診斷學(xué)緒論和問診(2010.9)課件

診斷學(xué)：緒論診斷學(xué)的定義基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)解剖學(xué)生理學(xué)病理學(xué)免疫學(xué)……臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)婦產(chǎn)科兒科學(xué)……問診輔助診斷檢體診斷實(shí)驗(yàn)診斷診斷學(xué)(Diagnostics)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)以掌握診斷學(xué)知識(shí)、實(shí)踐技能為主，有別于臨床各學(xué)科具體疾病的診斷，是“診斷學(xué)基礎(chǔ)”，是培養(yǎng)“通才”而非“專才”。學(xué)會(huì)問診：采集到完整準(zhǔn)確的病史資料學(xué)會(huì)體檢：收集到系統(tǒng)的體征資料學(xué)會(huì)分析：各種臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)診斷：學(xué)會(huì)檢查項(xiàng)目的選擇與結(jié)果分析建立和完善正確的診斷思維診斷思維正確與否決定診斷正確性，只有建立正確的診斷思維，才能提高診斷水平循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)傳統(tǒng)診斷學(xué)的變革樹立循證醫(yī)學(xué)觀念，消除經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的束縛在疾病診斷過程中要有整體觀念病人、環(huán)境、社會(huì)相互作用并動(dòng)態(tài)變化臨床資料越來越多，越來越復(fù)雜學(xué)會(huì)綜合分析，避免只見樹木不見林學(xué)會(huì)抓主要矛盾，避免迷失在大量資料中建立和完善正確的診斷思維獨(dú)立思考與互相交流并重學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，打鐵還需自身硬善于交流討論，他山之石可攻玉醫(yī)學(xué)?？苹?、精細(xì)化發(fā)展的必然要求力求診斷的完整和深入不滿足于解剖學(xué)、功能學(xué)、影像學(xué)等臨床診斷，應(yīng)盡可能獲得病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)診斷有意識(shí)完善臨床思維在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、糾正錯(cuò)誤學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求學(xué)會(huì)與患者接觸的能力，能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問診能規(guī)范地進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查熟悉三大常規(guī)檢查的操作，以及常用實(shí)驗(yàn)室檢查的目的和臨床意義掌握心電圖的操作，并熟悉正常與常見異常心電圖的識(shí)別能將問診和體檢的資料進(jìn)行系統(tǒng)整理，寫出規(guī)范的病歷能根據(jù)各種臨床資料進(jìn)行分析，作出初步診斷診斷學(xué)：?jiǎn)栐\張焜和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院?jiǎn)栐\是臨床醫(yī)師的基本功機(jī)器就是機(jī)器,人就是人！問診：“WWW”一、Why：?jiǎn)栐\的重要性二、What：?jiǎn)栐\內(nèi)容三、Way：?jiǎn)栐\方法與技巧一、問診的重要性

（Why）問診重要性：診斷價(jià)值(1)只有通過問診才能了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程，體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段只能獲得某一時(shí)間點(diǎn)的信息。通過單純問診就能對(duì)某些疾病作出較可靠的診斷，如感冒、慢性支氣管炎等。有些疾病主要通過問診診斷，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、精神病等。問診重要性：診斷價(jià)值(2)有些病早期有癥狀，但機(jī)體處于功能改變階段，無器質(zhì)性變化，體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)問題，如急性胰腺炎。只有通過問診獲得初步印象后才能選擇合適的檢查。問診不受時(shí)間、空間、儀器設(shè)備等客觀條件的限制，最為簡(jiǎn)便實(shí)用。二、問診內(nèi)容：九大項(xiàng)

