膽道疾病1課件

膽道疾病

膽道解剖（肝內(nèi)膽管）毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管（三級(jí)支）肝葉膽管（二級(jí)支）肝內(nèi)部分的左右肝管（一級(jí)支）膽道解剖（膽囊）位于膽囊窩內(nèi)，分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋膽囊管起始部?jī)?nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣Calot三角，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的分泌和功能）膽汁的分泌：成人每日分泌膽汁約800-1200ml膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，約占膽汁分泌量的3/4，膽管細(xì)胞分泌的膽汁，約占1/4膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是:①乳化脂肪②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用;③刺激腸蠕動(dòng);④中和胃酸等膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)；交感神經(jīng)，最強(qiáng)的促進(jìn)膽汁分泌的是促胰液素膽汁分泌還受藥物和食物的影響：胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物膽汁的代謝膽固醇的溶解形式：膽鹽和磷脂形成的微膠粒；膽固醇磷脂泡。膽固醇的溶解程度與膽固醇結(jié)石形成相關(guān)膽鹽的腸肝循環(huán)：膽鹽減少、膽固醇增加，形成膽固醇結(jié)石膽色素的腸肝循環(huán)：如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌所產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成

膽囊、膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的生理功能:濃縮儲(chǔ)存膽汁,排出膽汁,分泌功能膽道特殊檢查--US判斷膽管有無擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、引流、取石膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片（僅有15%左右的膽囊結(jié)石可在腹部平片顯示，對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限）膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影（已基本為超聲檢查所取代）靜脈膽道造影（已被其他檢查所取代）膽道特殊檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(PTC)，顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度，有助于對(duì)膽道疾病，特別是梗阻性黃疽的診斷和鑒別診斷經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)(PTCD)，膽管內(nèi)支架植入術(shù)，用于治療

膽道特殊檢查--ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP術(shù)中及術(shù)后膽管造影膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管或經(jīng)置管行膽道造影膽道特殊檢查—CT、MRCP膽道特殊檢查—核素掃描靜脈注射99m锝-二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石（80%位于膽囊內(nèi)。呈白黃、灰黃或黃色）膽色素結(jié)石（黑色膽色素結(jié)石，發(fā)生在膽囊內(nèi)，棕色膽色素結(jié)石，主要發(fā)生在膽管）混合結(jié)石膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石發(fā)病率在40歲后隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多于男性膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)白膽汁其他①黃疽②小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石;③膽源性胰腺炎;④膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，膽石性腸梗阻;⑤誘發(fā)膽囊癌Mirizzi綜合征：解剖因素-膽囊管與肝總管伴行過長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過低；病理改變-引起肝總管狹窄、膽囊肝總管瘺；臨床特點(diǎn)-反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疽治療有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療:①結(jié)石直徑)3cm;②合并需要開腹的手術(shù);③伴有膽囊息肉>1cm;④膽囊壁增厚;⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊(porcelaingallblad-der);⑥兒童膽囊結(jié)石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障礙;⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員;⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù):①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或扣及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。③膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)人膽總管術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需作，T管引流，且可能有一定的并發(fā)癥肝外膽管結(jié)石病因病理肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石形成的誘因有:膽道感染、膽道梗阻包括膽總管擴(kuò)張形成的相對(duì)梗阻、膽道異物包括蛔蟲殘?bào)w、蟲卵、華支肇吸蟲、縫線線結(jié)等臨床表現(xiàn)一般平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疽，如繼發(fā)膽管炎時(shí)，可有較典型的Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽體格檢查:平日無發(fā)作時(shí)可無陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。如合并膽管炎時(shí)，可有不同程度的腹膜炎征象實(shí)驗(yàn)室檢查:當(dāng)合并膽管炎時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查改變明顯，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少影像學(xué)檢查:超聲、CT、MRCP、PTC、ERCP診斷主要依靠影像學(xué)診斷，合并膽管炎者有典型的Charcot三聯(lián)征鑒別診斷右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰頭癌治療肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石、解除膽道梗阻、術(shù)后保持膽汁引流通暢單純的肝外膽管結(jié)石可采用經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡取石，獲得良好的治療效果，但需要嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證治療非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療。治療措施包括:①應(yīng)用抗生素②解痙;③利膽④糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素，禁食病人應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng);⑥護(hù)肝及糾正凝血功能異常的治療。爭(zhēng)取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療手術(shù)治療的方法主要有：膽總管切開取石、T管引流術(shù)；膽腸吻合術(shù)，后者有嚴(yán)格的適應(yīng)癥肝內(nèi)膽管結(jié)石（病因病理）是我國(guó)常見而難治的膽道疾病。病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲(蛔蟲、華支翠吸蟲)、膽汁停滯、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)結(jié)石絕大多數(shù)為含有細(xì)菌的棕色膽色素結(jié)石，常呈肝段、肝葉分布其病理改變有:①肝膽管梗阻，長(zhǎng)時(shí)間的梗阻導(dǎo)致梗阻以上的肝段或肝葉纖維化和萎縮，如大面積的膽管梗阻最終引起膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。②肝內(nèi)膽管炎③肝膽管癌臨床表現(xiàn)可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，除合并肝外膽管結(jié)石或雙側(cè)肝膽管結(jié)石外，局限于某肝段、肝葉的可無黃疽嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化如腹痛為持續(xù)性，進(jìn)行性消瘦，感染難以控制，腹部出現(xiàn)腫物或腹壁瘺管流出粘液樣液，應(yīng)考慮肝膽管癌的可能體格檢查可能僅可觸及腫大或不對(duì)稱的肝，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。有其他并發(fā)癥則出現(xiàn)相應(yīng)的體征實(shí)驗(yàn)室檢查急性膽管炎時(shí)白細(xì)胞升高、分類中性粒細(xì)胞增高并左移，肝功能酶學(xué)檢查異常糖鏈抗原(CA19-9)或CEA明顯升高應(yīng)高度懷疑癌變?cè)\斷對(duì)反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位，根據(jù)肝膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置，但需要與肝內(nèi)鈣化灶鑒別，后者常無合并相應(yīng)的膽管擴(kuò)張PTC,ERCP,MRCP均能直接觀察膽管樹，可觀察到膽管內(nèi)結(jié)石負(fù)影、膽管狹窄及近端膽管擴(kuò)張，或膽管樹顯示不全、某部分膽管不顯影、左右膽管影呈不對(duì)稱等CT或MR對(duì)肝硬化和癌變者有重要診斷價(jià)值治療主要采用手術(shù)治療，原則為盡可能取凈結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石的復(fù)發(fā)手術(shù)方法膽管切開取石是最基本的方法膽腸吻合術(shù)不能作為替代對(duì)膽管狹窄、結(jié)石病灶的處理方法，適應(yīng)癥肝切除術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的