論慢性腎臟病一體化治療課件

論慢性腎臟病一體化治療

主要內(nèi)容慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策CKD分期分期描述

GFR[mL/(min×1.73m2)]防治目標-措施1腎損害，GFR正?；蛟黾?/p>

≥90CKD診治；緩解癥狀；延緩CKD進展2腎損害，GFR輕度下降60~89

評估、延緩CKD進展；降低心血管?。–VD）患病危險3GFR中度下降

30~59

減慢CKD進展;評估、治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15~29綜合治療；透析前準備5ESRD(腎衰竭)<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療**注：目前認為，透析治療的相對指征為GFR＝8-10ml/min，絕對指征為GFR<6ml/min；但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當提前至10-15ml/min。CKD分期主要內(nèi)容慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策我國CKD患病率

我國CKD的患病率約9.3%.從2001年到2006年，我國無論是血透、腹透，還是腎移植的患者數(shù)量都增加了11%左右。已發(fā)展為腎衰竭的患者有6萬余，我國每年僅在腎衰竭透析方面的花費就超過60億元。由于慢性腎臟病可能沒有足以引起警惕的癥狀，在我國呈現(xiàn)“高患病率，低知曉率”的狀態(tài)。加強、改善CKD的防治，尤其是早期防治和綜合防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題！王海燕，北京市慢性腎病發(fā)病情況的流行病學調(diào)查，2007美國成人CKD患病率--CoreshJ.AmJKidneyDis.2003Jan;41(1):1-12.CKD分期患病率

CKD5期300,000（0.2％）

CKD4期400,000（0.2％）

CKD3期

7,600,000（4.3％）

CKD2期

5,300,000（3.0％）

CKD1期

5,900,000（3.3％）總計

19,200,000（11％）CKD早期（1-3期）

18,800,000（10.6％）

實際上，慢性腎衰及其替代治療患者只是浮在水面上的“冰山一角”，而CKD患者群才是隱藏在水面下的“巨無霸”。主要內(nèi)容慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策影響CKD進展的危險因素不可逆因素可逆因素種族與基因背景性別年齡原發(fā)腎臟病的類型基礎腎功能水平食鹽攝入不當高血壓蛋白尿的作用吸煙高尿酸血癥血脂異常低白蛋白血癥糖尿病高蛋白飲食肥胖尿毒癥毒素作用不可逆因素1.種族與基因背景

有研究認為，黑人CKD患者腎功能損害的速度快于白人。2.性別男性CKD患者GFR下降的速度快于女性。3.年齡一般地，年齡越大，CKD患者GFR下降速度越快；但對糖尿病腎病患者而言，年齡越小，其GFR下降速度越快。不可逆因素4.原發(fā)腎臟病的類型

糖尿病腎病、腎小球疾病和移植腎腎病患者，相對高血壓腎病和小管間質(zhì)腎病而言，其GFR下降速度更快。5.基礎腎功能水平

CKD發(fā)病時腎功能越差，其GFR下降速度則越快?？赡嬉蛩兀哐獕禾﹪囊粋€長達12年的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是腎臟疾病最重要的危險因素。他們發(fā)現(xiàn)SBP>159mmHg者發(fā)生腎功能減退的0R是2.57。北京地區(qū)的流行病學調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)SBP升高10mmHg是白蛋白尿和腎功能下降的獨立危險因素。有文獻報告，20-40%未接受降壓治療的高血壓患者可出現(xiàn)尿微量白蛋白排泄率（UAE）的異常，且UAE隨著年齡、高血壓病程和嚴重程度而升高。JAmSocNephrol，2005，16(3)：791—799．HypertensRes，2007，30(1)：55—62．高血壓是導致腎小球硬化和殘余腎單位喪失的主要原因之一。高血壓不僅可加快腎功能損害的進展，而且損害心、腦和周圍血管等靶器官，從總體上影響患者的預后。總之，高血壓是糖尿病與非糖尿病慢性腎臟疾病患者最主要的危險因素，也是其進展和惡化最主要的危險因素。葉任高，臨床腎臟病學，第二版，533平均動脈壓與CKD進展的關系---JAmSocNephrol.1996Dec;7(12):2704-6

