消化性潰瘍課件

消化性潰瘍消化內(nèi)科1病例

患者范xx，男，14歲，學(xué)生，近半年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈陳發(fā)性，進(jìn)食后可緩解，在家未行特殊處理，近1周來無明顯誘因出現(xiàn)黑便，為成形柏油樣便，量不詳，3天前嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，量不詳，并伴頭暈、心慌、乏力，院外未行特殊處理，門診來院行血常規(guī)檢查示：HGB74g/L、HCT23.1%，門診遂以“上消化道出血”于2017年6月19日17:00收入我科。什么原因?qū)е碌某鲅兀?消化性潰瘍概述病因及發(fā)病機(jī)制胃鏡及病理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療及護(hù)理主要內(nèi)容3主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一種多發(fā)病和常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。胃潰瘍（GU）十二指腸潰瘍(DU)定義4A10%患病B男女比3-4:1CDU多見于青壯年GU發(fā)病較DU晚10年DO型血多見流行病學(xué)：常見病、多發(fā)病5粘液-黏膜保護(hù)屏障破壞內(nèi)生前列腺素合成障礙黏膜血液循環(huán)異常堿液的中和作用AHP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁B病因及發(fā)病機(jī)制黏膜保護(hù)因素黏膜損害因素6病因及發(fā)病機(jī)制

1.幽門螺桿菌（HP）主要病因消化性潰瘍患者中HP感染率高其中DU90%-100%GU80%-90%根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率HP感染改變粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡7尿素呼氣試驗(yàn)14C-呼氣試驗(yàn)?zāi)康模号袛嗍欠窀腥居拈T螺桿菌原理：Hp產(chǎn)生高活性的尿素酶。當(dāng)病人服用14C標(biāo)記尿素后，如存在Hp感染，胃中的尿素酶可將尿素分解為氨和14CO2，14CO2通過血液經(jīng)呼氣排出，通過分析呼氣中14CO2的含量即可判斷是否感染幽門螺桿菌。優(yōu)點(diǎn):無痛、無創(chuàng)、快速簡(jiǎn)便，無交叉感染。

8尿素呼氣試驗(yàn)

吹氣前準(zhǔn)備：空腹或進(jìn)食兩小時(shí)以后受試用水送服尿素膠囊一粒，靜坐15-20min20min后向集氣卡吹氣1-3min可以換氣，嚴(yán)禁倒吸。待指示卡變?yōu)辄S色，停止吹氣。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)試CPM≧50即為陽性孕婦、哺乳期婦女不宜做此試驗(yàn)9病因及發(fā)病機(jī)制

2.胃酸和胃蛋白酶：潰瘍形成的決定性因素消化性潰瘍最終形成是胃酸-胃蛋白酶自身消化所致“屋頂”與“酸雨”學(xué)說屋頂：黏膜屏障酸雨：胃酸、胃蛋白酶10病因及發(fā)病機(jī)制3.非甾體抗炎藥（NSAID）直接破壞黏膜屏障抑制前列腺素合成與釋放11病因及發(fā)病機(jī)制

4.胃排空障礙胃排空延遲及食糜停留過久持續(xù)刺激胃竇G細(xì)胞，不斷分泌促胃液素5.精神遺傳因素6.其他因素：不良飲食、生活習(xí)慣12胃鏡及病理胃鏡下表現(xiàn)：潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣光整，底部平坦，由肉芽組織構(gòu)成，覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物，周圍黏膜炎癥水腫；潰瘍愈合時(shí)周圍黏膜水腫消退，肉芽組織纖維化，形成瘢痕，直徑大多小于1cm。13胃鏡及病理

好發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎DU：十二指腸球部數(shù)目：多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)14胃鏡檢查目前診斷胃、食管、十二指腸疾病最直觀、最可靠、首選檢查方法。分類：普通胃鏡無痛胃鏡15胃鏡檢查

檢查前注意事項(xiàng)：1.完善肝炎指標(biāo)等化驗(yàn)檢查，以免交叉感染。2.檢查前一晚12點(diǎn)以后禁食水，檢查之日晨空腹。3.放松心情，避免過度緊張。4.檢查前20-30分鐘使用局麻劑和祛泡劑（利多卡因膠漿），無痛胃鏡患者需建立靜脈通路，靜脈使用丙泊酚。5.松開領(lǐng)口及褲帶，取下活動(dòng)性義齒及眼鏡，取左側(cè)臥位。6.無痛胃鏡完善心電圖檢查、血壓測(cè)量。16胃鏡檢查檢查后注意事項(xiàng)：1.禁食水2小時(shí)。2.如有咽喉麻木不適感，為利多卡因麻醉所致，向病人解釋，嚴(yán)格禁食水，避免誤吸。3.取活檢者注意飲食及排便狀況，不宜吃質(zhì)地較硬及刺激性食物，觀察大便顏色。17慢性過程1數(shù)年或十余年周期性發(fā)作2冬春、秋冬季節(jié)交替性發(fā)作節(jié)律性疼痛3臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)一、癥狀：上腹部疼痛，為主要癥狀鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適GUDU疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛或劇痛疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)生時(shí)間進(jìn)食后0.5-1小時(shí)，疼痛較少發(fā)生于夜晚進(jìn)食后1-3小時(shí)，午夜至凌晨3點(diǎn)常被痛醒疼痛持續(xù)時(shí)間1-2小時(shí)飯后2-4小時(shí)，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食→疼痛→緩解疼痛→進(jìn)食→緩解19臨床表現(xiàn)其他癥狀：反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。20臨床表現(xiàn)

