微創(chuàng)脊柱外科-腰椎椎間融合的微創(chuàng)技術(shù)

PAGEPAGE16PAGE腰椎椎間融合的微創(chuàng)技術(shù)

脊柱融合術(shù)用于治療比如感染、創(chuàng)傷、畸形、退變以及脊柱腫瘤切除后等各類疾病，已有近一個(gè)世紀(jì)了。典型的融合術(shù)是后路、后外側(cè)及前路椎間融合。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，此類手術(shù)要獲得足夠的顯露需要開放的手術(shù)入路，然而，伴隨外科解剖學(xué)理解的增強(qiáng)的新技術(shù)的到來，使得微創(chuàng)技術(shù)得以發(fā)展。

一些常用于的腰椎間融合的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)被提出。后路主要包括經(jīng)椎間孔腰椎間融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及經(jīng)腹膜的椎間融合(ALIF)術(shù)；其它還有近來被提出的極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）及軸向腰椎間融合術(shù)（AxiaLIF）。接下來討論每種手術(shù)的歷史回顧、手術(shù)適應(yīng)證、簡(jiǎn)要概述及手術(shù)技術(shù)。

歷史

二十世紀(jì)三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎間融合術(shù)。最初是用前路方法來治療腰椎滑脫，即ALIF，行椎間盤完全切除、峽部復(fù)位，并用尸體骨及輔助自體骨移植。后來到來五十年代，Cloward描述了一種經(jīng)后路椎板切除的椎間融合術(shù)，即PLIF。最初PLIF程序設(shè)計(jì)是保留腰椎小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根需后拉以允許有充分空間行椎間盤切除及椎間植骨或安裝cage。為降低神經(jīng)根損傷及刺激的危險(xiǎn)，并提高椎間盤的可視化，TLIF方法出現(xiàn)了。隨后的幾年中，極外側(cè)/經(jīng)腰大肌入路的XLIF方法被報(bào)導(dǎo)了，這一技術(shù)是經(jīng)腹膜后脂肪及腰大肌的外側(cè)入路抵及腰椎。從理論上說，該方法避免了前路腹膜后及經(jīng)腹膜入路的潛在并發(fā)癥，因而避開了傳統(tǒng)ALIF入路可能會(huì)遇到的大血管。最近，通過骶前間隙的經(jīng)皮至腰骶椎前的入路已被描述。

手術(shù)適應(yīng)證

腰椎間融合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)相似。盡管適應(yīng)證在不同醫(yī)生及不同患者間有輕微變化，但是大多情況下，決定行椎間融合術(shù)需明確有術(shù)前節(jié)段性不穩(wěn)、畸形引起的椎管狹窄在減壓后可致畸形進(jìn)行性加重、可致醫(yī)源性失穩(wěn)的廣泛減壓以及有可能椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者。

手術(shù)技巧

經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（TLIF）

概述及優(yōu)缺點(diǎn)

TLIF技術(shù)最開始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推廣，它是對(duì)Cloward最先描述的PLIF技術(shù)的改進(jìn)。TLIF技術(shù)是單側(cè)入路經(jīng)椎間孔至椎間隙，這就賦予了它很多理論上的優(yōu)點(diǎn)。首先，它使用常用的后側(cè)入路，該技術(shù)為大多脊柱外科醫(yī)生所熟知，TLIF進(jìn)入后側(cè)結(jié)構(gòu)及椎間隙，可獲得環(huán)形融合。其次，保留對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)及后側(cè)椎板弓，特別是在使用微創(chuàng)技術(shù)時(shí)，這在理論上降低了相鄰節(jié)段疾病的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的雙側(cè)PLIF技術(shù)來說，從根本上避免了對(duì)側(cè)疤痕形成。此外，該方法切除單側(cè)小關(guān)節(jié)，顯露椎間隙，需更少地牽拉硬膜，但是，若過多地切除小關(guān)節(jié)，則可能會(huì)影響到節(jié)段的穩(wěn)定性；這種情況下需行節(jié)段性椎弓根螺釘或經(jīng)椎板螺釘固定以提高穩(wěn)定性。最后，此方法可通過單一的后路切口在行椎間融合的同時(shí)處理后部結(jié)構(gòu)的病理變化（比如：椎管狹窄、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄、滑膜囊腫及黃韌帶肥厚）。