---NephrolDialTransplant.1999;14:1360-41996年Locatelli教授發(fā)表的一項研究顯示，平均基線血壓＜107mmHg的患者生存狀況顯著優(yōu)于基線血壓≥107mmHg的患者。隨后的MDRD研究表明，平均動脈壓從107mmHg進一步降至92mmHg，可使基礎GFR為40ml/min的患者進展至ESRD的時間延遲1.24年?？赡嬉蛩兀鞍啄蚍N類隨機尿（mg/g肌酐）24小時尿（mg/24h）計時尿（ug/min）正常白蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿>300>300>200蛋白尿的作用

加重CKD的疾病進程，直至發(fā)展成為ESRD蛋白尿是ESRD的最強預測因子，蛋白尿達標是重中之重對于糖尿病和非糖尿病CKD患者，蛋白尿基線水平是獨立的判斷預后的指標是非糖尿病CKD患者唯一與GFR下降相關的因素對心血管及其它腎衰相關死亡率也有預測價值KidneyInt2004，65:2309–2320蛋白尿與腎臟終點和ESRD終點的關系可逆因素－高尿酸血癥其可通過腎血管內(nèi)皮細胞損傷、引起血壓升高、尿白蛋白增加等途徑而引起腎臟損害。約有20%-60%的痛風患者發(fā)生輕中度的腎功能異常，10%-25%的患者發(fā)生終末期腎病（ESRD）。可逆因素—血脂異常高膽固醇血癥引起腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞的損傷一定濃度的氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）可刺激系膜細胞分泌細胞外基質(zhì)，或誘導腎小球系膜細胞凋亡。可逆因素－糖尿病美國糖尿病協(xié)會（ADA）提供的資料顯示Ⅰ型糖尿病患者中，80%持續(xù)微量白蛋白尿患者在10-15年后可發(fā)生糖尿病腎病，其中50%發(fā)生腎功能損害Ⅱ型糖尿病患者中，20%-40%微量白蛋白尿患者可發(fā)生糖尿病腎病，其中20%發(fā)生腎功能損害。腎血漿流量增加腎單位丟失腎小球濾過率降低可逆因素－高蛋白攝入腎臟體積和重量增加腎小球濾過率增加蛋白尿排泄增加高蛋白攝入

腎小球硬化腎功能減退可逆因素—尿毒癥毒素如高磷血癥、甲狀旁腺激素(PTH)等對腎組織具有損害作用，可能是CKD病程進展的因素之一。CKD過多的PTH可引起軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，致腎小管上皮細胞內(nèi)鈣沉著增多，引起小管-間質(zhì)鈣化，致腎單位損害。

CKD急劇加重的危險因素腎臟原發(fā)疾病的復發(fā)或急性加重嚴重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應用ACEI或ARB）感染尿路梗阻組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）腎毒性藥物的使用不當其它藥物的使用不當?shù)菴KD急劇加重的危險因素在上述危險因素中，因血容量不足或腎臟局部血供減少，是導致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對CKD病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時，往往具有一定的可逆性；如延誤診治，或?qū)@種急劇惡化極為嚴重，則腎功能衰竭的加重可能呈不可逆性發(fā)展。主要內(nèi)容慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策

對易患慢性腎臟病人群，首先要做好初級預防（一級預防），即防止CKD的發(fā)生。對已患慢性腎臟病人群，要做好二級預防，即防止或逆轉(zhuǎn)CKD轉(zhuǎn)歸。初級預防（一級預防）（primaryprevention）

對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病，等）進行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生。二級預防（secondaryprevention）

