,概 述,阿片類藥物同樣可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的外周機制產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用關(guān)系極為密切 芬太尼為阿片受體激動劑，對u、k、受體有高度選擇性、有明確的構(gòu)效關(guān)系，只有左旋結(jié)構(gòu)才具有鎮(zhèn)痛作用。,概 述,芬太尼是純阿片受激動劑，具有

3、較高的選擇性，與u1受體親和力極高-效價為嗎啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍。,藥效學(神經(jīng)生理學作用）,芬太尼小劑量應用（12 ng/ml）, 可產(chǎn)生輕度的鎮(zhèn)靜作用，但是很少遺忘作用，這與異丙酚和咪唑安定不同。 靜脈注射后通?？梢鹂人?，但時間很短。緊接著咳嗽被抑制。 芬太尼也有輕度的抗焦慮作用，但不及嗎啡效果顯著。同樣也有呼吸抑制作用。 芬太尼對u2受體占據(jù)極少，故副作用產(chǎn)生相應減少。阿片受體其他類型產(chǎn)生的惡心、嘔吐等副作用在芬太尼應用時不明顯。,芬太尼可以降低吸入麻醉藥的MAC值，但具有封頂效應。,藥效學(神經(jīng)生理學作用）,表. MAC 和增加芬太尼濃度減少異氟醚 MA

4、C,應用芬太尼麻醉誘導可以減少硫賁妥鈉的用量，但不及舒芬太尼明顯。,藥效學(神經(jīng)生理學作用）,芬太尼應用后可引起肌肉強直，發(fā)生率可高達80%。 與病人的年齡，用芬太尼的劑量、注射的速度等有關(guān)。 肌肉強直可以發(fā)生在用藥初、甚至術(shù)中，極少情況下可發(fā)生在術(shù)后。 肌肉強直可引起呼吸（通氣）困難。 安定、咪唑安定等有一定的預防作用。 肌肉松弛藥是最有效的治療藥物。,藥效學(神經(jīng)生理學作用）,芬太尼具有呼吸抑制作用。 疼痛可以刺激呼吸，增加肺的通氣量。 鎮(zhèn)痛后可以減少肺的通氣反應。 中樞性的鎮(zhèn)咳作用出對呼吸有影響。 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對CO2的通氣反應。 過渡通氣可以增加術(shù)后的呼吸抑制。,藥效學(呼吸生理學

5、作用）,術(shù)后呼吸再抑制。 機制不完全清楚： 疼痛消除 術(shù)前合用了苯二氮 卓類藥物（如安定） 芬太尼的雙重效應,藥效學(呼吸生理學作用）,藥效學(心血管生理學作用）,穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，減少麻醉操作和手術(shù)的影響。 不影響心肌收縮力。 芬太尼抑制了來自咽喉部對延髓心血管中樞的影響； 增加Ca2+的內(nèi)流，減低了心肌細胞對的Ca2+反應性； 無組織胺釋放作用。 直接的血管擴張作用。 不影響苯腎的縮血管作用。,芬太尼比其它的阿片類藥物能更有效地抑制手術(shù)所致的內(nèi)分泌反應。 消除手術(shù)引起的高血糖反應 比氟烷更能減少生長激素的釋放 減少皮質(zhì)醇的釋放 CPB中使用50g/kg-1的芬太尼，可以防止：血糖、血漿兒茶酚

6、胺、ADH、腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇和生長激素的釋放。 心鈉素的釋放不減少。,藥效學(內(nèi)分泌生理學作用）,應用嗎啡后尿量減少。 ADH分泌減少 腎小球的濾過率降低 腎血流量減少 使用芬太尼麻醉后： 尿量不減少 腎小球濾過率無改變 但有爭議。,藥效學(泌尿生理學作用）,芬太尼麻醉后胃腸道運動恢復延遲。 增加膽道的壓力和Oddi擴約肌的張力。 芬太尼增加腸循環(huán)。 肝血流量減少。 血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶 和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。 多與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)。,藥效學(胃腸生理學作用）,藥代動力學,芬太尼脂溶性高，蛋白結(jié)合率約為 80%，故穩(wěn)態(tài)分布容積大，約為4.1L/kg,組織/血氣分配系數(shù)大，故組織攝取與貯存芬太尼快，臨