TLIF手術(shù)技巧：

氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者俯臥于可透X線的手術(shù)臺(tái)上，可能的話，手術(shù)臺(tái)可左右旋轉(zhuǎn)。擺好體位后，拍攝手術(shù)臺(tái)上的前后位及側(cè)位片，已確保術(shù)中能獲取拍片。應(yīng)該看到椎間隙、椎體及椎弓根的真正的正側(cè)位，使椎間植入物及隨后的椎弓根螺釘準(zhǔn)確、安全地植入(圖1A、

。一經(jīng)證實(shí)可充分拍片，則可準(zhǔn)備病人、鋪無菌巾單。

觸摸棘突確定中線，透視定位正確節(jié)段。針頭定位后，正中患側(cè)旁開2.5至3.5cm取長(zhǎng)約2.0至2.5cm的縱行切口，切開皮膚至深筋膜，仔細(xì)切開深筋膜納入擴(kuò)張器。證實(shí)為正確節(jié)段后，首次插管靠在小關(guān)節(jié)/椎板交界處，依次插入逐步增加直徑的擴(kuò)張器。最后直徑的擴(kuò)張器插入后，注意合適的插入深度。在這一點(diǎn)上，選擇合適直徑的擴(kuò)張管，直徑及深度常為18至25mm(圖1C)。根據(jù)每位醫(yī)生的喜好進(jìn)行余下部分操作，使用手術(shù)顯微鏡或放大鏡。手術(shù)過程中需間斷獲取透視圖像，幫助定位及保證器械的正確植入。

此時(shí)，擴(kuò)張管位于小關(guān)節(jié)復(fù)合體上，使用骨刀、咬骨鉗及高速磨鉆完全切除小關(guān)節(jié)，包括上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體的上關(guān)節(jié)突，以完成顯露。這一步有助于其區(qū)別于其它入路。小關(guān)節(jié)完全切除后，通過神經(jīng)孔或經(jīng)神經(jīng)孔的手術(shù)通道可至椎間盤。因此，該工作通道內(nèi)側(cè)為硬膜囊、上方為出口根、下方為椎弓根壁(圖1D)。此入路的優(yōu)點(diǎn)是橫行神經(jīng)根向內(nèi)牽拉少。在剩下的手術(shù)中，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)神經(jīng)出口根及橫行根。

此時(shí)，行纖維環(huán)及椎間盤切除的標(biāo)準(zhǔn)操作，仔細(xì)并盡可能完全切除椎間盤。按順序使用擴(kuò)張器及終板剃刀，可便于椎間盤的切除，并可使椎間隙依次擴(kuò)張。雖然應(yīng)去除軟骨終板，但應(yīng)避免過多切除終板的骨性部分及軟骨下骨，已降低植骨塊下沉的風(fēng)險(xiǎn)。

椎間盤切除及終板準(zhǔn)備好后，椎間填塞松質(zhì)骨碎屑、自體骨或結(jié)構(gòu)性同種異體骨。若為松質(zhì)骨碎屑，則需有Cage提供結(jié)構(gòu)性支撐、腰椎矢狀位對(duì)線及恢復(fù)椎間孔高度。在最終植入前(圖1F、G)，使用試模有助于確定理想cage的大小(圖1E)。

雖然典型的TLIF技術(shù)是行單側(cè)操作，完全切除相應(yīng)椎體的上下關(guān)節(jié)突仍可引起節(jié)段性不穩(wěn)，因此，典型的腰椎椎間融合是結(jié)合經(jīng)皮或有限切開螺釘固定(圖1H、I)。這些選擇在別處有更充分的描述。充分沖洗后，采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)關(guān)閉切口。通常，沒有必要留置閉合引流。

