收藏！不同類型肺結(jié)節(jié)的管理與診治流程

收藏！不同類型肺結(jié)節(jié)的管理與診治流程肺癌是導(dǎo)致中國人癌癥死亡的首要原因。肺癌篩查是實(shí)現(xiàn)肺癌“早診、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺癌學(xué)組牽頭，中國縣域肺癌篩查共識專家組在總結(jié)縣域肺癌篩查、肺結(jié)節(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，廣泛聽取多學(xué)科專家的意見，參考國內(nèi)外已有的指南共識后，特制定《中國縣域肺癌篩查共識（2020年）》。共識更新定義了我國肺癌風(fēng)險(xiǎn)人群，強(qiáng)調(diào)了不同分類下肺結(jié)節(jié)的管理流程，以及肺癌篩查多學(xué)科合作重點(diǎn)與分工等，以期為提高我國縣域醫(yī)院醫(yī)生肺癌篩查與肺結(jié)節(jié)管理能力提供參考。一、肺癌篩查人群和篩查方法（一）肺癌篩查人群1.肺癌高危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），且戒煙時(shí)間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對于肺癌高危人群，優(yōu)先推薦進(jìn)行肺癌篩查。2.肺癌中危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）被動(dòng)吸煙≥20年；（2）接觸烹飪油煙≥20年。對于肺癌中危人群，推薦進(jìn)行肺癌篩查。3.肺癌低危人群：年齡<40歲或>80歲，或年齡40~80歲但不具有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。對于肺癌低危人群，不推薦進(jìn)行肺癌篩查。（二）肺癌篩查方法肺癌評估手段包括影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)等。目前，國內(nèi)外指南共識推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，與胸部X線片相比，胸部LDCT掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。另外，支氣管鏡檢查是重要的肺癌評估手段，新型呼吸內(nèi)鏡技術(shù)如自熒光支氣管鏡（AFB）、窄譜光成像支氣管鏡（NBI）、熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、細(xì)胞內(nèi)鏡（ECS）等是近年來發(fā)展起來的肺癌早期診斷新方法。AFB靈敏度高，特異性好，可顯著提高氣管支氣管黏膜癌前病變、原位癌的檢出率；對于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢明顯。NBI、FCFM特異性和敏感性足以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，可以識別異常增生、原位癌和浸潤癌。二、肺結(jié)節(jié)概述（一）肺結(jié)節(jié)定義影像學(xué)表現(xiàn)為長徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。（二）肺結(jié)節(jié)分類1.按結(jié)節(jié)大小分類：肺結(jié)節(jié)中長徑≤5mm者為微小結(jié)節(jié)，5mm<長徑≤10mm者為小結(jié)節(jié)，10mm<長徑≤30mm定義為結(jié)節(jié)。2.按結(jié)節(jié)密度分類：分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)又包含磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN，又稱非實(shí)性結(jié)節(jié)），以及磨玻璃病灶內(nèi)含有實(shí)性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN，又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。3.按結(jié)節(jié)分布分類：分為孤立性肺結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。單個(gè)病灶定義為孤立性，≥2個(gè)的病灶定義為多發(fā)性。彌漫性肺結(jié)節(jié)一般不屬于肺癌篩查管理的范疇。（三）早篩肺結(jié)節(jié)的特征肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為亞厘米結(jié)節(jié)（長徑≤10mm），呈孤立性或多發(fā)性。在早篩肺結(jié)節(jié)中，亞實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)率更高，隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)較基線肺結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)率更高。此外，早篩肺結(jié)節(jié)的自然病程也與既往有癥狀的肺結(jié)節(jié)自然病程存在不同。三、實(shí)性肺結(jié)節(jié)的管理與診治1.長徑≤10mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理2.長徑>10mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治3.亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治（磨玻璃結(jié)節(jié)，包括pGGN和mGGN），pGGN為純磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱非實(shí)性結(jié)節(jié)；mGGN為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)；4.新發(fā)肺結(jié)節(jié)管理與診治6.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理與診治原則（1）多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議單獨(dú)評估每個(gè)結(jié)節(jié)，并篩選出優(yōu)勢結(jié)節(jié)（優(yōu)勢結(jié)節(jié)為最可疑的結(jié)節(jié)，其不一定是最大的結(jié)節(jié)）；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理，原則上應(yīng)根據(jù)優(yōu)勢結(jié)節(jié)的情況采取相應(yīng)臨床策略。（2）對于多發(fā)性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)移瘤、感染性肉芽腫（如結(jié)核、真菌）、非感染性肉芽腫等。PET-CT有助于判斷轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其原發(fā)灶，對多發(fā)性肺結(jié)節(jié)診療有一定價(jià)值；且在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶3個(gè)月內(nèi)可以明顯觀察到增大。（3）對于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等。如病灶在3個(gè)月首次隨訪CT后無明顯減小、變淡或吸收，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性；但PET-CT對于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的判斷有局限性。（4）對于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議MDT。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)及病理特征疾病胸部CT主要表現(xiàn)病理特征多原發(fā)肺癌含氣支氣管征、明顯分葉、空泡征、胸膜凹陷征等惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)存在實(shí)性成分原位癌，微浸潤腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤雙肺隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液與原發(fā)腫瘤病理相關(guān)肺結(jié)核雙上肺尖后段、雙下肺背段小葉中心結(jié)節(jié)，伴樹芽征表現(xiàn)為肺泡充血、水腫，炎性細(xì)胞及漿液纖維素滲出，之后可發(fā)展為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、空洞及纖維化肺隱球菌病雙下肺孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成早期表現(xiàn)為肉眼可見的黃白色或粉紅色膠狀半透明物質(zhì)，晚期則為大小不等的肉芽腫，病灶內(nèi)可見壞死與空洞，但不形成鈣化，周圍無明顯包膜非特異性感染性疾病葉段分布的結(jié)節(jié)、斑片狀滲出影，可見樹芽征，實(shí)變、磨玻璃影及胸腔積液常見肺泡充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主呼吸性細(xì)支氣管炎小葉中心性微小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、支氣管血管束增厚，小葉中心型肺氣腫，肺組織灌注減低，肺纖維化呼吸性細(xì)支氣管腔及鄰近肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤，黏膜下及細(xì)支氣管旁淋巴細(xì)胞浸潤亞急性過敏性肺炎兩肺散在邊緣模糊的小葉中心性小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，斑片狀磨玻璃密度影，區(qū)域性肺灌注減低及網(wǎng)格狀影細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、非干酪樣肉芽腫形；間質(zhì)性細(xì)支氣管炎，淋巴細(xì)胞浸潤為主肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥微小磨玻璃結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)伴空洞、囊變、網(wǎng)格影終末呼吸性細(xì)支氣管朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤，細(xì)支氣管肉芽組織形成，呼吸性細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病縱隔淋巴結(jié)腫大，中上肺為主支氣管血管束增厚、不規(guī)則，伴有淋巴管周圍分布為主的小結(jié)節(jié)以上皮樣細(xì)胞為主結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)內(nèi)有小血管，可見多核巨細(xì)胞，巨細(xì)胞內(nèi)偶