后踝骨折的治療選擇及其預后

后踝骨折手術治療？保守治療？如何選擇治療？預后情況如何？首先讓我們了解一下后踝踝關節(jié)是人體中最為重要的關節(jié)之一，它承擔人體軸向的大部分重量，其結構穩(wěn)定性由骨性結構和其周圍的韌帶組織共同維持。在矢狀位，脛骨穹窿頂凹陷，在穹窿頂踝關節(jié)向后方延伸，形成后踝或者成為Volkmann結節(jié)。脛腓聯(lián)合韌帶復合體由下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶及骨間膜韌帶等共同組成后踝為脛骨遠端后方的突起，上端起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關節(jié)外切跡，向下延伸止于脛骨遠端后緣。后踝的作用后踝起到增加脛距關節(jié)接觸面積，限制距骨過度后移的作用，是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結構。此外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點，該韌帶起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨遠端后方隆起處，將脛、腓骨遠端連接在一起，是下脛腓復合體的重要組成部分。后踝的完整性和韌帶附著點對脛距關節(jié)負荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用。左圖為尸體上后踝的解剖結構注：內(nèi)側細箭頭示踇長屈肌，外側粗箭頭示腓骨肌腱，+號示下脛腓聯(lián)合后韌帶，其從后踝斜向連接至腓骨后方隆起處。

目前臨床上比較認同的后踝骨折，是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關節(jié)外切跡并延展止于脛骨遠端后緣的骨折。后踝骨折參考文獻：BuchlerL;TannastM;BonelHM.ReliabilityofRadiologicAssessmentoftheFractureAnatomyatthePosteriorTibialPlafondinMallcolarFractures[外文期刊]2009(03)臨床上，后踝骨折多由外傷所致，常伴發(fā)于踝關節(jié)骨折、Pilon骨折及脛骨中下段螺旋形骨折。旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力均可能導致后踝骨折發(fā)生。值得指出的是，許多研究結果顯示，脛骨遠端扭轉(zhuǎn)暴力與后踝骨折的發(fā)生密切相關。后踝位于脛骨遠端后側，后方有粗壯跟腱保護，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發(fā)生骨折；一般認為，后踝骨折的受傷機制與受傷時踝關節(jié)的姿勢及暴力作用的中心有關。根據(jù)受傷機制可分為三種：下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當踝關節(jié)處于外旋或外展位，瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力作用會通過下脛腓后韌帶傳導至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關節(jié)處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運動，距骨相對地向后運動，脛骨遠端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發(fā)生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉(zhuǎn)暴力延伸致后踝骨折。隱匿性后踝骨折在螺旋形脛骨骨折中較為常見，特別是螺旋形脛骨骨折合并有近端腓骨骨折時需要特別警惕上述情況。后踝骨折的治療分保守治療和手術治療。對CT上評估孤立、無移位或微小移位的后踝關節(jié)骨折，可以行保守治療。后踝骨折治療決策需考慮多方面因素。目前臨床上也沒有證據(jù)等級高的研究為后踝骨折治療提供強有力的證據(jù)支持。后踝骨折的治療Harper等人用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關節(jié)遠端關節(jié)面的影響超過25％的患者進行分組研究，按治療方式分為手術組和非手術組，通過對比兩種治療方式后患者踝關節(jié)恢復情況的主客觀數(shù)據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效上并無明顯的統(tǒng)計學差異。Theobjectiveandsubjectiveclinicalevaluations,aswellastheradiographicevaluationforarthrosisatfollowup,indicatedthattherewasnosignificantdifferencebetweentheresultswhenpatientsweretreatedwithorwithoutinternalfixation.Althoughtherelativelysmallnumberofpatientsinthisstudymadeitnecessarytobecautiousinattributingstatisticalsignificancetothesefindings,theresuitswereconsistentwithtwoobservations.First,usingcurrentlyadvocatedtechniques,asimilarpercentageofgoodreductionsoftheposteriorfragmentwasmaintainedforthetwogroups.Second,posteriortalarinstabilitywasnotseenineithergroup.摘自：HarperMC;HardinG.Posteriormalleolarfracturesoftheankleassociatedwithexternalrotationabductioninjuries:Resultswithandwithoutinternalfixation1988(09)Fitzpatrick通過生物力學試驗證明當踝關節(jié)骨折伴有后踝骨折時，會影響脛骨遠端與距骨關節(jié)面的力學分布，后踝骨折塊越大，脛距關節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應力也會隨之增加，從而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊應予以解剖復位，必要時還應手術固定。但后踝骨折塊究竟多大時才需要固定，目前尚無定論。