（What）

問診內(nèi)容：一般項(xiàng)目（15項(xiàng)）姓名、性別、年齡（兒童具體到月，成人具體到歲，不能寫“兒”、“成”）籍貫（祖籍）、出生地、民族婚姻（已、未、離異、喪偶）通訊地址（能達(dá)到通信目的）、電話號(hào)碼、工作單位職業(yè)（具體）入院日期、記錄日期病史陳述者（病人、家屬、其他人員）、可靠程度（可靠、供參考）。主訴是病人感受的最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征（看病的主要原因）及持續(xù)時(shí)間主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，用一兩句話概括（例如：咽痛、高熱2天；上腹痛1個(gè)月，解黑便1天）主訴一般不能直接用疾病名稱（如不用心臟病2年，而用心悸、氣短2年）病人有時(shí)不能直接表達(dá)出主訴，需要醫(yī)生提煉出貼切的主訴（如老太太：渾身難過……）主訴要有明顯的意向性，通過主訴能初步判斷屬某系統(tǒng)的疾病及其輕重緩急問診內(nèi)容：主訴病人患病的全過程，即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變和診斷經(jīng)過。起病情況和時(shí)間：1周前開始上腹痛…主要癥狀及其特點(diǎn)：隱痛，餐后更甚…病因和誘因：上周喝醉了，吹空調(diào)后更痛…病情的發(fā)展與演變：越來越痛，出現(xiàn)腹瀉…伴隨癥狀：反酸、噯氣，不發(fā)熱…診治經(jīng)過：做了B超沒事，吃了胃藥好些…病程中的一般情況：大便偏稀，睡不好…問診內(nèi)容：現(xiàn)病史(7個(gè)部分)怎樣起??？何時(shí)起??？可以從起病的特點(diǎn)來判斷是急性?。ǘ虝r(shí)出現(xiàn)）還是慢性?。ú恢挥X中出現(xiàn)）。一些疾病可以有相當(dāng)?shù)湫偷钠鸩∵^程，如急性胰腺炎、腦出血。一些疾病的起病情況是診斷的直接依據(jù)，如外傷、中毒?，F(xiàn)病史(1)：起病情況與患病時(shí)間部位：判斷病變部位性質(zhì)：判斷病因和病變部位持續(xù)時(shí)間：判斷病因程度：判斷病情嚴(yán)重程度緩解或加劇的因素：判斷病因，指導(dǎo)治療現(xiàn)病史(2)：主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的變化食管癌的進(jìn)行性吞咽困難新癥狀的出現(xiàn)肺氣腫患者出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、呼吸困難，要考慮是否出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。心絞痛患者本次發(fā)作程度重，時(shí)間長(zhǎng)，療效差，要考慮是否發(fā)生心肌梗死。肝硬化患者出現(xiàn)睡眠異常、行為異常等精神癥狀，要注意是否發(fā)生了肝性腦病?，F(xiàn)病史(4)：病情的發(fā)展與演變主要癥狀以外的各種伴發(fā)癥狀多數(shù)疾病是表現(xiàn)為多種癥狀組成的癥狀群多種癥狀聯(lián)合分析，有助于疾病的診斷。例如，在黃疸為主要癥狀的基礎(chǔ)上：如伴有惡心、厭油、納差、乏力，則可能為肝炎如伴有右上腹痛、發(fā)熱，則可能為膽石癥、膽囊炎注意陰性癥狀：應(yīng)該出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的重要伴隨癥狀。例如，黃疸病人不伴有惡心、厭油、納差、乏力等癥狀，則肝炎的可能性小?，F(xiàn)病史(5)：伴隨癥狀起病后患者的精神狀態(tài)、飲食狀態(tài)、睡眠狀態(tài)、大小便情況。對(duì)全面評(píng)估病情和采取什么輔助治療措施很有幫助（如上消化道出血患者的飲食）?，F(xiàn)病史(7)：病程中的一般情況既往健康狀況、過去所患過的疾病、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史。特別要注意收集與現(xiàn)病有關(guān)的既往病史，如肝硬化病人的肝炎史、心瓣膜病的風(fēng)濕病史。與現(xiàn)病有關(guān)的反復(fù)發(fā)作史應(yīng)記入現(xiàn)病史，如消化性潰瘍的反復(fù)發(fā)作史。與現(xiàn)病相同的幾次不相關(guān)發(fā)病不能的記入現(xiàn)病史，如大葉性肺炎。問診內(nèi)容：既往史系統(tǒng)回顧(1)：呼吸系統(tǒng)氣管支氣管疾?。嚎人浴⒖┨?、咯血、哮喘肺部疾?。嚎人浴⒑粑щy胸膜疾?。盒赝础獯俚认到y(tǒng)回顧(3)：消化系統(tǒng)上消化道癥狀：上腹痛、惡心、嘔吐、噯氣、反酸、飽脹、食欲改變下消化道癥狀：中下腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、血便、便秘肝膽胰相關(guān)癥狀：上腹痛、黃疸、發(fā)熱系統(tǒng)回顧(4)：泌尿系統(tǒng)尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛腎功能障礙：多尿、夜尿、少尿腎炎癥狀：咽炎、水腫、高血壓、血尿尿路結(jié)石：腰痛、腹痛、血尿膀胱功能障礙：排尿困難、尿失禁系統(tǒng)回顧(5)：造血系統(tǒng)貧血癥狀：乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、臉色蒼白出血癥狀：出血點(diǎn)、瘀斑、血腫白細(xì)胞減少癥狀：咽痛、吞咽困難、乏力、發(fā)熱造血器官癥狀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨骼痛系統(tǒng)回顧(6)：內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)代謝亢進(jìn)：怕熱、多汗、心悸、多食、震顫代謝減退：怕冷、納差、便秘、粘液性水腫尿崩癥狀群：多尿、煩渴糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿生長(zhǎng)發(fā)育障礙：智力、體型、毛發(fā)性功能障礙：性欲低下或亢進(jìn)、產(chǎn)后大出血系統(tǒng)回顧(7)：神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層功能障礙：頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、昏迷等精神癥狀：性格失常、情緒異常、思維障礙、智力障礙、定向障礙等運(yùn)動(dòng)障礙：痙攣、驚厥、癱瘓等感覺障礙：麻木等系統(tǒng)回顧(9)：肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉癥狀：無力、癱瘓、肌痛、痙攣、萎縮等骨骼癥狀：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折、外傷、關(guān)節(jié)脫位等問診內(nèi)容：個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（地方病、疫區(qū)）、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛好。職業(yè)及工作情況：工種、工作環(huán)境、毒物接觸情況（職業(yè)病）。習(xí)慣與嗜好：起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、藥物成癮。冶游史：有無不潔性交史（尋花問柳）、是否患過性病（淋病、尖銳濕疣、梅毒、艾滋病等）。問診內(nèi)容：婚姻史婚姻狀況：已婚、未婚、離異、喪偶結(jié)婚年齡配健偶康狀況性生活情況夫妻關(guān)系問診內(nèi)容：月經(jīng)生育史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡），經(jīng)量及顏色，并記錄如下：妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、計(jì)劃生育狀況。男性患者也要詢問有關(guān)生育的疾病狀況。初潮年齡行經(jīng)期(天)末次月經(jīng)日期(絕經(jīng)年齡)月經(jīng)周期(天)問診內(nèi)容：家族史有血緣關(guān)系的直系親屬的健康狀況有無患同樣疾病的家人有無典型的單基因遺傳疾?。ㄈ缪巡。┒嗷蜻z傳疾?。ㄈ缣悄虿?、精神病）對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因及年齡碰到典型的遺傳性疾病可繪出家系圖問診內(nèi)容歌訣一般項(xiàng)目十五項(xiàng)，主訴主癥加時(shí)間。現(xiàn)病史中有七項(xiàng)，患病過程問周全。既往病傷術(shù)預(yù)敏，八大系統(tǒng)過一遍。個(gè)人婚姻經(jīng)育史，家族史在最后邊。三、問診方法與技巧

