自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識(全文)

自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識（全文）概述

自發(fā)性腦出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下簡稱腦出血）是指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％~85％，主要包括高血壓腦出血（約占50％~70％[1]）、淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占20％～30％）和原因不明腦出血（約占10％）。繼發(fā)性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya病（煙霧?。?、血液病或凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應等原因?qū)е碌哪X出血。

為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內(nèi)外多學科專家，共同制定了《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（以下簡稱共識）。

診斷

本共識主要針對原發(fā)性腦出血，診斷標準如下：

1.有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）；

2.影像學檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；

3.排除凝血功能障礙和血液性疾病；

4.CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）；

5.超早期（72h內(nèi)）或晚期增強MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。

院前與急診室的急救

院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預后至關(guān)重要，其流程如下：

1.院前急救：在發(fā)病現(xiàn)場進行急救時，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)運途中應注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。

2.急診處理：到達急診科，應立即進行初診；需再次確認患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應高度強調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；根據(jù)患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重危患者可行床旁移動CT檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應爭分奪秒。

3.分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）：

①顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴密觀察，動態(tài)復查頭顱CT；

②顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。

有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU[2-5]

非手術(shù)治療

腦出血的非手術(shù)治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應用和預防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。

1.顱內(nèi)高壓治療：積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應對患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用最廣泛，常用劑量為1~4g·kg-1·d-1[6]。應用甘露醇時應注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功能情況。

2.血壓管理：大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關(guān)[7-8]。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預后的預測因子[9-11]。因此，腦出血后應盡早快速降壓，盡快達到目標值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低。

關(guān)于降壓目標，近來發(fā)表的急性腦出血強化降壓實驗（INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）[14]、腦出血急性降低動脈壓試驗（ADAPT）[15-16]、腦出血緊急風險因素評估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實了早期強化降壓的安全性，提示早期強化降壓改善預后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標。該研究被歐洲卒中組織（ESO）《自發(fā)性腦出血管理指南》（2014版）納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強化降壓（1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg）是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標值”[18]。美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標值。我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南[19]，并結(jié)合中國實際情況建議：

①收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類，A級證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（Ⅱa類，B級證據(jù)）。

②收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（Ⅱb類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎(chǔ)血壓值、顱

內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。

③為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等[19-20]。

躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標。

3.癲癇防治：目前尚無足夠證據(jù)支持預防性抗癲癇治療[21]，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術(shù)期預防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后2～3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。

4.凝血功能異常的處理：凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預防作用。

5.體溫管理：腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫的擴大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[22]。

6．血糖管理：無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預后[23]。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

7.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)狀況與患者的臨床預后密切相關(guān)。建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養(yǎng)風險程度[25]。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選[26]，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應用。

8．神經(jīng)保護：在腦出血領(lǐng)域，不少文獻報道神經(jīng)保護劑有助于疾病恢復，但目前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學證據(jù)仍不足[27-28]。

9．并發(fā)癥防治：腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應高度關(guān)注并發(fā)癥的防治。

肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。

高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應用組織胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，避免或少用糖皮質(zhì)激素，盡早進食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應及時輸血、補液，糾正休克，必要時采用胃鏡下或手術(shù)止血。

防止電解質(zhì)紊亂和腎功能不全的關(guān)鍵是合理補液和合理應用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導尿時間較長有關(guān)。留置導尿期間嚴格消毒可減少感染發(fā)生。

手術(shù)治療

手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術(shù)治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益[29]。針對腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結(jié)論與STICHⅠ相同[30]。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度[31]。

但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進行手術(shù)、血腫量為20~50ml、GCS評分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)治療的獲益較明顯[32]。

我國因原發(fā)性腦出血導致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的[33-34]。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對于接受手術(shù)治療的患者，推薦進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建議對術(shù)后患者適時復查頭顱CT，以評估術(shù)后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。

1.基底節(jié)區(qū)出血

（1）手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：①顳葉鉤回疝；②影像學有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；③實際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg。

（2）手術(shù)術(shù)式和方法:①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)患者的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓術(shù)，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。一般行病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路。經(jīng)顳中回入路時在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達血腫腔，證實有陳舊性血液后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開約0.5~1.0cm，用腦壓板分離進入血腫腔；經(jīng)側(cè)裂入路時，盡可能多打開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，輕柔牽開額葉或顳葉，即可進入血腫腔。根據(jù)出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔，若有活動性動脈出血，可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱內(nèi)壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織腫脹明顯，顱內(nèi)壓下降不滿意，可行去骨瓣減壓術(shù)。②小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上行平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約4~5cm，在顳骨上鉆孔1~2個，用銑刀銑成直徑3cm左右的游離骨瓣，硬腦膜“十”字切開。同樣可采用經(jīng)顳中回入路或經(jīng)側(cè)裂入路。確定血腫部位后切開腦皮質(zhì)，切口長約1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不高、腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮各層。③神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，即達到有效降低顱內(nèi)壓的目的即可。④立體定向錐顱血腫抽吸術(shù)：根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口（2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置硬式引流通道或引流管持續(xù)引流3~5d

（3）手術(shù)要點：無論采用何種入路和術(shù)式，均要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：①盡量顯微鏡下精細操作；②要特別注意保護側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支以及未出血的豆紋動脈；③無牽拉，或輕牽拉，牽拉力度要適度；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，盡量避免損傷腦組織。

（4）術(shù)后處理：包括降低顱內(nèi)壓、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防止癲癇等。術(shù)后24h內(nèi)要常規(guī)復查頭顱CT，以了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血。建議對于有凝血功能不全或術(shù)中滲血明顯者，術(shù)后短期（24～48h內(nèi)）應用止血

藥物。

2.丘腦出血

（1）手術(shù)指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。

（2）手術(shù)方法：①各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；②腦室鉆孔外引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內(nèi)高壓的患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。

（3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血。

3.腦葉出血

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應特別注意術(shù)中止血問題。

4.腦室出血

（1）手術(shù)指征和手術(shù)方法：①少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；②出血量較大，超過側(cè)腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；③出血量大，超過腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。

（2）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)出血。

5.小腦出血

（1）手術(shù)指征：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。

（2）手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。

（3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。

6．手術(shù)治療禁忌證

（1）嚴重凝血功能障礙；

（2）確認為腦死亡者。

復發(fā)的預防

高血壓是目前預防腦出血復發(fā)最重要的可干預危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發(fā)率均有明顯的效果[35]。目前尚無專門研究探討降低腦出血復發(fā)風險的最佳血壓目標值。參考美國國家高血壓預防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標值為，≥60歲：＜150/90mmHg；＜60歲但≥18歲：＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：＜140/90mmHg[36]。

早期康復

急性腦出血后必須及早進行康復治療，以提高患者的生活質(zhì)量、防止復發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復治療，發(fā)病后3個月是黃金康復期，6個月是有效康復期?？祻椭委煹姆椒òǎ夯A(chǔ)護理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動運動、床上翻身訓練、橋式運動、坐位訓練、站位訓練、步行訓練、日常生活功能訓練（ADL訓練）、語言功能的康復訓練、心理康復治療等。

臨終關(guān)懷

為終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關(guān)懷服務，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA／ASA新近發(fā)表的有關(guān)姑息治療卒中患者的聲明強調(diào)，對于所有嚴重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應能貫穿于整個疾病治療過程，并應為其“量身定制”姑息療法選[37]。我國腦出血的臨終關(guān)懷服務剛剛起步，尚缺乏科學研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關(guān)的研究醫(yī)護人員。