圖1術(shù)中目標(biāo)椎間盤透視的正位圖像（A）及側(cè)位圖像（B）。（C）術(shù)中擴(kuò)張管位于目標(biāo)間隙的側(cè)位透視圖像，注意：擴(kuò)張管與椎間盤在一條直線上。（D）TLIF的工作通道邊緣為：內(nèi)為硬膜囊，上位出口根，下位椎弓根壁。（E）在安裝最后的Cage前插入試模有助于確定植入大?。‵、G）。注意：椎間Cage的邊緣由三個(gè)不透X線的小珠來標(biāo)記，已便于經(jīng)X線來確定植入物的最終位置。TLIF術(shù)后經(jīng)皮安裝椎弓根螺釘?shù)恼唬℉）及側(cè)位（I）透視圖像。

有限切開前路腰椎間融合（ALIF）

概要及優(yōu)缺點(diǎn)

最初，ALIF用于脊柱Pott’s病的外科治療。1932年，Capener首次將ALIF用于治療脊椎滑脫。此后，ALIF的手術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)展，包括椎間盤退變、感染、失穩(wěn)、畸形及后方假關(guān)節(jié)等疾病。遺憾的是，后來的描述是Harmon在1960年，包含了擴(kuò)大的左側(cè)腹膜外入路，因被認(rèn)為對(duì)患者創(chuàng)傷太大而受到了批評(píng)。

自ALIF的首次描述以來，已有幾篇報(bào)導(dǎo)顯示了良好的結(jié)果。該技術(shù)經(jīng)微創(chuàng)思想得以改良，使用劈開肌肉入路的小切口。盡管對(duì)腹腔鏡入路的應(yīng)用已有很好的描述，用于治療合適的病人及疾病時(shí)，可取得優(yōu)良結(jié)果，但是其過高的學(xué)習(xí)曲線及高技術(shù)本質(zhì)阻礙其廣泛使用及得到脊柱外科醫(yī)生們的接受。

ALIF最大的優(yōu)點(diǎn)是椎間隙的直接進(jìn)入及可視化，其結(jié)果是能夠更完全的行椎間盤切除而被接受，理論上要比TLIF、XLIF或AxiaLIF獲得更好的融合。而且同TLIF相比，ALIF不侵犯后方肌肉及骨性結(jié)構(gòu)，沒有牽拉神經(jīng)根或進(jìn)入到椎管的必要。

ALIF技術(shù)相關(guān)的幾項(xiàng)缺點(diǎn)是：若需輔以后路器械或后方減壓，則必須再行后方切口并手術(shù)進(jìn)入；而且，前路要移動(dòng)大血管及腹膜內(nèi)臟器，有醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；此外，腰骶部前方入路過程中上腹下交感叢的醫(yī)源性損傷可致男性的逆行射精。

手術(shù)技巧：腹膜后ALIF

氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者左側(cè)在上，取右側(cè)臥位于可透X線的手術(shù)臺(tái)上。若可能，應(yīng)將手術(shù)臺(tái)在目標(biāo)椎間隙水平彎曲，這可使髂嵴與胸廓間距離增寬，利于脊柱的顯露，也可使椎間隙張開以便于椎間盤切除(圖2A)。

體位擺好后，準(zhǔn)備病人、鋪無菌巾單。雖然對(duì)于此入路不是必須的，但術(shù)中透視有助于目的椎間盤的定位，可幫助確定手術(shù)切口的位置。橫行、水平及斜行氣口都有描述，這取決于術(shù)者的喜好。

切開皮膚，腹前肌群可沿切口方向切開，或按肌纖維方向細(xì)心地鈍性分離每一層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫?。?。雖然不常見，但應(yīng)該避免腹膜穿孔。切開深筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，輕輕向前推開腹膜，使腹膜內(nèi)臟器及輸尿管安全地離開手術(shù)部位。向下鈍性分離至腰大肌內(nèi)緣。

仔細(xì)切斷椎間盤外緣腰大肌附著。為降低腰神經(jīng)根刺激或損傷的風(fēng)險(xiǎn)，切除范圍不應(yīng)該向后擴(kuò)展至神經(jīng)孔及弓根入口處。有必要的話，可確認(rèn)交感鏈的分支，燒斷以獲得更好地顯露。此外，應(yīng)避免損傷位于腰大肌前面的生殖股神經(jīng)。確定椎間盤的前緣及側(cè)緣，經(jīng)透視證實(shí)所在水平后，插入標(biāo)準(zhǔn)的可透X線的牽開系統(tǒng)刀片或擴(kuò)張管系統(tǒng)，置于椎間隙上(圖2B、C)。