7、床起效時間也短。單次注射作用時間短，但反復注射產(chǎn)生蓄積作用時間可延長。,藥代動力學,芬太尼在血漿內(nèi)濃度的衰減符合開放式二室模型（所謂二室開放式模型是指將身體分為血供量大、分布容積小而分布較快的中央室和血供量小、分布容積大而分布較慢的周圍室） ，注藥后20-30分鐘血藥濃度可出現(xiàn)第二個較低的峰值，這與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān)。除脂肪、肌肉組織外，胃壁和肺組織也是貯存芬太尼的重要部位，故應注意延遲性二次呼吸抑制。,藥代動力學,芬太尼主要在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，通過去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝產(chǎn)物，隨尿液、膽汁排出。其清除率為11.6-13.3ml/kg/min,受肝血

8、流的影響，消除半衰期約2-4小時，與給藥方法和給藥間隔時間關(guān)系極大。,藥代動力學,芬太尼在其家族中的時效半衰期最長，瑞芬太尼最短。,藥代動力學,臨床麻醉中使用芬太尼的血藥濃度與時間的關(guān)系。,一次性靜脈注射后，達峰值濃度的時間較晚，維持濃度較高。,藥代動力學,影響芬太尼藥效學的因素,年齡：隨著年齡的增長，腦電圖抑制50%所需的濃度減少。,體重：體重對芬太尼的用藥量影響不大，肥胖病人如果按體計藥量，則效應部位的濃度大于體瘦的病人（與瑞芬相似）。,影響芬太尼藥效學的因素,腎功能： 嗎啡麻醉受腎功能影響明顯。 芬太尼家族受腎功能影響較小，或者幾乎不受影響。,影響芬太尼藥效學的因素,肝功能： 芬太尼排除

9、幾乎不受肝功能的影響 體外循環(huán)： CPB開始后血藥濃度降低 血液稀釋 CPB管路的吸附（氧合器） CPB結(jié)束后血藥濃度回升 藥物濃度維持時延長 器官血流量減少,影響芬太尼藥效學的因素,酸堿度的變化： 呼吸性堿中毒（過度通氣）增加大腦中的芬太尼濃度。 pH下降（H+濃度上升）： 血漿中游離的芬太尼濃度增加。,影響芬太尼藥效學的因素,芬太尼藥理學小結(jié)：,鎮(zhèn)痛效價高，鎮(zhèn)痛作用強 不同劑量產(chǎn)生不同作用 起效快 阿片類藥物的副作用相對少 與其他藥物配伍靈活 適合臨床各種手術(shù)麻醉/術(shù)后鎮(zhèn)痛,芬太尼是麻醉/鎮(zhèn)痛的理想藥物,芬太尼已作為嗎啡替代品廣泛用于臨床,不同劑量產(chǎn)生不同作用 血藥濃度 4-8ng/ ml

10、 用于 大手術(shù)麻醉 2-5ng/ml 用于小手術(shù)麻醉 2ng/ml 能恢復自主呼吸 1-2ng/ml 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,芬太尼臨床應用領(lǐng)域,一、臨床麻醉 全麻誘導和維持 心臟手術(shù)麻醉 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 二、疼痛治療 術(shù)后鎮(zhèn)痛 無痛人流 分娩鎮(zhèn)痛 癌性疼痛治療,1、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉,芬太尼最早用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)與氟哌啶合用被稱“英諾法”即氟芬合劑，現(xiàn)在已少用。 常用劑量：芬太尼1-2ug/kg，氟哌啶因目的不同劑量有異，如抗吐0.01-0.02mg/kg,鎮(zhèn)靜0.05-0.2/mg/kg。（多用咪唑安定） 同時輔以吸入麻醉劑，配以適當肌松藥，則稱神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜麻醉劑，心血管穩(wěn)定性強，促使腦脊液生成減少，故常