（Way）注意問診方法與技巧問診就是與病人或有關(guān)人員交談，是建立在醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)上的談話，不是漫無邊際的聊天，目的在于收集到既有質(zhì)量又有數(shù)量的信息，因而要有條理，要注意方法與技巧。問診過程過渡交談患者陳述補(bǔ)充詢問逐項(xiàng)完成謝謝合作開始結(jié)束問診技巧(1)：始于過渡性交談選擇合適的問診環(huán)境，注意保護(hù)患者隱私不少病人看病時(shí)緊張，影響病人訴說病情，過渡性交談?dòng)欣诮獬∪说牟话?。過渡性交談可以談日常生活或自我介紹，也可是非實(shí)質(zhì)性醫(yī)療資料（如姓名）。過渡性交談還可以讓病人樂于提供病史。過渡性交談?dòng)兄诮⒘己玫尼t(yī)患關(guān)系。問診技巧(2)：讓患者詳述病史讓患者充分訴說自己的病況和感受，不要隨意打斷。離題太遠(yuǎn)時(shí)或提供無價(jià)值信息時(shí)才打斷病人，但要盡可能巧妙。問診方法(3)：補(bǔ)充詢問對(duì)病人提及的所有情況補(bǔ)充問清楚。如胃病病人的主要癥狀為“上腹痛”。先問清從什么時(shí)間開始，然后問清疼痛的部位、性質(zhì)、放射情況、發(fā)作特點(diǎn)、誘因、緩解因素等等，怎么演變，有哪些伴隨癥狀，診治及療效等。問診方法(4)：項(xiàng)目間過渡交代問完一個(gè)項(xiàng)目由過渡性語言問下一個(gè)項(xiàng)目，直到全部問完為止。問診技巧(5)：靈活應(yīng)用提問方式開放式提問：詢問病史的各部分開始時(shí)用直接提問：詢問具體情況的細(xì)節(jié)時(shí)用直接選擇提問：病人回答“是”與“否”提問順序：從開放式提問→直接提問問診技巧(5)：靈活應(yīng)用提問方式

