壓力性損傷d學(xué)習(xí)資料

壓力性損傷神經(jīng)內(nèi)科更新的定義NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)）2016年4月13日將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷：是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。附加的壓力性損傷定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷：描述損傷的原因，指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀常與醫(yī)療器械形狀一致。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法分期。5壓瘡分期1期3期4期不可分期深部組織損傷2期醫(yī)療器械相關(guān)粘膜損傷個(gè)案分享傷口處理的思路傷口評(píng)估

傷口局部評(píng)估：位置、大小、顏色、滲液情況、傷口邊緣及周圍皮膚情況影響傷口愈合的全身因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、全身性疾病、藥物、免疫系統(tǒng)受損、血液循環(huán)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受損、心理社會(huì)因素傷口管理目標(biāo)

去除壞死組織、吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、上皮生長(zhǎng)、控制感染傷口處理方法的依據(jù)

清洗液；內(nèi)層敷料；外層敷料；更換頻率別的干預(yù)方法

個(gè)案分享個(gè)案分享個(gè)案分享危重病人、搶救狀態(tài)、病情不允許翻身時(shí)如何預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生如何預(yù)防，減少壓瘡的危害是護(hù)理工作的重點(diǎn)！1011壓力代表物體垂直作用在單位面積上的力壓瘡最危險(xiǎn)的因素是靜止不動(dòng)持續(xù)的局部壓力可影響受壓區(qū)域的血供，靜脈回流障礙，導(dǎo)致水腫而進(jìn)一步加重皮膚的氧供危險(xiǎn)12與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)13機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)14腳后跟骶尾骨背部4560mmHg3030壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位---仰臥位

仰臥位好發(fā)

枕骨粗隆、

肩胛部、

肘部、

骶尾部及足跟

15腳踝肩/肩胛30303060mmHg30髂嵴，股骨大轉(zhuǎn)子好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝。

壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位---側(cè)臥位16+持續(xù)不變的壓力45300mmHg坐骨好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟

壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位---半仰臥

17危險(xiǎn)部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部18

壓瘡預(yù)防的常用對(duì)策降低壓力和機(jī)械力(翻身、減壓床墊、敷料)糾正皮膚不良狀態(tài)控制疼痛確保恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)教育與培訓(xùn)個(gè)體化護(hù)理1930°側(cè)臥位側(cè)臥30°或60°時(shí)平均體壓明顯小于仰臥位或90°循環(huán)臥位：即平臥位（2～2．5h）-健側(cè)位（2～2．5h）-患側(cè)位（1～1．5h）-平臥位（2～2．5h）1920避免壓力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位，壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位。當(dāng)使用30度傾斜體位時(shí)，接觸壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力。202121體位變換的頻率根據(jù)患者情況決定：?組織耐受度?活動(dòng)及移動(dòng)能力?總體醫(yī)療狀況?總治療目標(biāo)?皮膚狀況?總體舒適度2223減壓裝置的類型全身減壓裝置床墊，包括醫(yī)院普通床墊和特殊床墊，如泡沫、海綿床墊。氣墊床，包括醫(yī)療用噴氣氣墊床、交替充氣減壓氣墊床。絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料局部減壓裝置手術(shù)室專用的手術(shù)體位墊（商品名為奧克蘭）椅墊包括凝膠類、Action椅墊、氣墊、泡沫墊、海綿墊（厚4-5cm）減壓敷料包括軟聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性痊愈泡沫敷料和特殊形狀泡沫敷料。

23242425減壓敷料25

預(yù)防性敷料使用注意事項(xiàng)敷料控制潮濕和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時(shí)貼敷及去除的容易程度可定期反復(fù)打開(kāi)，對(duì)皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估位于緊密適配型器械下敷料的厚度適宜警示：層疊過(guò)多預(yù)防性敷料，會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力2627康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