11、用于心臟外科，神經(jīng)外科的手術(shù)麻醉。,2、靜脈麻醉,中等劑量芬太尼在臨床上被廣泛用于靜脈麻醉，整個手術(shù)過程中，芬太尼用量在5-10ug。具體使用時間視不同手術(shù)和患者情況而定。 大劑量芬太尼主要應用于心血管手術(shù)的麻醉，整個手術(shù)過程中芬太尼用量在50ug/kg以內(nèi)。經(jīng)研究表明，當芬太尼總量75ug/kg，其鎮(zhèn)痛、心血管穩(wěn)定性達到最大，再增加劑量，上述作用并不隨之增加，即出現(xiàn)所謂的“封頂效應”。,3、門診手術(shù)中的應用,近年來在發(fā)達國家為了抑制膨脹的醫(yī)療費用，門診手術(shù)越來越普及，在西方一些國家中門診手術(shù)已經(jīng)占到手術(shù)總量的40-50%,于是門診手術(shù)麻醉也隨之興起。 除了須具備高水平的麻醉醫(yī)師外，安全、短效

12、、麻醉后恢復迅速完全的麻醉藥品便成了關(guān)鍵的因素。芬太尼由于起效快、消失快等特點而成為這類手術(shù)麻醉理想藥物之一。,二、疼痛治療,術(shù)后鎮(zhèn)痛 近年來隨著人們生活水平的提高，麻醉手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越為人們所重視。麻醉工作者在術(shù)后用藥和方法上進行了深入的研究和探索，形成了以術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和病人自控鎮(zhèn)痛為主的鎮(zhèn)痛體系。 芬太尼獨特的藥動學和藥效學使其成為目前較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，尤其硬膜外芬太尼鎮(zhèn)痛治療具有抗高血壓、抗心肌缺血、改善肺功能作用，更令人接受。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,自控鎮(zhèn)痛（）；是近年來發(fā)展起來的新型鎮(zhèn)痛方法，通過特殊裝置，病人可根據(jù)疼痛之需自行控制給藥。既可滿足不同病人對鎮(zhèn)痛藥需要量的個體差異，

13、尤可克服芬太尼作用時間短的缺點。 國內(nèi)使用最多的是硬膜外自控鎮(zhèn)痛，其次是靜脈自控鎮(zhèn)痛。,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (PCEA） 病人自控靜脈鎮(zhèn)痛 （PCIA） 病人自控皮膚鎮(zhèn)痛 （PCSA） 其他：神經(jīng)阻滯PCA、口服PCA、鼻腔PCA。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,注意事項,心律減慢：一般由芬太尼用量過大注射速度過快引起，用阿托品可對抗。 血壓下降：由心率下降所致者可給予阿托品；有心功能不全所造成者，可減少芬太尼用量，同時給予小量多巴胺。,總 結(jié),芬太尼作為一種人工合成的純阿片受體激動劑，亞型多、具有獨特的藥代動力學和藥效動力學特點，起效快、作用時間較短、效價強于嗎啡、副作用又輕于嗎啡、且不同劑量可發(fā)揮不同作用，還

14、有特異的拮抗劑。因此，可以認為芬太尼是嗎啡很好的替代品，特別是芬太尼的亞型出現(xiàn)，必將在臨床麻醉、各類鎮(zhèn)痛中用得更廣、更好。,臨床麻醉實例,患者女性，62歲，急癥入院。 主訴：腹部彌漫性絞痛伴嘔吐和低熱2天。 查體：BP85/60mmHg，脈搏115次/分，HCT45%。,臨床思考的主要方面,一 疾病和鑒別診斷 二 術(shù)前評估和準備 三 術(shù)中管理 四 術(shù)后管理,一、疾病和鑒別診斷,1、急腹癥的鑒別診斷是什么？ 2、小腸、大腸梗阻的原因有哪些？ 3、單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的區(qū)別？ 4、區(qū)別大小腸梗阻的重要性？為什么？ 5、腸梗阻的癥狀和體征？ 6、腸膨脹的原因和影響是什么？ 7、腸梗阻的液體轉(zhuǎn)移