先問簡(jiǎn)單易答的問題。目的是讓病人更容易適應(yīng)環(huán)境。如主訴上腹痛，可先問“哪里痛？”、“怎樣痛”等簡(jiǎn)單問題，后問“吃了哪些東西會(huì)使上腹痛發(fā)生或加重？”等需要回憶與總結(jié)的問題。問診技巧(5)：靈活應(yīng)用提問方式避免誘問、逼問、責(zé)問、連續(xù)問誘問：如“吃了我的藥好多了吧？”。逼問：如“你到底有沒有腹瀉？”。責(zé)問：如“你怎么亂吃藥呢？”連續(xù)問：如“有噯氣、反酸、飽脹嗎？”問診技巧(6)：階段小結(jié)問完每部分病史后小結(jié)一下清理思路，避免遺漏讓病人知道醫(yī)生對(duì)其病史的理解情況讓病人核實(shí)其病情一般只小結(jié)陽性癥狀現(xiàn)病史詳述，其他扼要問診技巧(7)：認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)提問時(shí)注意系統(tǒng)性和目的性頭腦清晰，條理性強(qiáng)問過的問題要記住，不要重復(fù)提問提問要有目的性，不要漫無目標(biāo)能增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生的信任，提高效率問診技巧(8)：不用術(shù)語問診時(shí)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

目的是讓病人聽懂醫(yī)生提出的問題，并給出正確的回答，避免病人誤解或禮貌性應(yīng)答。如想知道病人有無“里急后重”時(shí)，不能這樣問“解大便有里急后重感嗎？”應(yīng)問“解大便有什么不舒服的感覺嗎？”然后讓病人自已描述。問診技巧(9)：去偽存真及時(shí)核實(shí)患者所提供的各種信息。如問尿黃時(shí)應(yīng)注意是尿液濃縮而顏色加深，還是黃疸引起尿黃；有關(guān)某藥的療效時(shí)常發(fā)生這種情況。有時(shí)病人有一些醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，會(huì)用一些醫(yī)學(xué)名詞來訴說病情。如將貧血與低血壓混淆。有時(shí)患者有意提供不真實(shí)的信息，要注意分辨，客觀記錄。問診技巧(10)：注意禮儀儀表端正，舉止大方，和藹可親，問話得體目的是讓病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生信任感，能盡可能完整準(zhǔn)確地回答醫(yī)生的提問。問診過程中要避免語言刻薄、粗暴無禮。巧妙地詢問一些個(gè)人性質(zhì)的問題，切忌生硬，如婚姻。一些敏感或隱私問題注意技巧，詢問之前作必要的解釋，如未婚懷孕。問診技巧(11)：評(píng)價(jià)與鼓勵(lì)多鼓勵(lì)與理解患者

