第二節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物講解

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第十章

內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物第二節(jié)一、概述第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醛固酮去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇脫氧異雄酮雌二醇球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶腎上腺皮質(zhì)激素

1.鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）：包括醛固酮、去氧皮質(zhì)酮，主要影響水鹽代謝，受腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）調(diào)節(jié)。2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：包括可的松、氫化可的松，主要影響糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，受促皮質(zhì)激素（ACTH）調(diào)節(jié)。3.性激素（sexhormones）：包括脫氧異雄酮、雌二醇，受下丘腦、垂體前葉調(diào)節(jié)。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長(zhǎng)反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物吸收

口服、注射均可吸收；分布

皮質(zhì)醇在血漿中約有90%以上與血漿蛋白結(jié)合。生物轉(zhuǎn)化及排泄

皮質(zhì)醇吸收后，主要在肝中代謝，代謝產(chǎn)物由尿排出；可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全的病人只宜應(yīng)用氫化可的松或潑尼松龍；與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）、口服避孕藥等合用時(shí)需加大糖皮質(zhì)激素的用量。甲亢、妊娠患者---半衰期縮短肝腎功能不全者---半衰期延長(zhǎng)第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素的藥動(dòng)學(xué)（一）糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎作用、抗毒作用、免疫抑制作用、抗休克作用其他作用。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物1.抗炎作用

非特異性，作用強(qiáng)，各種原因所致炎癥反應(yīng)均有效。炎癥早期：可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物2．抗免疫作用

它能抑制病理性的免疫反應(yīng)，它對(duì)免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，特別是抑制免疫反應(yīng)的早期階段。但由此也能降低機(jī)體的防御功能。抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；使淋巴細(xì)胞迅速減少；阻止B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與免疫反應(yīng)。小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量能抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使抗體生成減少，干擾體液免疫；消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。免疫抑制作用機(jī)理第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物它雖不能中和細(xì)菌內(nèi)毒素，但能提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，保護(hù)動(dòng)物耐受數(shù)倍至數(shù)十倍致死量的腦膜炎雙球菌、大腸桿菌等內(nèi)毒素，能迅速退熱并緩解毒血癥狀。對(duì)細(xì)菌外毒素?zé)o作用。3.抗內(nèi)毒素作用—退熱作用抗毒作用機(jī)理糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱原的釋放；抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)內(nèi)熱原的反應(yīng)。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物4．抗休克作用

大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)各種休克(包括感染中毒性休克，低血容量性休克，過(guò)敏性休克及心源性休克)都有一定療效?？剐菘嗽硪种蒲仔砸蜃拥漠a(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成，從而防止MDF所致的心肌收縮無(wú)力和內(nèi)臟血管收縮；擴(kuò)張痙攣血管，興奮心臟，改善循環(huán)；提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物5.對(duì)血液成份的影響糖皮質(zhì)激素能使中性粒細(xì)胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對(duì)炎癥區(qū)的浸潤(rùn)與吞噬活動(dòng)。糖皮質(zhì)激素還能使紅細(xì)胞、血紅蛋白含量和血小板增加，纖維蛋白原濃度增加，凝血時(shí)間縮短。使淋巴細(xì)胞減少，淋巴組織萎縮。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物6.中樞作用糖皮質(zhì)激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動(dòng)，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁、甚至誘發(fā)精神失常。大劑量給予兒童，偶致驚厥或癲癇樣發(fā)作。7.消化系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物藥理作用小結(jié)四抗三多一少一興奮抗炎抗免疫抗內(nèi)毒素抗休克血中中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板增多血中淋巴細(xì)胞減少中樞神經(jīng)興奮第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（二）糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用替代療法急性嚴(yán)重感染和炎癥休克的搶救治療自身免疫性疾病和過(guò)敏性疾病血液病局部使用第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物嚴(yán)重急性感染：中毒性感染或同時(shí)伴休克者（如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎及敗血癥）糖皮質(zhì)激素能消除對(duì)機(jī)體有害的炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，迅速緩解癥狀，防止心、腦等重要器官的損害，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。但必須指出，糖皮質(zhì)激素沒(méi)有抗菌作用，同時(shí)還降低機(jī)體防御功能。因此，在治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，一定要與足量有效的抗生素合用，以免感染擴(kuò)散而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1.嚴(yán)重感染或炎癥第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素，因其無(wú)抗病毒作用，而且目前抗病毒藥效果均不理想，用糖皮質(zhì)激素后可使感染擴(kuò)散而造成不良后果。例如帶狀皰疹、水痘、風(fēng)疹病人用糖皮質(zhì)激素后，病情反而加重。但對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎等，為了迅速控制癥狀、防止并發(fā)癥，也可考慮應(yīng)用。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物防止某些炎癥后遺癥

結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮等，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對(duì)虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

2.自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)及過(guò)敏性疾病

自身免疫性疾病

可適當(dāng)選用糖皮質(zhì)激素，但只有緩解癥狀的作用，停藥后易復(fù)發(fā)。

異體器官移植手術(shù)后所產(chǎn)生的排斥反應(yīng)也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

過(guò)敏性疾病

如嚴(yán)重的蕁麻疹、支氣管哮喘、藥物性皮炎及過(guò)敏性休克等，可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，旨在抑制抗原-抗體反應(yīng)所引起的組織損害和炎癥反應(yīng)。但一般不作首選藥。

