三院內(nèi)科學(xué) 肝性腦病學(xué)習(xí)課件

肝性腦病

（hepaticencephalopathy,HE）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科鄭豐平基本概念肝性腦病，或稱肝性昏迷（hepaticcoma）原因：肝功能損害基礎(chǔ)：代謝紊亂表現(xiàn)：中樞神經(jīng)功能失調(diào)：

性格改變、智力下降、行為異常、意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)和反射異常：撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進(jìn)和病理反射肝性腦病的種類類型命名亞組臨床特點(diǎn)A急性肝功能衰竭B有門－體分流而無內(nèi)源肝細(xì)胞疾病C肝硬化及門靜脈高壓或有門－體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微性

門體分流性腦病

（porto-systemicencephalopathy,PSE）

輕微肝性腦病

（Minimalhepaticencephalopathy）亞臨床性肝性腦病

（Subclinicalhepaticencephalopathy,SHE）隱性肝性腦病

（Latenthepaticencephalopathy）

輕微肝性腦病0期（潛伏期）無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)和生化異常用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)則可發(fā)現(xiàn)異常。有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床性肝性腦病。對(duì)高空作業(yè)者或機(jī)械駕駛者免生意外對(duì)SHE的診斷價(jià)值在于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。病因肝硬化門體分流手術(shù)急性或暴發(fā)性肝功能衰竭

——病毒性、中毒性和藥物性原發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染W(wǎng)ilson病血吸蟲肝病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不明確病理生理基礎(chǔ)肝細(xì)胞功能衰竭門腔靜脈側(cè)支分流PSE神經(jīng)化學(xué)機(jī)制的假說氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說星形細(xì)胞異常學(xué)說錳沉積或錳中毒假說感染氨中毒學(xué)說氨是促發(fā)HE最主要的神經(jīng)毒素

（一）氨的形成和代謝血氨來源腸內(nèi)氨的生成腸道內(nèi)pH梯度改變與氨的吸收NH3NH+4pH＜6pH＞6彌散入血腸道排泄血氨清除的主要途徑在肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素腦、肝、腎：

α-酮戊二酸＋NH3

ATP

谷氨酸

谷氨酸＋NH3

ATP

谷氨酰胺腎臟排出尿素、NH+4肺呼出少量（血氨過高時(shí)）（二）肝性腦病血氨增高的原因生成過多代謝清除過少腸道氨直接進(jìn)入體循環(huán)肝內(nèi)氨合成尿素的功能減退產(chǎn)氨增加

（三）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

——干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響Co-A的生成減少細(xì)胞內(nèi)ATP產(chǎn)生和NADH的貯量消耗過多的谷氨酸和α-酮戊二酸生成過多的谷氨酰胺，造成腦水腫直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝病時(shí)假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成假性神經(jīng)遞質(zhì)真性神經(jīng)遞質(zhì)①進(jìn)入腦內(nèi)脫羧②腸道細(xì)菌脫羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺鱆胺β-羥乙醇胺酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素COOHCOOH交感神經(jīng)遞質(zhì)大腦代謝紊亂

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說影響正常神經(jīng)突觸間沖動(dòng)的傳遞特別是影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)和大腦邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞造成精神障礙和昏迷

氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝功能衰竭血漿芳香族氨基酸（AAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）血漿支鏈氨基酸（BCAA）（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）分解、滅活功能血漿胰島素（入腦）＞腦內(nèi)假性遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說突觸后膜GABA-氯通道復(fù)合物GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ的增加導(dǎo)致HE發(fā)生肝硬化體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)上調(diào)至少部分解釋了許多病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感性的增加。星形細(xì)胞異常學(xué)說肝性腦病中主要的受影響細(xì)胞特征性變化：阿爾茨海默（Alzheimer）Ⅱ型改變，即體積增大、核小并淡染，染色質(zhì)向核膜周邊分布，原因是細(xì)胞腫脹。谷氨酰胺合成酶存在于星形細(xì)胞，故“解氨毒”完成于此。谷氨酰胺是很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，其增加科導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹。錳的神經(jīng)毒性MRI：基底神經(jīng)節(jié)（蒼白球）有T1加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)與錳在該處沉積有關(guān)。常見肝性腦病的誘因（一）藥物：鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類麻醉劑酒精常見肝性腦病的誘因（二）增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦蛋白食物攝入過多消化道出血感染便秘低鉀性堿中毒常見肝性腦病的誘因（三）低血容量利尿、腹瀉嘔吐、出血大量放胸水、腹水門體分流手術(shù)或自然分流常見肝性腦病的誘因（四）血管栓塞門靜脈血栓肝靜脈血栓原發(fā)性肝癌病理常無明顯解剖異常大多有腦水腫特征性病變?yōu)樾切渭?xì)胞肥大、增多病變廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮質(zhì)深層有片狀壞死，也波及小腦和基底節(jié)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病慢性肝性腦病病因暴發(fā)性肝炎肝硬化、門腔分流手術(shù)誘因不明顯常有病情發(fā)展快慢性反復(fù)發(fā)作前驅(qū)癥狀可無常有分期1期—前驅(qū)期2期—昏迷前期3期—昏睡期4期—昏迷期癥狀睡眠周期改變情緒波動(dòng)——欣快、抑郁行為異常淡漠情感喪失輕度神志不清定向力障礙嗜睡明顯神志不清可從睡眠中喚醒對(duì)刺激有反應(yīng)意識(shí)喪失對(duì)刺激無反應(yīng)體征書寫困難構(gòu)建無能可見撲翼樣震顫撲翼樣震顫肝臭反射亢進(jìn)肌張力偏高踝陣攣Babinski征撲翼樣震顫肝臭肢體僵硬反射亢進(jìn)陣攣緊握和吸吮反射Babinski征肝臭肢體松弛反射消失肌肉無張力EEG異常慢波傾向波頻減少異常的慢波θ波明顯異常的θ波和三相慢波δ波或平坦化肝性腦病的分期肝性腦病的分級(jí)和癥狀睡眠障礙興奮/抑郁定向障礙不恰當(dāng)行為嗜睡困惑意識(shí)不清肝性腦病分級(jí)01234眼球震顫撲翼樣震顫言語不清運(yùn)動(dòng)失調(diào)反射改變失去反射神經(jīng)癥狀精神癥狀昏迷ModifiedfromtheoriginalinFerenciP.2002各期的分界不很清楚前后期臨床表現(xiàn)可有重疊智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束陽性或截癱。暫時(shí)性或永久性。實(shí)驗(yàn)室檢查血氨