二、體征：緩解期：無明顯體征活動(dòng)期：劍突下固定而局限壓痛點(diǎn)，壓痛較輕。21臨床表現(xiàn)

三、特殊類型潰瘍：1.復(fù)合潰瘍2.幽門管潰瘍3.球后潰瘍4.巨大潰瘍5.老年人潰瘍6.兒童期潰瘍7.無癥狀潰瘍8.難治性潰瘍22出血癌變幽門梗阻穿孔四大并發(fā)癥23并發(fā)癥1.出血是上消化道出血最常見的病因黑便、嘔血、周圍循環(huán)衰竭、休克DU較GU更易發(fā)生24并發(fā)癥

2.穿孔癥狀：劇烈腹痛體征：腹肌呈板樣僵直，腹式呼吸減弱或消失。叩診：肝濁音區(qū)消失聽診：腸鳴音減弱或消失25并發(fā)癥

3.幽門梗阻：約見于2%-4%的病例特征性表現(xiàn)：上腹部飽脹不適，餐后加重，嘔吐酸味宿食，可見胃型，空腹時(shí)有振水音，抽出胃液量超過200ml。分類暫時(shí)性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣永久性：瘢痕收縮26并發(fā)癥

4.癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，DU則極少見。對(duì)長(zhǎng)期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4-6周，癥狀無好轉(zhuǎn)，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者，應(yīng)懷疑是否癌變。27治療與護(hù)理治療原則：消除病因控制癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥28治療（一）一般治療急性期注意休息，減少應(yīng)激；飲食規(guī)律，避免刺激性食物，禁忌煙酒；停用非甾體抗炎藥等對(duì)胃粘膜有刺激性的藥物。29

降低胃酸保護(hù)胃黏膜根除HP藥物治療LOREMIPSUMDOLORLOREM30治療1.降低胃酸藥物抗酸劑：如氫氧化鋁、氫氧化鎂抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：如奧美拉唑、蘭索拉唑、洛賽克31治療

2.保護(hù)胃黏膜硫酸鋁：餐前服用，不宜與抗酸劑、食物同服。黑便枸櫞酸鉍鉀：餐前服用牙齒黑、黑便32治療3.根除HP：三聯(lián)療法、四聯(lián)療法PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d蘭索拉唑60mg/d膠體次枸櫞酸鉍480mg/d選擇一種克拉霉素500-100mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d選擇兩種33飲食心理支持休息與活動(dòng)評(píng)估、觀察病情用藥護(hù)理疼痛護(hù)理保健指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題34護(hù)理措施

1.評(píng)估、觀察病情疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、疼痛特點(diǎn)、誘因、緩解因素、有無放射痛等。35護(hù)理措施2.休息與活動(dòng)潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，囑病人臥床休息幾天乃至1-2周，可使疼痛等癥狀緩解。情況允許病人應(yīng)當(dāng)適當(dāng)下床活動(dòng)，以分散注意力。3.心理護(hù)理緊張、焦慮、煩躁引起迷走神經(jīng)緊張，刺激胃酸分泌。36護(hù)理措施4.飲食護(hù)理原則：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、刺激少的食物進(jìn)餐方式：定時(shí)定量、少量多餐、細(xì)嚼慢咽食物選擇：面食、軟米飯或米粥為主37護(hù)理措施

5.疼痛護(hù)理1.病情允許可適當(dāng)活動(dòng)，以分散注意力。2.預(yù)防饑餓痛，可備制酸性食物，如蘇打餅干等。3.可用熱水袋熱敷上腹部，可以緩解疼痛，或采用針灸止痛。38護(hù)理措施

6.用藥護(hù)理藥物服用時(shí)間副作用注意事項(xiàng)抗酸藥餐后1小時(shí)或睡前食欲不振、便秘乳劑應(yīng)搖勻，片劑應(yīng)嚼服H2抗體拮抗劑餐中或餐