標(biāo)準(zhǔn)的器械操作直視下切除椎間盤，徹底切除椎間盤并行終板準(zhǔn)備，提高椎間融合率。象其它方法一樣，骨性終板及軟骨下骨被大大保留，降低了過多植骨塊下沉的風(fēng)險(xiǎn)。椎間撐開及小心植入有助于冠狀面及矢狀面失平衡的恢復(fù)(圖2D)。椎間塞入松質(zhì)骨碎屑或同種異體骨塊完成椎間融合，若使用松質(zhì)骨碎屑，需Cage幫助提供結(jié)構(gòu)支撐，恢復(fù)腰椎矢狀面輪廓對(duì)線，及恢復(fù)神經(jīng)孔高度。取自髂嵴的自體骨可增加植骨材料。輔加器械的決定應(yīng)該根據(jù)患者骨骼質(zhì)量、局部解剖及手術(shù)指征而個(gè)體化。

傷口沖洗后，標(biāo)準(zhǔn)操作縫合切口，無需引流?；颊呷「┡P位，行經(jīng)皮或有限切開的螺釘固定。這些選擇在別處有更充分的描述。

手術(shù)技巧：L5-S1經(jīng)腹膜的ALIF

氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，如必要的話，手術(shù)臺(tái)可過伸以增寬L5-S1椎間隙。根據(jù)術(shù)者的選擇，可用橫行（Pfannenstiel’s）或縱行手術(shù)切口。

按切口方向切開皮膚及皮下脂肪，銳性切開中線的腹白線及臍導(dǎo)管韌帶抵達(dá)腹膜，插入肌肉撐開器以提高腹膜內(nèi)容物的可視。用剖腹術(shù)的襯墊填塞使腹腔臟器位于腹腔上部，以免臟器受損傷，這可通過將患者置于頭低腳高位而獲得。

放入深拉鉤，顯露骶骨岬、髂總血管及以前未行手術(shù)病例者髂總動(dòng)脈上方腹膜后腔內(nèi)的輸尿管。在右側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)大約5cm處，縱行切開壁層腹膜，進(jìn)入腹膜后腔，顯露帶有下腹上叢的腹膜后脂肪，向左側(cè)用棉紗鈍性分離。為減小損傷下腹上叢的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量少用電刀，若需要的話，應(yīng)該使用雙極電凝。顯露骶正中動(dòng)靜脈，必須結(jié)扎。

一經(jīng)顯露出L5-S1椎間隙，即行標(biāo)準(zhǔn)操作切除纖維環(huán)及椎間盤。盡可能徹底切除椎間盤，按次序使用擴(kuò)張器及終板剃刀可利于椎間盤的切除，并依次擴(kuò)大椎間隙。雖然軟骨終板應(yīng)予切除，但應(yīng)盡多地保留終板及軟骨下骨的骨性部分，以降低植骨下沉的風(fēng)險(xiǎn)。

余下的融合術(shù)通過塞入松質(zhì)骨碎屑或同種異體骨塊來完成，若使用松質(zhì)骨碎屑，需Cage幫助提供結(jié)構(gòu)支撐，恢復(fù)腰椎矢狀面輪廓對(duì)線，及恢復(fù)神經(jīng)孔高度。如需要的話，取自自體髂骨可增加植骨材料。

使用前路支撐鋼板或帶墊片的干預(yù)螺釘可增加穩(wěn)定性，一面植骨塊移位或需要額外的結(jié)構(gòu)性支撐。這應(yīng)根據(jù)每位患者及其不同病情來做決定。去除腹腔紗墊，充分沖洗后按標(biāo)準(zhǔn)操作關(guān)閉切口。通常，無需閉合引流。

圖2（A）顯示側(cè)臥位的術(shù)中圖片。證實(shí)目標(biāo)椎間隙的術(shù)中圖片（B），并依次安裝擴(kuò)張管的透視的正位圖像及側(cè)位圖像（B）。（C）術(shù)中擴(kuò)張管位的術(shù)中圖片（C）、（D）。顯示經(jīng)MISS牽開器使用刀模的術(shù)中圖片。L5-S1經(jīng)腹膜的ALIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的正位（E）及側(cè)位（F）X線平片。