15、？ 8、可以急性大出血嗎？ ,急腹癥的鑒別診斷是什么？ 腸梗阻占住院急腹癥病人的15%20% 其順序為闌尾炎、腸梗阻、泌尿道疾病、膽石癥。 47%需外科手術(shù)治療 其它腹腔外的原因可以有：肺、心臟、神經(jīng)、代謝、中毒、感染、血管和血液病等。,疾病和鑒別診斷,小腸、大腸梗阻的原因有哪些？ 小腸梗阻的最常見原因是手術(shù)后粘連 其次是嵌頓疝、惡性腫瘤 大腸梗阻的原因有所不同：新生物最多 其次是憩室炎、腸扭轉(zhuǎn),疾病和鑒別診斷,區(qū)別大小腸梗阻的重要性？為什么？ 60%80%的腸梗阻發(fā)生在小腸 單純的小腸梗阻有：腸麻痹、腸內(nèi)液體和氣體積聚，功能失調(diào)。 可發(fā)展成絞窄性腸梗阻如未及時處理。 大腸梗阻除腸扭轉(zhuǎn)外，多沒

16、有小梗阻來洶猛，全身功能紊亂也較少見。,疾病和鑒別診斷,可以急性大出血嗎？ 長時間腸梗阻未得到及時處理，尤其是伴有絞窄性腸梗阻者，腸壁的滲透性增加，可有紅細胞進入腸腔或腹腔。 麻醉和手術(shù)中應當準備全血或紅細胞懸液。,疾病和鑒別診斷,二、術(shù)前評估和準備,1、手術(shù)前減壓有必要嗎？為什么？ 2、有無呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥？ 3、腹壁張力增加的并發(fā)癥是什么？ 4、簡述腹腔減壓的方法。 5、液體管理的目的？ 6、你的補液的指標如何確定？ 7、術(shù)前藥如何使用？,手術(shù)前減壓有必要嗎？為什么？ 如果可以進行，肯定有必要。 可以減輕對呼吸和循環(huán)繼發(fā)影響。,術(shù)前評估和準備,有無呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥？ 腹壓增加，膈肌上抬，影

17、響通氣。 潮氣量下降 動脈血氧分壓下降 動脈血二氧化碳分壓上升 胃擴張可以增加誤吸的可能性 長時間的腸梗阻還可引起： 氣緊、顏色晦暗、紫紺、嗜睡等。,術(shù)前評估和準備,液體管理的目的？ 評估腸梗阻的液體丟失是極為困難，而且往往估計不足。 主要是轉(zhuǎn)移到腸腔、腸壁和腹腔的部分 術(shù)前的營養(yǎng)、低蛋白血癥造成液體的進一步丟失。 保證血容量，穩(wěn)定循環(huán)功能 糾正水電解質(zhì)失衡 糾正酸堿平衡失調(diào),術(shù)前評估和準備,你的補液的指標如何確定？ 粗略的估計，成人一天的液體丟失量可達1718升，包括腸道的分泌、尿液、大便、肺和皮膚的不顯丟失等。 最大的液體丟失場所在腸道，每天約45009000毫升，腸壁水腫和腹膜炎可再增加

18、7000毫升。 監(jiān)測方法：CVP、每小時尿量、動脈壓、心率、皮膚彈性。 不斷地修正和電解質(zhì)監(jiān)測達到生理指標,術(shù)前評估和準備,三、術(shù)中管理,1、麻醉誘導存在的最大危險是什么？準備如何預防和處理？ 2、需要制酸藥/H2阻斷劑嗎？ 3、插管的體位如何？ 4、司可林是快速誘導最佳的肌松藥嗎？ 5、麻醉誘導前你是要保留胃管還是拔除？ 6、需要使用笑氣嗎？ 7、通常用麻醉方法是什么？,麻醉誘導存在的最大危險是什么？準備如何預防和處理？ 胃內(nèi)容物返流和誤吸是最大的危險 死亡率約為3%70%，腸道手術(shù)高達75% 麻醉相關(guān)的誤吸發(fā)生率是5/10000 麻醉誘導應選快速順序誘導、壓環(huán)狀軟骨、必要是可選用清醒氣管插管，特別是估計有插管困難的病人。 如果選清醒插管，不