參考文獻：FitzpatrickDC;OttoJK;McKinleyTOKinematicandcontactstressanalysisofposteriormalleolusfracturesoftheankle.2004(05)臨床上，后踝關節(jié)骨折塊大小是決定是否進行手術治療的主要因素。較多作者推薦，若后踝骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，則推薦行內(nèi)固定治療，該比例是依據(jù)早先提及的尸體學研究中后踝骨折塊缺損大小造成對應的踝關節(jié)應力變化而制定的。需要特別強調(diào)的是，該閾值僅僅是回顧性研究和經(jīng)驗證據(jù)。TheshapeofthefragmentwasbasedontheanatomicalandroentgenographicstudiesofHendelbergandofMcDanielandWilson.Thesizeofthefragmentwasdeterminedbytrialanderror,sothatthelateralroentgenogramscorrespondedto

theclinicalestimatesofposteriorfragmentsdefinedasone-fourth,one-third,andone-halfofthearticularsurface.

摘自：MackoVW，MatthewsLS，ZwirkeskiP，eta1.Thejoint—contactam0ftheallkh．Thecontributionoftheposteriormalledus．JBoneJointSurg(Am)，1991，73(3)：347—351．Fig.1:AxialandsagittalCTscansfromthe5surveycases.Participantswerealsoprovidedinjuryplainankleradiographs.Case1involvedapproximately50%ofthearticularsurface.Case2involved10%ofthearticularsurfacewithasmallfreefragmentprotrudingintothejoint.Case3comprised20%ofthearticularsurfacewithafreeinterposedosteochondralfragment.Case4involvedapproximately10%ofthearticularsurfacewithasmallinterposedfreefragment.Case5consistedofseparateposterolateralandposteromedialfracturefragments,eachwithapproximately10%ofthearticularsurface.摘自：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)盡管后踝骨折分型方法大部分均依據(jù)于骨折塊大小，但目前臨床上骨折塊大小和治療選擇間的相關性尚存在較大爭議。Haraguchi等人對后踝的骨折類型解剖形態(tài)進行了研究，基于CT檢查的結果，他們將后踝骨折分為三個類型：I型(后外斜型)：有累及脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片，此型為最常見的后踝骨折；Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內(nèi)踝，此型大約占后踝骨折的20％；III型(小片剝脫型)：脛骨遠端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片盡管上述骨折分類較為詳盡，但是其并不能應用于臨床治療決策中。CT示后踝骨折三種不同的類型：A：后外側斜行骨折（I型），該骨折類型在脛骨后外側穹窿頂有一楔形骨折塊；B：內(nèi)側橫行延伸型（II型），骨折線從脛骨切跡處向內(nèi)踝延伸；C：小貝殼型（III型），脛骨后踝間貝殼樣骨折撕脫基于Haraguchi分型：1.累及脛骨遠端關節(jié)面<25%，無移位，或者內(nèi)外踝復位后自動復位者（I、III型）：保守治療2.累及脛骨遠端關節(jié)面>25%（I型）：手術治療，但是有爭議。3.II型：手術治療4.伴發(fā)距骨向后半脫位：手術治療最近的一項調(diào)查報道顯示，只有約29％的外科醫(yī)生采用25％這一指標作為手術治療后踝骨折的選擇標準；而56％的外科醫(yī)生表示踝關節(jié)穩(wěn)定性是是否進行手術的首要考慮標準。

參考文獻：GardnerMJ;StreubelPN;McCormickJJ.Surgeonpracticesregardingoperativetreatmentofposteriormalleolus

fractures2011(04)研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關節(jié)穩(wěn)定性的貢獻度為42％，對維持踝關節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。當后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去附著點，其維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的作用會自然消失，此類損傷是造成踝關節(jié)穩(wěn)定性喪失的重要原因之一。后踝骨折塊較大，距骨后移位在部分患者中，外踝骨折復位后，后踝會通過下脛腓后韌帶牽拉作用自行復位；若外踝復位后仍存在殘余的后踝骨折塊移位，則和大多數(shù)關節(jié)內(nèi)骨折塊的處置原則類似，需要手術進行干預。后踝骨折手術指征應該考慮多方面因素。Harper等人認為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術指針的唯一參考標準。目前后踝骨折治療指南雖然尚未明確，多數(shù)骨科醫(yī)師仍認為后踝骨折需要手術治療。但骨折累及關節(jié)面范圍(>25％)并不是后踝骨折唯一手術指征，骨折塊移位程度、下脛腓關節(jié)穩(wěn)定性及手術操作是否可能導致后踝骨折再移位等也是目前廣為骨科醫(yī)師接受的手術指征。

SyndesmoticfixationthroughtheposteriormalleolusandPITFLismaintainedatfollowup,andthesepatientshavefunctionaloutcomesatleastequivalenttooutcomesforpatientshavingsyndesmoticscrewfixation.

摘自：MillerAN;CarrollEA;ParkerRJPosteriormalleolarstabilizationofsyndesmoticinjuriesisequivalenttoscrew

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