對輕、中度CRF及時進行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進展，防止尿毒癥的發(fā)生。慢性腎臟病的的防治對策篩查高危人群：糖尿病高血壓年齡>60家族史減少CKD危險因素CKD篩查診斷和治療治療合并癥減慢進展估計進展治療并發(fā)癥準備腎臟替代治療透析或移植CKD進展模式及干預措施CKD

deathComplicationsNormalIncreased

riskKidney

failureDamage

GFRCKD防治的主要措施改變生活方式（戒煙、控制體重、限制鹽的攝入）病因治療嚴格控制高血壓嚴格控制血糖水平低蛋白飲食糾正高脂血癥糾正鈣磷代謝紊亂糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥其他腎臟替代治療中醫(yī)中藥治療（中國獨有）慢性腎臟病與基礎疾病的關系381.改變生活方式戒煙控制體重限制鹽的攝入戒煙吸煙的危害加重蛋白尿加速各種原因所致CKD病情進展增加健康人群發(fā)生微量白蛋白尿的危險控制體重體重指數(shù)增加是CKD進展的獨立危險因素肥胖增加腎小球內(nèi)壓，改變腎臟血流動力學，增加腎損害發(fā)生的危險性。體重減輕可改善血流動力學、減少蛋白尿限制鹽攝入控制CKD患者鹽攝入可改善蛋白尿降低蛋白尿與降低血壓、改善腎臟的血流動力學有關限鹽的目標值：氯化鈉5-6g/d

，80-110mmol/d

Hypertension，2005;46;308-31230507090110130UPE(mg/24h)低鹽飲食可降低尿蛋白限鹽組未限鹽組BaselineandAfter4WeeksofTherapy150蛋白尿達標的意義Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608

應盡可能減少蛋白尿的程度理想目標是使尿蛋白減至＜0.3g/天腎功能進展

Progression緩解

Remission逆轉(zhuǎn)

Regression蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善2.病因治療消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等）治療各種類型的腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球、腎小管-間質(zhì)、腎血管性疾?。?.嚴格控制高血壓控制血壓是降低CKD患者蛋白尿的第一步降壓是控制蛋白尿的有效方法降壓目標值：尿蛋白＜1g/d—血壓＜130/80mmHg

尿蛋白＞1g/d—血壓＜125/75mmHg收縮壓小于110mmHg可能加重腎損害抗RAS系統(tǒng)

降低血壓

保護腎功能ACEI或/和ARB的應用ACEI/ARB減少蛋白尿ACEI/ARB用法從小劑量開始

逐漸加量至起效，對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免降壓過度足量維持

足量ACEI/ARB降蛋白尿作用更明顯，且不依賴于降壓作用

用藥時間持久ACEI/ARB降蛋白尿療效ACEI和ARB降蛋白尿效果與蛋白尿中蛋白質(zhì)的相對分子量和種類密切相關。白蛋白占主要成分者效果好。DN早期病理改變主要為高灌注者效果好，后期療效不如早期。良性腎動脈硬化、高灌注為主的反流性腎病，有效率為55－65％。ACEI/ARB降蛋白尿療效REIN研究表明，長期應用ACEI，可降低原發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿。55%的患者蛋白尿減少，GFR下降速率從0.88ml/min降至0.53ml/min。進展至ESRD患者明顯減少。進一步研究表明，合理使用大劑量ACEI或聯(lián)合ACEI與ARB，一定程度上可阻斷腎功能進展，血壓并沒有明顯降低。

降低腎血管阻力，減輕腎組織缺血性損害具有利尿鈉作用拮抗多種生長因子與細胞因子的作用減輕系膜捕捉大分子物質(zhì)，抑制血管內(nèi)膜增生減少腎小球囊容積抗氧化作用鈣通道阻滯劑保護腎臟作用機制4.嚴格控制血糖水平使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達標，對防治糖尿病腎病有著非常重要的意義。美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議，糖尿病患者血糖目標值是：空腹90-130mg/dl睡前110-150mg/dl平均糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）研究表明：