給予適當(dāng)?shù)馁澰S、表揚(yáng)、鼓勵(lì)、理解、同情，促進(jìn)醫(yī)患之的溝通，獲得更全面的信息。問診技巧(12)：關(guān)心與體貼詢問經(jīng)濟(jì)狀況來自家庭與社會(huì)的支持介紹能提供幫助的個(gè)人與團(tuán)體問診技巧(13)：洞察隱情明白病人的期望患者就診的目的和要求，如咨詢與驗(yàn)證讓患者充分表達(dá)自己的訴求盡可能提供患者的合理要求問診技巧(14)：有效交流

患者答非所問或依從性差，可能是病人不準(zhǔn)確理解醫(yī)生的提問。應(yīng)了解病人的理解程度，確實(shí)是理解問題應(yīng)設(shè)法解決。保證醫(yī)患雙方能相互明白對(duì)方所要表達(dá)的意思，能正常進(jìn)行交流。問診技巧(15)：誠(chéng)懇率真

對(duì)于病人問到我們不了解的東西，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇饛?fù)，不能不懂裝懂亂解釋，也不能簡(jiǎn)單粗暴三個(gè)字“不知道”。問診技巧(16)：?jiǎn)栐\結(jié)束問診結(jié)束要感謝病人合作告知下一步的診療計(jì)劃問診技巧：需要反復(fù)訓(xùn)練思維較亂，不善提問，初學(xué)者正?，F(xiàn)象。反復(fù)訓(xùn)練，不斷總結(jié)，好醫(yī)生成功之道。重點(diǎn)問診：內(nèi)容針對(duì)就診的主要問題（現(xiàn)病史）問診：較詳細(xì)地詢問主要癥狀及特點(diǎn)采集既往史及其他病史中的有關(guān)資料，省略無關(guān)的病史問診根據(jù)問診過程所形成的初步診斷進(jìn)一步針對(duì)性地收集診斷與鑒別診斷所需的病史資料。重點(diǎn)問診：技巧多以直接提問的方式進(jìn)行適用門診和急診只有在全面掌握病史采集方法與技巧的基礎(chǔ)上，熟悉相關(guān)疾病的診斷與治療知識(shí)的前提下，才能較好地進(jìn)行重點(diǎn)問診。特殊技巧(1)：緘默與憂傷絕望或傷心而拒絕陳述病史注意觀察患者的表情、目光、姿勢(shì)等獲得線索以尊重、同情、耐心的態(tài)度爭(zhēng)取病人的合作問診不當(dāng)（批評(píng)、誤解、不搭調(diào)、提問過急等）使患者不悅而拒絕陳述病史注意技巧，消除不當(dāng)提問給予必要的解釋、安撫和理解放慢問診速度特殊技巧(2)：焦慮與抑郁焦慮患者的問診讓患者充分訴說其感受，并表示理解給予寬慰時(shí)要慎重，以免患者反感抑郁患者的問診常見的臨床問題，應(yīng)給予足夠的重視詢問患者對(duì)未來的看法，觀察其生活態(tài)度疑為抑郁癥按精神科要求采集病史特殊技巧(3)：多話與嘮叨病人不停地講，回答問題不得要領(lǐng)，醫(yī)生難以插話和提問抓住主要問題提問巧妙地打斷患者直接給予解釋以爭(zhēng)取患者的配合保持耐心、克制和禮貌分次問診，讓患者稍事休息有思維奔逸和混亂時(shí)按精神科要求采集病史特殊技巧(4)：憤怒與敵意患者對(duì)醫(yī)生、社會(huì)或環(huán)境等不滿，問診進(jìn)行得不順利保持克制，不能與病人生氣、爭(zhēng)吵認(rèn)識(shí)到病人之所為病人，是與正常人不同不亢不卑，給予必要的解釋，不要搬弄是非提問主要限于現(xiàn)病史，慎問其他敏感問題分次問診，待病人平靜后