慢性肝性腦病多半血氨升高急性血氨可正常

腦電圖

EEG表現(xiàn)決無定位性，否則提示為其他疾病EEG異常提示較明顯的腦功能改變，可反映預(yù)后EEG正常時(shí)，像數(shù)字連接試驗(yàn)類的心理測(cè)試可能顯示出HE更早期的異常心理智能測(cè)驗(yàn)

(Psychometrictest)數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT-A，NCT-B）符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)(DST)系列打點(diǎn)試驗(yàn)(SDT)軌跡劃線試驗(yàn)(TLT)韋氏成人智力量表（WAIS）對(duì)于診斷早期肝性腦病包括輕微肝性腦病最有用數(shù)字連接試驗(yàn)NCT-A系列打點(diǎn)試驗(yàn)SDT符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)DST軌跡劃線試驗(yàn)T`LT神經(jīng)生理測(cè)試腦電誘發(fā)電位(Evokedpotentials，EP)是指神經(jīng)系統(tǒng)（包括感受器）某一特定部位受到適當(dāng)刺激時(shí)，在神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位檢出的，與刺激有比較固定的時(shí)間關(guān)系的電位變化，經(jīng)計(jì)算機(jī)疊加技術(shù)處理后的圖形。視覺誘發(fā)電位（VEP）—枕葉皮質(zhì)腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體表感覺誘發(fā)電位（SSEP）影像學(xué)檢查MRI（鑒別診斷意義更大）磁共振波譜分析（MRS）

（magneticresonancespectroscopy）－測(cè)定活體某些部位代謝物含量的方法

（谷氨酰胺、膽堿、肌酸）臨界視覺閃爍頻率檢測(cè)

Criticalfricker-fusionfrequency

視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞星形細(xì)胞腫脹（AlzheimierⅡ型）診斷

主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)精神紊亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價(jià)值心理智能測(cè)驗(yàn)、EP、EEG可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病

肝性腦病的鑒別診斷代謝性缺氧高/低鈉血癥尿毒癥高/低血糖糖尿病酸中毒顱內(nèi)損傷創(chuàng)傷顱內(nèi)出血硬膜下和硬膜外血腫腦血管意外腫瘤感染中毒酒精相關(guān)性戒斷性中毒性Wernicke綜合征Korsakoff綜合征其他水楊酸甲醇乙二醇藥物鎮(zhèn)靜藥催眠藥麻醉藥其他疾病Wilson病精神病治療治療尚無特效療法應(yīng)采取綜合措施治療目的：降低腸道氮負(fù)荷，

增加腸外的氨清除

抵消神經(jīng)遞質(zhì)的異常一、及早識(shí)別及去除誘因上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染二、基于氨中毒學(xué)說的治療減少氨的產(chǎn)生飲食指導(dǎo)肝性腦病病人需控制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量。能量供給以碳水化合物為主。灌腸或?qū)a可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服、鼻飼25%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。不吸收的雙糖乳果糖：在結(jié)腸分解為乳糖和醋酸。30-100ml/L，分3次口服，宜從小劑量開始，調(diào)節(jié)至2-3次/日軟便，糞pH5-6。乳梨醇：乳果糖衍生物，口服更易被吸收?？诜股匦旅顾刈⒁馍窠?jīng)性耳聾、腎毒性等較嚴(yán)重的副作用。利福昔明口服給藥不吸收，僅作用于胃腸道局部。與新霉素同樣有效，耐受性更好。甲硝唑氟哌酸益生菌：嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌增加氨代謝L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸（OA）通過刺激谷氨酰胺合成而降氨。安全、有效。谷氨酸鈉、谷氨酸鉀國內(nèi)治療PSE用的最廣的藥物，尚無獲得肯定的結(jié)論。精氨酸適用于pH偏高的病人基于假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的治療支鏈氨基酸口服支鏈氨基酸預(yù)防和治療肝性腦病僅用于不耐受蛋白質(zhì)的進(jìn)展期肝硬化病人。支鏈氨基酸對(duì)恢復(fù)病人的正氮平衡是安全、有效的。左旋多巴理論上大劑量左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)，競爭性地排斥假性神經(jīng)遞質(zhì)?；贕ABA/BZ復(fù)合體學(xué)說的治療

—苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼能有效改善SHE的反應(yīng)時(shí)間，提高認(rèn)知能力，尤其提高處理信息的速度。適宜于苯二氮卓類誘發(fā)的肝性腦病。效果常為一過性，精神狀態(tài)不能完全恢復(fù)正常。肝移植肝細(xì)胞移植（肝細(xì)胞脾內(nèi)移植）原位肝移植由于移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和抗排斥技術(shù)的發(fā)展，原位肝移植的生存率明顯提高。為肝硬化肝性腦病、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等的治療提高了新的思路。供體不足仍然是目前的主要困難之一。減少門體分流——門體分流栓塞術(shù)人工肝－－分