成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理中華護理學會團體標準（T/CNAS28─2023）匯報人：XXXX目錄CONTENTS鼻腔沖洗護理技術范圍1規(guī)范性引用文件2術語和定義3基本要求4目錄CONTENTS鼻腔沖洗護理技術基礎預防5機械預防6藥物預防7范圍1規(guī)范性引用文件2術語和定義3基本要求4范

圍01第一部分

范

圍102本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士01本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理的基本要求、基礎預防、機械預防及藥物預防規(guī)范性引用文件02第二部分

規(guī)范性引用文件2WS/T433—2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件術語和定義03第三部分

術語和定義3

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）血液在靜脈內異常凝結導致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）

基礎預防（basicprevention）進行健康宣教、指導活動、保護靜脈、術中保暖等預防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法

機械預防（mechanicalprophylaxis）采用各種器械和裝置，利用其機械原理促進下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預防靜脈血栓栓塞癥的方法

術語和定義3

抗血栓襪（anti-embolismstockings，AES）通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型

間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression，IPC）一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動收縮，促進靜脈血液回流，起到預防靜脈血栓栓塞癥的裝置

術語和定義3

足底加壓泵（venousfootpump,VFP）一種通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀

藥物預防（pharmacologicalprophylaxis）通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等基本要求04第四部分

基本要求4應根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎預防措施1應遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機械預防和藥物預防措施2實施預防措施過程中出現(xiàn)不良反應時，應及時告知醫(yī)師，并進行相應處理3應對患者及照護者做好靜脈血栓栓塞癥預防知識宣教4基礎預防05第五部分

基礎預防5

基礎預防如無禁忌，應抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈髖應指導和協(xié)助臥床患者進行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動（見附錄A）和股四頭肌功能鍛煉（見附錄B）應根據(jù)病情恢復情況指導患者盡早下床活動在滿足治療需求的前提下，應盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置應規(guī)范置入和維護各類靜脈內導管

基礎預防5

基礎預防5

基礎預防盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺病情允許情況下，應指導患者每日飲水1500～2500ml手術中應輔助患者采取適當體位，通過使用保溫毯、調節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術中體溫保護應指導患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐06第六部分機械預防6.1抗血栓襪6.2間歇充氣加壓裝置6.3足底加壓泵

機械預防6

6.1抗血栓襪操作程序見附錄C應每天脫下抗血栓襪，進行皮膚、肢體的評估，識別并處理下列問題：若出現(xiàn)皮膚過敏、損傷等癥狀，應立即脫去抗血栓襪，并給予對癥處理若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況，應立即脫去抗血栓襪，評估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時，應及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時，應及時更換應對患者做好下列健康教育：如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時，應立即告知醫(yī)護人員使用膝長型抗血栓襪時，不應過度上拉至膝蓋以上宜白天、夜間均穿戴，直到活動量恢復到疾病前水平

機械預防6

機械預防6

6.2間歇充氣加壓裝置操作程序見附錄D使用過程中做好下列觀察及處理：應注意腿套上充氣管保持在腿套外表面應觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫(yī)師進行相應處理應對患者做好下列健康教育：不可自行移除腿套或隨意調節(jié)裝置不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應立即告知醫(yī)護人員

機械預防6

6.3足底加壓泵操作程序見附錄E使用過程中做好下列觀察及處理：應注意保持在足底合適位置應觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫(yī)師進行相應處理應對患者做好下列健康教育：不可自行移除或隨意調節(jié)裝置不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應立即告知醫(yī)護人員

機械預防607第七部分藥物預防

藥物預防7

應觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經量增多等情況時，應立即通知醫(yī)師進行處理應觀察實驗室檢查結果，重點關注國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）等指標，如出現(xiàn)異常值，應立即通知醫(yī)師進行處理應對患者做好下列健康教育：若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經量增多等癥狀，應及時告知醫(yī)護人員使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動

藥物預防7

使用口服抗凝藥時，應對患者做好下列指導：告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項（見附錄F）勿自行調節(jié)藥量或服用處方外藥物未按時服藥時，應咨詢醫(yī)師后按要求補服。

藥物預防7

皮下注射抗凝藥時，應注意：注射部位宜首選腹壁，注射點避開臍周2cm以內。還可選擇雙側大腿前外側上1/3處、雙側臀部外上側、上臂外側中1/3的位置應規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復注射，兩次注射點間距2cm以上注射時應避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位腹壁注射時，宜取屈膝仰臥位；上臂外側注射時，宜取平臥位或坐位預灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方注射時左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。推注藥物前不抽回血，操作全程應提捏皮膚

藥物預防7

皮下注射抗凝藥時，應注意：持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min注射后，