與HbA1c<9.0%相比較，HbA1c<7.2%I型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)生率及其進展分別降低40%和60%。

對II型糖尿病的研究，與平均HbA1c水平9.4%組比較，HbA1c水平7.2%組微量白蛋白的發(fā)生率及其進展均明顯降低。血糖控制與糖尿病腎病發(fā)病的關系糖尿病腎病的血糖控制CKD3－5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風險增加：

胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降

腎臟糖異生功能受損對策：

加強血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量

避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等5.低蛋白飲食應用低蛋白、低磷飲食，單用或合用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/KA）,可能具有減輕腎小球高濾過和腎小管高代謝的作用。多數(shù)研究結果支持飲食治療對延緩CRF進展有效，但效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。包括MDRD研究在內(nèi)的共1413例患者的薈萃分析顯示：低蛋白飲食組患者腎衰或死亡發(fā)生率下降30%。且低蛋白飲食加酮酸的作用要優(yōu)于低蛋白飲食加必需氨基酸。NephrolDialTransplant.1999;14:1360-4蛋白攝入量一般為0.6-0.8/kg.d，以滿足其基本生理需要。

病人飲食中動物蛋白與植物蛋白（包括大豆蛋白）應保持合理比例，一般兩者各一半。對蛋白攝入量限制較嚴格（為0.6/kg.d左右）的病人，動物蛋白可占50-60%，以增加必須氨基酸的攝入比例。

如有條件，病人在低蛋白飲食(0.4-0.6/kg.d)的基礎上，可同時補充適量的(0.1-0.2/kg.d)必需氨基酸或/和α-酮酸,以改善病人蛋白營養(yǎng)狀況，這些病人可不必限制飲食中動物蛋白、植物蛋白的比例長期限制蛋白攝入量，會使CKD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機會增加，因此，CKD患者在低蛋白飲食的同時，必需攝入足量熱卡，一般30-35kcal/kg/d，以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。低蛋白飲食中的營養(yǎng)監(jiān)測指標營養(yǎng)不良標準血清白蛋白濃度<40g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度<2g/LIGF-1濃度<2μg/L血清前白蛋白濃度<300mg/L血漿氨基酸濃度不正常血清肌酐濃度與尿毒癥癥狀不相稱地降低持續(xù)地體重減輕或低于理想體重(85%)6.糾正高脂血癥有研究表明，糾正高脂血癥，可降低尿蛋白，延緩腎病進展。臨床上尚需要更大樣本、前瞻性、隨機、對照研究以驗證降脂治療對延緩CKD進展有效。CKD患者的LDL目標值從已發(fā)表的他汀類藥物試驗得出結論高?；颊撸▌用}粥樣硬化、糖尿?。┬枰抵委?，無論CKD是輕度還是中度，目的在于大幅度降低LDL-C糖尿病和透析前CKD患者，LDL目標值為70mg/dL對于更加嚴重腎損傷者，證據(jù)不肯定，尚難得出目標值7.糾正鈣磷代謝紊亂當GFR<50ml/min時，即應適當限制磷攝入量（<800-1000mg/日）。當GFR<30ml/min時，單靠限制磷攝入量，有時難以完全防止高磷血癥的發(fā)生。此時除了限制磷攝入以外，可應用腸道磷結合劑，以碳酸鈣、醋酸鈣和sevelamer(司維拉姆，Renagel，一種樹脂)較好。血磷水平的目標值分期血磷目標值（mg/dl)3期和4期2.7-4.6（觀點）

5期3.5-5.5（證據(jù)）美國NKF-K/DOQI關于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南血鈣水平的目標值分期目標值3期和4期正常水平(證據(jù)）5期正常水平(觀點)（盡可能在正常水平的低限如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]鈣磷乘積目標值