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物3．治療休克適用于各種休克，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。感染中毒性休克，須與抗生素合用，劑量要大、用藥要早、短時(shí)間突擊使用，產(chǎn)生效果時(shí)即可停用。過(guò)敏性休克，可與首選藥腎上腺素合用。心源性休克，須結(jié)合病因治療。低血容量性休克，應(yīng)首先補(bǔ)液、補(bǔ)電解質(zhì)或輸血，如療效不明顯可合用超大劑量糖皮質(zhì)激素。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物4.血液病

可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過(guò)敏性紫癜等的治療，但停藥后易復(fù)發(fā)。

過(guò)敏性皮炎、濕疹、肛門(mén)搔癢、牛皮癬眼前部的炎癥如結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎

眼后部炎癥如脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎--需球后給藥

天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴(yán)重病例--需全身用藥。5.局部應(yīng)用第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物6.替代療法用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象、艾迪生?。?、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（三）糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)1．醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征2．醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全綜合征3．誘發(fā)、加重感染4．誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍5．其他反應(yīng)第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物不僅與病人生理與病理狀況有關(guān)，更重要的是取決于用藥劑量與療程長(zhǎng)短。一次大劑量或僅用藥數(shù)天，一般不發(fā)生不良反應(yīng)，每天雖僅給予氫化可的松20～30mg（或其它制劑的等效量），若用藥一周以上則可發(fā)生不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所致不良反應(yīng)停藥反應(yīng)第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。（1）誘發(fā)或加重潰瘍病1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

由于糖皮質(zhì)激素能降低機(jī)體防御能力，且無(wú)抗菌作用，故長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散。如病毒、霉菌、結(jié)核病灶擴(kuò)散惡化。由于糖皮質(zhì)激素能掩蓋這些疾病的癥狀，因而必須提高警惕，及早診斷采取防治措施，必要時(shí)與抗結(jié)核藥或其它足量有效抗生素合用。(2)誘發(fā)或加重感染1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(3)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫(kù)欣綜合癥）

這是過(guò)量糖皮質(zhì)激素引起的物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、高血糖等。停藥后癥狀可自行消失，必要時(shí)對(duì)癥處理。1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物脂肪重新分布，形成向心性肥胖“滿月臉，青蛙肚、水牛背”負(fù)氮平衡；骨質(zhì)疏松；食欲增加；消化性潰瘍；低血鉀；高血糖傾向；欣快（有時(shí)出現(xiàn)抑制及情緒不穩(wěn)定）第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期應(yīng)用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，傷口愈合遲緩與其促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于兒童、絕經(jīng)婦女及老人；嚴(yán)重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。由于抑制生長(zhǎng)激素的分泌和造成負(fù)氮平衡，還可影響生長(zhǎng)發(fā)育。孕婦應(yīng)用，偶可引起胎兒畸形。1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（6）糖尿病（7）其他：①誘發(fā)精神失常與腦神經(jīng)元遞質(zhì)釋放異常有關(guān)。②誘發(fā)癲癇有驚厥閾降低有關(guān)。癲癇或精神病史者禁用或慎用。③青光眼與前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)膠原素腫脹有關(guān)。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素---反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸---使ACTH分泌減少---使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌機(jī)能減退，甚至腎上腺皮質(zhì)萎縮。(一旦突然停藥，可出現(xiàn)類皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)，如遇到創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等。)第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

腎上腺皮質(zhì)功能不全常需9個(gè)月甚至1～2年才能恢復(fù)，應(yīng)注意下述問(wèn)題：①不可驟然停藥，應(yīng)緩慢減量；②盡量減低每日維持量或采用隔日給藥法；③在停藥數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)如遇應(yīng)激情況，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，應(yīng)及時(shí)給予足量的糖皮質(zhì)激素。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（2）反跳現(xiàn)象與停藥癥狀

反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象，其原因可能是病人對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情未充分控制所致。

停藥癥狀：長(zhǎng)期用藥因減量太快或突然停藥時(shí)，有些病人出現(xiàn)一些原來(lái)疾病沒(méi)有的癥狀，如肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、疲乏無(wú)力、情緒消沉、發(fā)熱等。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)小結(jié)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)為“一進(jìn)”，“五誘發(fā)”。

一進(jìn)——類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

五誘發(fā)——誘發(fā)胃潰瘍、誘發(fā)感染、誘發(fā)精神疾病、誘發(fā)高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化。停藥后的不良反應(yīng)為“一退”“一跳”

一退——腎上腺皮質(zhì)萎縮，功能減退

一跳——反跳現(xiàn)象

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物禁忌癥

糖皮質(zhì)激素對(duì)人體有利和弊兩方面作用。當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定后使用。

一般來(lái)說(shuō)，病情危急的適應(yīng)癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過(guò)去后，應(yīng)盡早停藥或減量。對(duì)慢性疾病，尤其需要大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

嚴(yán)重的精神病、癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥嚴(yán)重高血壓糖尿病孕婦抗菌藥物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹以及霉菌感染

第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物用法及療程第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用替代療法局部應(yīng)用嚴(yán)重感染自身免疫性疾病過(guò)敏性疾病血液病休克藥理作用：四抗、三多、一少、一興奮不良反應(yīng)：一亢進(jìn)、五誘發(fā)、一退一跳第二節(jié)

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物