極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）

概要及優(yōu)缺點(diǎn)

因?yàn)锳LIF很多的并發(fā)癥與手術(shù)顯露有關(guān)，所以，已有對(duì)其它入路的研究。1998年McAfee等報(bào)告了腰椎微創(chuàng)、內(nèi)鏡的前路腹膜后入路，無需進(jìn)入腹膜，無需在大血管前方附近進(jìn)行解剖。因該入路位于腰大肌前方，且該技術(shù)需將肌肉盡量向后牽拉，所以常有術(shù)后肌肉明顯腫脹及肌力減弱的情況。因此，為處理此類爭(zhēng)議，極外側(cè)經(jīng)腰大肌的內(nèi)鏡入路得以發(fā)展。

XLIF相對(duì)于傳統(tǒng)的ALIF方法有許多優(yōu)點(diǎn)，側(cè)方入路無需進(jìn)入腹膜腔，不用牽拉大血管。但是，XLIF技術(shù)也有局限性。肋骨及髂翼的解剖位置限制了L1-2及下方L4-5的顯露。通常，L5-S1安全、充分的顯露及定位受髂嵴上緣的限制，而且，L5-S1間隙要切開腰大肌，即使仔細(xì)操作，仍有損傷腰叢神經(jīng)的危險(xiǎn)。手術(shù)的直接創(chuàng)傷可引起腰大肌肌力減弱。

推薦術(shù)中使用肌電圖（EMG），有助于降低神經(jīng)根損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外，切開腰大肌前1/3至1/2也可減小損傷神經(jīng)的危險(xiǎn)。但是，這明顯降低了術(shù)者完全切除椎間盤及處理椎間盤后方及直接處理椎管內(nèi)病變的能力。行椎間融合可通過恢復(fù)神經(jīng)孔高度及矢狀位對(duì)線而使椎間孔間接減壓。后方融合或器械固定應(yīng)根據(jù)患者及病情的個(gè)體化而決定。

手術(shù)技巧：極外側(cè)椎間融合

氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者左側(cè)向上，取右側(cè)臥位于可透X線的手術(shù)臺(tái)上。若可能，應(yīng)將手術(shù)臺(tái)在目標(biāo)椎間隙水平彎曲(圖3A)，這有助于椎間隙張開而便于椎間盤切除，也有助于增寬髂嵴與胸廓間距離。

體位擺好后，準(zhǔn)備病人、鋪無菌巾單，獲取正側(cè)位透視圖像。使用不透X線的標(biāo)記，于側(cè)位片上定位受侵椎間盤的中心(圖3B、C)。在皮膚上標(biāo)記相應(yīng)的位置，表示切口位置。確保進(jìn)入椎間盤入路不受肋骨及髂翼的影響。要是用XLIF方法考慮進(jìn)入L5-S1間隙，這就非常重要。

切開皮膚，象ALIF前路經(jīng)腹膜后入路一樣，按切口分析切開腹前肌群，或者按肌纖維方向逐層仔細(xì)鈍性分離。可能的話，避免進(jìn)入腹膜腔。經(jīng)深筋膜進(jìn)入腹膜后腔，向前推開腹膜腔，向下鈍性分離至腰大肌。

按術(shù)者的喜好，插入標(biāo)準(zhǔn)的透射線的牽開系統(tǒng)刀片或擴(kuò)張管系統(tǒng)，直接靠在經(jīng)正側(cè)位透視證實(shí)的椎間隙上方的腰大肌外緣。輕柔鈍性分離腰大肌肌纖維(圖3D)。不同于ALIF的前外側(cè)入路，直接經(jīng)腰大肌的外側(cè)入路在理論上降低了損傷大血管的危險(xiǎn)，因?yàn)檫@些大血管位于手術(shù)通道的前方。但是，因?yàn)槠錂M穿腰大肌，腰骶叢及腰大肌本身有損傷的風(fēng)險(xiǎn)。停留在腰大肌前1/3及使用EMG檢測(cè)，有助于降低腰叢損傷的危險(xiǎn)，而腰叢位于腰大肌偏后的位置。此外，不應(yīng)損傷位于腰大肌表面的生殖股神經(jīng)。

