肝癌的護(hù)理查房課件

1、肝癌的護(hù)理查房,2015-10-19 易小花,原發(fā)性肝癌（primary liver cancer）簡(jiǎn)稱肝癌，是指原發(fā)于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，在我國(guó)和一些亞非地區(qū)常見。肝癌高發(fā)于我國(guó)東南沿海地區(qū)，好發(fā)于4050歲年齡組，男性多見。近年來肝癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)，年死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤的第二位。 原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有著密切的聯(lián)系。,1 肝硬化本身就是一種癌前疾病，在沒有其他因素情況下，從增大、間變導(dǎo)致癌的形成； 2 肝癌發(fā)生率與HBV（乙肝病毒）攜帶狀態(tài)的流行之間存在著相互關(guān)系，而且還存在著地理上的密切關(guān)系。因此在HCC（肝癌細(xì)胞）發(fā)病過程中HBV幾乎被肯定

2、是一個(gè)始發(fā)因子。 3 黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質(zhì)中的病毒類生物。霉變的玉米、大米、花生、小麥中霉變物質(zhì)較多，是這些地區(qū)的一種致癌因素。 4 酒精在原發(fā)性肝癌的發(fā)病中占據(jù)的因素不是很大，但是酒精飲用過多會(huì)造成酒精肝，逐漸會(huì)造成原發(fā)性肝癌。,原發(fā)性肝癌的病理分型： 1 浸潤(rùn)型 2 膨脹型（1）單結(jié)節(jié)型（2）多結(jié)節(jié)型 3 混合型 4 獼漫型 5 特殊型,肝癌的轉(zhuǎn)移途徑 1、血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可浸犯門靜脈并形成瘤栓。門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。 肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率較高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦

3、等器官較為常見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。 2、淋巴轉(zhuǎn)移 局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動(dòng)脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。 3、種植轉(zhuǎn)移 偶有發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。 4、直接浸潤(rùn) 肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤(rùn)，但偶爾也可直接蔓延、浸潤(rùn)至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肝癌早期缺乏特征性的癥狀和體征，病人可無任何不適，部分病人表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、食欲減退和消瘦，當(dāng)病人出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)時(shí)，往往已屬中、晚期。 肝區(qū)疼痛 全身和消化道癥狀 肝腫大和肝區(qū)腫塊 其他 少數(shù)病人可有癌旁綜合征的表現(xiàn)

4、，如低血糖、高血鈣等等 治療的方法 1 手術(shù)治療 傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，只有心肺功能較好，肝臟腫瘤較局限，沒有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。,2 介入治療 介入治療操作有一定的難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}療效才佳，但有時(shí)進(jìn)入肝動(dòng)脈都很困難。 3 超聲消融治療 晚期肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌合并有其他部位的腫瘤病灶的患者，可以考慮做腫瘤消融。 4 化療 化療的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)θ?、快速的殺死患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，同時(shí)還會(huì)殺死患者體內(nèi)的正常免疫細(xì)胞。 5 放療 放療能夠快速殺死受射線部位的癌細(xì)胞，但身體其他部位的癌細(xì)胞放療并不能清除，對(duì)皮膚的副作用比較大。 6 生物免疫治療 是目前新興的一種治療，它

5、是一種優(yōu)于手術(shù)、放療和化療的最新腫瘤治療的技術(shù)，被譽(yù)為“21世紀(jì)最可能攻克癌癥的治療放法?！?病史摘要 患者周永輝，男，37歲，因肝右葉肝癌切除術(shù)后1年余 于2014年11月15日09時(shí)06分門診入院。既往有肝炎病史，未予特殊治療。2.患者自訴2014-8-27因上體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常半年、肝臟腫物半月在我院住院治療，診斷：肝右后葉肝細(xì)胞肝癌，并在全麻下行肝右后葉肝癌切除術(shù)，術(shù)后無不良反應(yīng)，無明顯腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無黃疸，飲食好，二便正常。術(shù)后病理示（肝右后葉）肝細(xì)胞肝癌，透明細(xì)胞型，-級(jí)，切緣未見癌殘留。病情好轉(zhuǎn)后出院。于2014年11月15日來我院行第2次介入治療，門診擬肝癌

6、術(shù)后介入收住我科。 查體：T36.7，P103次/分，R20次/分，Bp104/75mmHg，身高 172cm 體重 70.00kg神清，精神一般，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。腹平，右上腹可見一反L切口，長(zhǎng)約30cm，愈合好；未見腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張；全腹無壓痛、反跳痛，未觸及明顯腹部腫物，肝肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩壓痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。 輔助檢查：(2014-11-15)胃腸道組腫瘤四項(xiàng):類抗原測(cè)定(CA19-9) 11.83 IU/m

7、l、甲胎蛋白測(cè)定(化學(xué)發(fā)光法) 1.66 ng/ml、癌胚抗原測(cè)定(化學(xué)發(fā)光法) 1.41 ng/ml、糖類抗原測(cè)定(CA-50) IU/ml、糖類抗原測(cè)定(CA-50) 6.99 IU/ml，(2015-09-12)腎功能(B組),電解質(zhì),血脂四項(xiàng),肝功能13項(xiàng):*血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定 43.00 IU/L、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定. 57.00 IU/L、血清白蛋白測(cè)定 45.20 g/L、血清球蛋白測(cè)定 32.60 g/L、血清前白蛋白測(cè)定 339.00 mg/L、*血清總膽紅素測(cè)定 36.61 umol/L、血清直接膽紅素測(cè)定 14.06 umol/L、*尿素測(cè)定 3.49 m

