醫(yī)療美容服務(wù)患者風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)合同

醫(yī)療美容服務(wù)患者風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)合同合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、前言1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，以保證醫(yī)療美容服務(wù)的安全和有效進(jìn)行。2.適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療美容服務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容服務(wù)：指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，可能對(duì)乙方的身體或心理健康產(chǎn)生的不利影響，包括但不限于手術(shù)并發(fā)癥、感染、過敏反應(yīng)、效果不理想等。2.解釋規(guī)則本合同的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。如本合同的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的的方式進(jìn)行解釋。三、患者基本信息1.患者個(gè)人信息乙方確認(rèn)其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。2.聯(lián)系方式乙方應(yīng)保證其提供的聯(lián)系方式暢通，以便甲方在必要時(shí)能夠及時(shí)與乙方取得聯(lián)系。如乙方的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知甲方。四、醫(yī)療美容服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目詳情甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目：（1）[具體項(xiàng)目名稱1]：詳細(xì)描述該項(xiàng)目的操作過程、使用的材料和設(shè)備等。（2）[具體項(xiàng)目名稱2]：（3）2.服務(wù)預(yù)期效果甲方將根據(jù)乙方的個(gè)人情況和需求，盡力達(dá)到以下預(yù)期效果：（1）[預(yù)期效果1]：對(duì)預(yù)期效果進(jìn)行詳細(xì)描述，包括外貌的改善、功能的提升等方面。（2）[預(yù)期效果2]：（3）需要注意的是，醫(yī)療美容服務(wù)的效果受到多種因素的影響，包括乙方的個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等。甲方無法保證完全達(dá)到乙方預(yù)期的效果，但將盡力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。五、醫(yī)療美容風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)告知醫(yī)療美容服務(wù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，乙方在接受醫(yī)療美容服務(wù)前，應(yīng)充分了解并認(rèn)識(shí)到以下可能存在的風(fēng)險(xiǎn)：（1）手術(shù)并發(fā)癥：如出血、感染、傷口愈合不良等。（2）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：包括麻醉過敏、呼吸抑制等。（3）心理風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。（4）其他一般性風(fēng)險(xiǎn)：如瘢痕形成、色素沉著等。2.特定項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)除上述一般風(fēng)險(xiǎn)外，不同的醫(yī)療美容項(xiàng)目還可能存在特定的風(fēng)險(xiǎn)。例如：（1）[項(xiàng)目名稱1]的特定風(fēng)險(xiǎn)：詳細(xì)描述該項(xiàng)目可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)，如[具體風(fēng)險(xiǎn)1]、[具體風(fēng)險(xiǎn)2]等。（2）[項(xiàng)目名稱2]的特定風(fēng)險(xiǎn)：（3）乙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解上述風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，如有疑問，應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)項(xiàng)目、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等。（2）乙方有權(quán)選擇是否接受醫(yī)療美容服務(wù)，并在服務(wù)過程中隨時(shí)提出疑問或要求解釋。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)，保護(hù)其個(gè)人隱私和合法權(quán)益。（4）乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療美容服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2.患者義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的診療安排和醫(yī)囑，按時(shí)接受治療和進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。（3）乙方應(yīng)按照合同約定支付醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用。（4）乙方應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果，不得干擾醫(yī)療秩序。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定合理的醫(yī)療美容服務(wù)方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。（3）甲方有權(quán)按照合同約定收取醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對(duì)乙方的不遵守診療安排和醫(yī)囑的行為進(jìn)行勸阻和糾正。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)項(xiàng)目、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等，保證乙方在知情的情況下做出選擇。（2）甲方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。（3）甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療規(guī)范，保證醫(yī)療美容服務(wù)的質(zhì)量。（4）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和合法權(quán)益，不得泄露乙方的個(gè)人信息。八、知情同意1.風(fēng)險(xiǎn)理解與認(rèn)可乙方已充分了解醫(yī)療美容服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)表示理解和認(rèn)可。乙方明白，盡管甲方將采取合理的措施來降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。2.同意書簽署乙方在此聲明，其自愿接受醫(yī)療美容服務(wù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方同意簽署本合同及相關(guān)的知情同意書，以表示其對(duì)醫(yī)療美容服務(wù)的知情同意。九、費(fèi)用與支付1.服務(wù)費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用如下：（1）[項(xiàng)目名稱1]費(fèi)用：[具體金額]（2）[項(xiàng)目名稱2]費(fèi)用：[具體金額]（3）總費(fèi)用：[合計(jì)金額]上述費(fèi)用僅包括醫(yī)療美容服務(wù)的費(fèi)用，不包括其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用，如檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。如乙方需要進(jìn)行其他檢查或使用藥品，應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付費(fèi)用。2.支付方式與時(shí)間乙方可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付：乙方應(yīng)在接受醫(yī)療美容服務(wù)前，將費(fèi)用以現(xiàn)金形式支付給甲方。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。轉(zhuǎn)賬成功后，乙方應(yīng)將轉(zhuǎn)賬憑證提交給甲方。（3）其他支付方式：[如有其他支付方式，應(yīng)在此處詳細(xì)說明]乙方應(yīng)在簽訂本合同后的[具體時(shí)間]內(nèi)支付總費(fèi)用的[百分比]作為定金；在接受醫(yī)療美容服務(wù)前，支付剩余費(fèi)用的[百分比]；在醫(yī)療美容服務(wù)結(jié)束后，如無其他費(fèi)用產(chǎn)生，乙方應(yīng)支付剩余的全部費(fèi)用。十、保密條款1.患者信息保密甲方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)乙方的個(gè)人信息，不得將其泄露給任何第三方。甲方僅在為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)的需要范圍內(nèi)使用乙方的個(gè)人信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息保密乙方應(yīng)尊重甲方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，不得將甲方的診療技術(shù)、服務(wù)流程、管理模式等信息泄露給任何第三方。十一、違約責(zé)任1.患者違約責(zé)任（1）如乙方未按照合同約定支付醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[百分比]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]天的，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已提供的醫(yī)療美容服務(wù)費(fèi)用及違約金。（2）如乙方違反本合同約定，干擾醫(yī)療秩序或損害甲方的名譽(yù)和利益，應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。（3）如乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息或健康狀況，導(dǎo)致醫(yī)療美容服務(wù)出現(xiàn)問題或風(fēng)險(xiǎn)增加，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）如甲方未按照合同約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的[百分比]向乙方支付違約金。（2）如甲方違反本合同約定，泄露乙方的個(gè)人信息或侵犯乙方的合法權(quán)益，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]，并承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。（3）如甲方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方身體或心理健康受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇如經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解仍無法解決爭議，雙方同意選擇以下方式解決爭議：（1）提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。（2）向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十三、不可抗力1.不可抗力定義本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、行為等。2.不可抗力的影響如因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任。但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并在不可抗力事件結(jié)束后[具體時(shí)間]內(nèi)，提供相關(guān)證明文件。十四、其他條款1.合同變更與補(bǔ)充本合同的任何變更或補(bǔ)充均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面協(xié)議，任何一方不得擅自變更或補(bǔ)充本合同。2.合同生效與終止（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。（2）在本合同有效期內(nèi)，如乙方完成了所有的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目，且雙方無其他爭議，本合同自動(dòng)終止。（3）如乙方在醫(yī)療美容服務(wù)