小心切開腰大肌直抵椎間盤表面。因神經(jīng)不在直視下，進(jìn)入過程中使用EMG有助于術(shù)者確定是否有神經(jīng)存在。一經(jīng)獲取最后的位置，應(yīng)再次透視證實(shí)。隨后插入擴(kuò)張管至達(dá)到最后直徑，置入深度合適的相應(yīng)的牽開系統(tǒng)。顯露的大小應(yīng)根據(jù)術(shù)者需要及疾病來調(diào)整。

于是在經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)器械構(gòu)成的手術(shù)通道的直視下切除椎間盤。切除椎間盤前半的纖維環(huán)。一般保留后部纖維環(huán)的完整，但可能的話用Cobb起子松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)。應(yīng)細(xì)心操作確保術(shù)中患者體位不改變，如有未意識(shí)到的體位改變，則有可能引起醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

完全切除椎間盤及準(zhǔn)備終板以增加融合率。象其它方法一樣，骨性終板及軟骨下骨盡可能少地切除，以降低植骨下沉的風(fēng)險(xiǎn)。椎間撐開及仔細(xì)植入可幫助恢復(fù)冠狀面及矢狀面的失平衡(圖3E-H)。椎間融合通過塞入松質(zhì)骨碎屑或同種異體骨塊來完成，若使用松質(zhì)骨碎屑，需Cage幫助提供結(jié)構(gòu)支撐，恢復(fù)腰椎矢狀面輪廓對(duì)線，及恢復(fù)神經(jīng)孔高度。如需要的話，取自體髂骨可增加植骨材料。

充分沖洗后按標(biāo)準(zhǔn)操作關(guān)閉切口，一般，無需閉合引流?；颊呷「┡P位經(jīng)皮或有限切開行椎弓根釘固定。這些選擇在別處有更詳細(xì)的描述。

圖3（A）手術(shù)床于目標(biāo)椎間隙彎曲的側(cè)臥體位。術(shù)中對(duì)目標(biāo)椎間盤定位的透視圖像圖式（B）及側(cè)位片（C）。術(shù)中經(jīng)置于側(cè)方的擴(kuò)張管系統(tǒng)看到的圖像（D），經(jīng)髂腰肌入路，擴(kuò)張管位于目標(biāo)椎間隙（A-D）(源自O(shè)zgurBM,AryanHE,PimentaL,etal.Extremelateralinterbodyfusion(XLIF):anovelsurgicaltechniqueforanteriorlumbarinterbodyfusion.SpineJ2006;6:437,440，已或準(zhǔn)許)。術(shù)前顯示腰椎前曲消失的退變性側(cè)凸的正位（E）及側(cè)位（F）片。術(shù)前經(jīng)右側(cè)（G）及左側(cè)（H）屈曲位片幫助確定需松解、融合及固定的節(jié)段。經(jīng)XLIF方法定位曲線凹點(diǎn)，與L3-4及L4-5椎間前路松解及植骨融合的平片（I、J），于手術(shù)節(jié)段行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定。術(shù)后平片顯示冠狀面對(duì)線及更正常些的腰椎前曲的恢復(fù)。

軸向腰椎融合（AxiaLIF）

概要及優(yōu)缺點(diǎn)

腰椎前路、后路及直接的外側(cè)入路的缺點(diǎn)及局限性引發(fā)了脊柱軸向技術(shù)的發(fā)展（及沿脊柱長(zhǎng)軸垂直于終板）。從概念上講，沿脊柱長(zhǎng)軸放置器械的椎間融合是以生物力學(xué)為立足點(diǎn)，因?yàn)槟軌驅(qū)⑵餍蛋卜趴拷怪那S，并與椎體的壓縮力矩在一條直線上。盡管這不是一個(gè)新概念，多年來已被接受，腰骶椎的軸旁開放入路已在使用腓骨植入L5至S1的手術(shù)中被描述。真正腰骶椎的軸向入路已被合適的技術(shù)及植入的有效性所限制。