血鈣磷乘積應<55mg2/dl2（證據(jù)）

最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積iPTH水平的目標值CKD分期iPTH目標值(pg/ml)檢測頻度3期35-70(觀點）每年4期70-110（觀點）每３個月5期150-300（證據(jù)）每個月注：正常值：10-65pg/ml8.糾正腎性貧血貧血定義成年男性Hb<13.5g/L，成年女性Hb<12.0g/L貧血治療目標Hb11.0～12.0g/dLHb目標值不應超過13.0g/dL，并不改善預后，并使心腦血管疾病風險增加Hb監(jiān)測頻率

紅細胞生成刺激劑治療患者監(jiān)測Hb至少每月1次重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）使用時機無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始實施rHuEPO治療。重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）使用途徑對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。對腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推薦腹腔給藥。對于rHuEPO誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應的發(fā)生。鐵劑治療的靶目標值rHuEPO治療期間，應該補充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：血液透析患者：血清鐵蛋白＞200ng/ml，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＞20%或單個網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量（CHr)＞29pg/紅細胞。非透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白＞100ng/ml，且TSAT＞20%。血清鐵蛋白上限鐵蛋白>500ng/dL時，沒有足夠證據(jù)建議靜脈鐵治療靜脈鐵治療需權衡紅細胞生成刺激藥物（ESA）治療反應、Hb、TSAT、臨床狀況鐵劑給藥途徑HD-CKD患者最佳鐵劑給藥途徑為靜脈（強證據(jù)）PD-CKD患者靜脈或者口服鐵劑均可靜脈鐵劑的不良事件概況各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應：肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征游離鐵反應：鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓9.糾正高尿酸血癥促進尿酸排泄的藥物主要制劑有苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等，此類藥物刻增加尿酸的排泄量，故可能使腎組織尿酸結晶析出增多而加重腎損害，或促進尿路結石形成，故宜限用于無嚴重腎功能損害、無腎結石且尿尿酸排泄小于7mmol/日者，服用過程中應大量飲水，堿化尿液，使每日尿量達2L以上。對于血尿酸輕度增高(7～10mg/dl)的無癥狀患者是否給予積極治療仍有爭議降尿酸治療對預防心血管事件究竟起到多大作用尚不清楚首選非藥物方法將尿酸水平控制在正常范圍，如多喝水，避免高嘌呤飲食，糾正相關因素（利尿劑、肥胖、飲酒、高血壓、高脂血癥等）10.其他避免使用腎毒性藥物使用造影劑是宜充分水化；糾正電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂11.腎臟替代治療：

——血液透析、腹膜透析和移植當CKD患者進展至GFR<10-15ml/min(或相應的血肌酐水平)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)藥物治療不能緩解時，則應讓患者做好心理準備，及時進行透析治療。對非糖尿病腎病患者，當GFR<10-8ml/min時進行透析較為適合；當GFR<6ml/min時，則是透析治療的絕對指征。對晚期糖尿病腎病，根據(jù)病情需要，透析治療可適當提前（一般GFR為10-15ml/min，或相對應的血肌酐水平）。在透析治療的主要指征中，除GFR水平嚴重降低外，還應當包括嚴重高鉀血癥、急性左心衰竭等，可參照透析治療的臨床指南或相關技術規(guī)程執(zhí)行。血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有優(yōu)缺點，在臨床應用中，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。透析療法僅可部分替代腎臟的排泄功能（對小分子溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的10-15%），而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。病人通常應先作一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合相關條件后，則可考慮進行腎移植術。

中醫(yī)中藥的治療12.中醫(yī)中藥治療—尿毒清治療CKD的機理及應用價值脾主運化運化水谷，將水谷精微物質(zhì)（營養(yǎng)）輸送到全身運化水濕，把人體所需的水液送到全身各處脾虛濕阻小便不通，出現(xiàn)水腫等癥狀小便不下，必上逆，造成惡心嘔吐納差等癥狀嘔吐必然引起食欲不振食欲不振引起身體虛