8、mol/L、*肌酐測(cè)定 80.00 umol/L、鉀測(cè)定 3.90 mmol/L、鈉測(cè)定 143.30 mmol/L、氯測(cè)定 102.80 mmol/L、*鈣測(cè)定 2.50 mmol/L、鎂測(cè)定 0.84 mmol/L、*血清總膽固醇測(cè)定 4.06 mmol/L，(2015-09-12)血常規(guī)(CRP):白細(xì)胞 8.34 109/L、中性粒細(xì)胞百分比 73.51 %、紅細(xì)胞 4.94 1012/L、血紅蛋白 145.00 g/L、血小板計(jì)數(shù) 183.00 109/L、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定 5.0 mg/l、C-反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP) 5.46 mg/l。 主要治療過程：患者11月16日在介入室局

9、麻下行“股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）”經(jīng)導(dǎo)管緩?fù)葡♂尩膴W沙利鉑150mg、5Fu1.0，用碘化油栓塞劑，術(shù)順。術(shù)后給予保肝 免疫抗腫瘤止酸、補(bǔ)液、止吐等處理，術(shù)后第一天訴腹痛腹脹。術(shù)后第二天，患者感覺疲乏無力，腹部脹痛有所緩解.其余無特殊不適,于術(shù)后第五天出院 .,主要護(hù)理診斷與措施,P1 焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) I（1）鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受、認(rèn)真聽取病人傾訴，表示同情給予安慰。 I（2）必須在術(shù)前了解患者的病情,主動(dòng)熱情地幫助病人克服緊張、恐懼心理。 I（3）向病人介紹治療目的及手術(shù)方法。 I（4）并向病人介紹成功病例,使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心態(tài)配合治療。 I（

10、5）指導(dǎo)病人使用放松療法，聊天、聽音樂、看電視、做深呼吸等。 O1 患者焦慮有所減輕，并能積極主動(dòng)接受治療與護(hù)理 P2 睡眠型態(tài)紊亂，與疾病和環(huán)境改變等有關(guān) I（1）創(chuàng)造舒適，安靜，溫馨的病房環(huán)境，增加親切感。 I（2）集中治療護(hù)理操作，盡量減少由于治療護(hù)理帶來的睡眠干擾。 I（3）指導(dǎo)使用促進(jìn)睡眠的方法，睡前溫水泡腳，熱飲牛奶，聽舒緩溫和的音樂來誘導(dǎo)進(jìn)入睡眠狀態(tài)等。 I（4）若有生理不適，應(yīng)盡早解除，適當(dāng)給予對(duì)癥處理，必要時(shí)給予安定等促睡眠的藥 O2：患者睡眠狀態(tài)良好,P3 疼痛：與腫瘤組織壞死有關(guān) I（1）認(rèn)真傾聽患者主訴，評(píng)估疼痛部位，程度，性質(zhì)，時(shí)間及緩解方法，觀察患者肢體語(yǔ)言。 I（

11、2）向患者解釋疼痛的原因以取得理解，消除焦慮，恐懼的心里，同時(shí)要保持病房安靜、舒適,避免不良刺激。 I（3）調(diào)整舒適的體位，鼓勵(lì)患者做深呼吸、聽輕松愉快的音樂、相互交談、看報(bào)紙雜志等,可使疼痛明顯減輕，鼓勵(lì)家屬共同參與。 I（4）遵囑給予止痛藥，并記錄使用療效。 O3 患者疼痛減輕 P4 自理缺陷：與術(shù)后身體制動(dòng)有關(guān) I（1）呼叫器及常用物品放在病人容易拿到的地方。 I（2）術(shù)前訓(xùn)練大小便，并在患者需要時(shí)提供大小便器。 I（3）給予適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理，如洗碗、更衣與就餐。 O4 患者能夠自理了,P5 活動(dòng)無耐力：與介入化療栓塞術(shù)及肝功能減退有關(guān) I（1）臥床期間盡量鼓勵(lì)活動(dòng)除患肢以外的肢體，先行被動(dòng)活動(dòng)后行主動(dòng)活動(dòng)。 I（2）術(shù)后24小時(shí)后第一次下床活動(dòng)需在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行，并認(rèn)真聽取其主訴，注 意心率的變化。 I（3）鼓勵(lì)患者逐步提高活動(dòng)能力，讓患者充滿信心。 O5 能力逐步提高,并能感覺良好。 P6潛在并發(fā)癥出血、血栓形成、碘過敏等 I（1）術(shù)后沙袋壓穿刺點(diǎn)6h以上，防止穿刺點(diǎn)皮下出血和血腫。 I（2）觀察穿刺側(cè)皮膚顏色，皮溫，疼痛和感覺障礙等。 I（3）術(shù)前詢問患者有無藥物過敏史及做碘過敏試驗(yàn)。 O6：住院期間無上述并發(fā)癥發(fā)生,出院指導(dǎo)：,1.保持心情愉快 2.定期復(fù)查 3.遵醫(yī)囑保肝 4.做好飲食管理,病歷討論：,： 介入治療是