醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 護理診斷(1)課件

第九章護理診斷（1）思考討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經理，因左乳房無痛性腫快5月余，于1998年6月21日經門診入院?；颊弋斈?月初洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個蠶豆大小的無痛性腫快，未與重視。腫快進行性增大，至6月時約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。第九章護理診斷（1）第一節(jié)護理診斷概述護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法教學目標1.解釋概念：護理診斷、現(xiàn)存的護理診斷、危險的護理診斷、健康的護理診斷、相關因素、危險因素2.解釋分析相關危險因素的方面3.說出護理診斷的組成、陳述方法4.說出功能性健康型態(tài)11個型態(tài)的名稱5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個型態(tài)6.能運用四步驟法對提供病例進行分析并初步提出護理診斷

一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介NANDA

北美護理診斷協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、護理診斷的定義、類型定義：護理診斷(nursingdiagnosis)：是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。

對護理診斷概念的理解：個人家庭社區(qū)對現(xiàn)存的潛在的健康問題生命過程反應的臨床判斷護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷

是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應的描述。一般應具有診斷依據(jù)。危險的護理診斷

是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應的描述。危險因素：是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。

是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。

因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料，如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能，則診斷為可能。護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷危險的護理診斷健康的護理診斷可能的護理診斷李某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關

對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應李某，男，8歲，學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時間長有關對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應張某，男，70歲，農民。左小腿腱鞘囊腫切除術后第6天，被告之2天后拆線，病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中反復訴害怕拆線疼痛。護理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關。對護理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷心理方面的反應羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關對護理診斷概念、類型的分析危險的診斷生理方面的反應靜脈輸液的病人，因為處在輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護理診斷：有自理能力缺陷的可能對護理診斷概念、類型的分析可能的診斷生理方面的反應三、

護理診斷的組成請看一個完整的護理診斷體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥。【相關因素】病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質吸收等治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調節(jié)無效有關體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P因素】病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質吸收等治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關情境因素：（個體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調節(jié)無效有關1.名稱

2.定義3.診斷依據(jù)

4.相關因素

診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標準，即可觀察到的癥狀、體征和有關的病史，以及可能出現(xiàn)的危險因素。

相關因素指會造成健康狀況改變或引起問題產生的內外因素三、

護理診斷的組成

對相關因素的分析①病理生理方面的因素：

疾病引起的各種改變。

②治療方面的因素：

治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術等。③情境方面的因素

指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面因素

成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等。四、護理診斷的記錄（或陳述）

1.現(xiàn)存問題的護理診斷:

用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征：與……有關舉例:語言溝通障礙:不能說話:與氣管插管有關。四、護理診斷的記錄（或陳述）

2.危險的和可能的護理診斷:

用二段式陳述，即PE

表述方法:

危險的護理診斷→有……的危險:與……有關可能的護理診斷→有……的可能:與……有關舉例:

有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關四、護理診斷的記錄（或陳述）

3.健康的護理診斷:

用一段式陳述，即P。表述方法:

有……增強的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強的潛力

五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)五、護理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

一、概念健康感知：是個體、家庭、社區(qū)對健康的認識，如判斷和評價個人的健康狀況，是否知曉如何達到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。健康管理：可以理解為生活行為方式、如何促進健康（預防疾病與保?。?、疾病狀態(tài)下如何促進康復的行為方式。對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

1.平時健康狀況的評價：很好、好、中或差2.對現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、對疾病的認識、對治療護理的要求，遵醫(yī)行為情況。3.身心發(fā)展狀況：身體發(fā)育、心理社會發(fā)展等4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個人衛(wèi)生差、適應能力差等。二、評估內容—健康感知方面：對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

二、評估內容—健康感知方面：1.日常保健措施是否恰當：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式2.嗜好方面：煙、酒、用藥習慣、飲食嗜好等3.預防保健方面：預防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應對應激等方面的技能技巧，也可評估該方面的知識。

三、評估方法主要是采用觀察和會談的方法。

對健康感知/健康管理型態(tài)的評估

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。平素身體健康。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經15.4-5/28-30。25歲結婚，生一女，順產。家中無類似病史。體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常。陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結，最大者約1.5×1×1cm，質硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌

病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：

患者平時的自我保健意識、知識如何？“無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”

——可以說明有關的保健知識缺乏.2.營養(yǎng)代謝：

目前尚無問題。“體溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”

3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。

病例分析4.活動-運動型態(tài)：

“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。5.睡眠-休息型態(tài)：

資料缺乏。患者以往的睡眠狀況、睡眠習慣等需要進行焦點性評估。6.認知-感知型態(tài)：

感覺無異常，但認知部分缺乏資料，患者對手術或非手術治療的治療方案有否抉擇沖突？

病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)：

缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應？有什么情緒和行為的改變？對治療及預后有何期望？8.角色-關系型態(tài)：

資料不足，作為妻子、母親、經理，她將如何處理與病人角色的關系？夫妻關系如何？9.性-生殖型態(tài)：

生殖無問題。

病例分析10.應對-應激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。六、護理診斷的基本方法

——四步驟法1.分析資料：

1）復習資料，補齊空缺

2）分析資料，找出有改變的部分

2.提出護理診斷的問題部分3.確定相關/危險因素4.書寫完整的護理診斷護理診斷練習1

江某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關護理診斷練習2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診斷：

1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關

2.排便失禁：與麻醉意外有關

3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關小結第一節(jié)護理診斷概述護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介護理診斷的定義、類型護理診斷的組成護理診斷的記錄（或陳述）護理診斷的分類護理診斷的基本方法形成性練習1.護理診斷的組成部分有（

）

BCDEA.健康問題B.相關因素C.診斷依據(jù)D.定義E.名稱2.請指出下列護理診斷在陳述上的錯誤，并加以改正

1.營養(yǎng)失調:低于機體需要量:因為長期進食不足

2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關

3.判斷下列病例的護理診斷及類型？

李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術治療?；颊咴V自從產后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護士有否辦法改善這種狀況。

壓力性尿失禁:與產后尿道松弛有關現(xiàn)存的護理診斷4.下列病例的護理診斷及類型?

患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無力