近來，基于系列的尸體研究及精心設(shè)計(jì)的臨床研究，針對(duì)腰骶椎前路的經(jīng)皮入路方法已有描述。L5-S1椎間盤經(jīng)微創(chuàng)切口經(jīng)骶前間隙進(jìn)入（圖4A）。該技術(shù)避免切開脊柱的前、后及外側(cè)，不會(huì)引起后方肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷及破壞。同樣，也無需進(jìn)入腹腔，不用牽拉血管及腹腔內(nèi)臟器。

因?yàn)轺竟墙?jīng)直腸系膜與直腸分開，且被臟筋膜所覆蓋，一般這一平面一經(jīng)正確辨認(rèn)，則可容易開發(fā)出來。雖然骶前解剖為普外及直結(jié)腸外科醫(yī)師所熟悉，但對(duì)脊柱外科醫(yī)生來說并不是一個(gè)舒服的入路。象所有的手術(shù)入路一樣，關(guān)鍵是術(shù)者能徹底理解骶前解剖，減小周圍結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一些可能的并發(fā)癥都與對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的疏忽損傷有關(guān)，而新型植入物、手術(shù)技術(shù)以及雙平面透視的使用，對(duì)于降低醫(yī)源性并發(fā)癥都是非常重要的。雖然關(guān)于繼發(fā)于尾骨旁入路及直腸微小穿孔的感染尚未被了解，但是，因該技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚不清楚。

其它擔(dān)心，還包括行AxiaLIF時(shí)為確保手術(shù)入路位于正確的中線及植入軌跡，術(shù)中需增加透視。最后，椎間盤的掏空僅在透視下，經(jīng)特殊器械來完成，因此，醫(yī)生不能用于椎管內(nèi)病變，或直視下切除椎間盤。

手術(shù)技巧：AxiaLIF

氣管內(nèi)全麻誘導(dǎo)及術(shù)前抗生素給藥后，患者俯臥于可透X線的手術(shù)臺(tái)上。仔細(xì)選擇患者，如需在側(cè)位透視時(shí)增加直腸的可見度及定位，可將20F導(dǎo)管插入直腸，鼓起氣囊，肛門通過閉合敷料與術(shù)野分開。在正式準(zhǔn)備及鋪無菌巾單之前，術(shù)野透視以保證能夠獲取正側(cè)位圖像，之后行骶尾部及臀區(qū)常規(guī)消毒鋪單。

接下來，觸及尾骨旁切跡，于尾骨側(cè)方取15至20mm長(zhǎng)的切口，表面通道被確定后，輕輕切開，手指鈍性分離。導(dǎo)針插管裝置插入切口，輕輕沿骶骨前中線前推，通過觸覺及透視引導(dǎo)，緩慢向內(nèi)弧形前移，保持插管裝置與骶骨前面的骨性接觸。這是考慮到骶前間隙的仔細(xì)形成。

術(shù)中行正側(cè)位透視對(duì)確定插管尖部位于骶骨前面的骶前間隙內(nèi)及正中線上是非常必要的。插管尖部在本通道粗心的插入，可使偏外側(cè)的神經(jīng)孔發(fā)出的神經(jīng)，及前方的骨盆內(nèi)結(jié)構(gòu)（如：直腸及骶中動(dòng)脈）置于損傷的高風(fēng)險(xiǎn)之中。然后，在透視指導(dǎo)下，插管停留在S1與S2椎體交界處的骶骨前側(cè)皮質(zhì)處。

將鈍性插管裝置換成尖銳的導(dǎo)針，導(dǎo)針的軌跡經(jīng)過L5-S1椎間隙應(yīng)通過正位片證實(shí)盡可能地接近中線，同時(shí)，側(cè)位片應(yīng)經(jīng)L5-S1椎間隙中部而止于L5椎體前部。將導(dǎo)針沿計(jì)劃路線輕輕錘入骶骨，固定導(dǎo)針擴(kuò)張部，擴(kuò)張管依次擴(kuò)張骶前軟組織，創(chuàng)建骶骨內(nèi)的骨性工作通道。以上完成后，用最后的擴(kuò)張管鞘向前推進(jìn)，固定在已創(chuàng)立的經(jīng)骶骨工作通道的骶骨上(圖4C)。

之