冠狀動脈多支血管病變的治療

冠狀動脈多支血管病變的治療北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科陳方2008-7-5天津冠狀動脈多支血管病變指兩只以上的冠狀動脈(LAD,LCx,RCA或其分支)在冠狀動脈造影中存在>50%的狹窄和/或左主干病變在實際臨床工作中,這些病人包括穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陳舊性心肌梗死和無癥狀的冠心病病人單支血管/雙支血管/三支血管病變的

發(fā)生率與死亡率怎樣評價多支血管病變?nèi)а懿∽?9歲女性,糖尿病,CCS心絞痛3級,靜息心電圖正常76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖V2-V6ST段壓低從冠脈解剖學(xué)和病理學(xué)上分析多支血管病變要考慮:兩支還是三支冠脈病變?是否累計左主干?共有多少處狹窄?病變的復(fù)雜程度(分叉/CTO/鈣化…)SYNTAX研究SYNTAX積分系統(tǒng)

(根據(jù)冠脈解剖復(fù)雜程度積分)局限性病變 +0.5-+6彌漫/小血管病變 +1-+3直徑減少 +2-+5完全閉塞 +5分叉病變 +1-+3三叉病變 +3-+6狹窄長度 +1冠脈迂曲 +1鈣化 +2從功能上考慮:哪個病變是有意義,需要介入治療的病變?FAME研究是兩支血管病變還是三支血管病變?

前降支病變有意義嗎?54歲男性,胰島素依賴性糖尿病,高脂血癥,2001年LAD近端,RCA中段植入支架,最近不典型胸痛兩支血管病變?67歲男性,近期活動后心絞痛,靜息心電圖正常冠狀動脈多支血管病變治療的目的降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關(guān)注)改善癥狀(患者關(guān)注)患者的預(yù)后癥狀和生活質(zhì)量醫(yī)生應(yīng)該考慮左主干病變?nèi)а芙瞬∽?伴心功能不全)前降支病變加另一處病變(伴心功能不全)APPROACH試驗隨訪11,661例多支冠狀動脈病變的病人經(jīng)過PCI,CABG或藥物治療5年生存的結(jié)果P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001%PCIvsOMTCOURAGE試驗比較PCI和OMT(理想的藥物治療)入選:穩(wěn)定性心絞痛,造影有至少一支血管病變除外:CCS心絞痛4級,左主干病變,EF<30%初級終點:長期隨訪所有原因的死亡或心肌梗死結(jié)果證實:理想的藥物治療對低?；颊哂欣沧C實PCI并不增加死亡率PCIvsCABG五年隨訪病人總數(shù)N=1504

PTCAN=541

CABGN=513隨機1994年CABRI試驗ARTS(2001年)

ArterialRevascularizationTherapyStudy目的：評價多只血管病變選擇PCI或CABG的益處病人選擇：能進(jìn)行PCI或CABG的多只血管病變病人有心肌缺血的證據(jù)LVEF>30%糖尿病組患者CABG明顯優(yōu)于PCI無LIMA者,CABG無優(yōu)勢1994與2001年的結(jié)果有很大差別PCI與CABG的不可逆性事件上無顯著差異有差異的只是可逆性臨床事件SOS的主要臨床事件差別更小應(yīng)用降脂藥物降脂藥物對長期療效的影像DESvsCABG完全血管化與不完全血管化目前的討論/思考和策略目前的數(shù)據(jù)是充分的嗎？目前沒有多支血管病變CABG治療與藥物涂層支架的數(shù)據(jù)有的只是CABG與單純球囊擴張，以及金屬裸支架的研究介入醫(yī)生的概念都是從ART1（隨機研究）和ART2(注冊研究)中得來的隨著時間變遷，長期的數(shù)據(jù)庫建立，入選標(biāo)準(zhǔn)公開，減少了入選和報告病歷的偏差，贊助資金透明，獨立審計醫(yī)生隊伍統(tǒng)一利于療效穩(wěn)定，依據(jù)治療指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者醫(yī)從性良好；數(shù)據(jù)統(tǒng)計迅速和事件的發(fā)生率減低，長期持續(xù)的隨訪局限性:心內(nèi)外科醫(yī)生興趣沖突，觀念的不同設(shè)備缺乏需要學(xué)習(xí)曲線經(jīng)濟問題后續(xù)治療策略例1,女，72歲。陣發(fā)性胸痛一月，與活動有關(guān)。糖尿病史2年，無高血壓。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3-Ⅴ6ST段壓低。UCG：下壁運動減低。例2，男，74歲。陣發(fā)性胸悶、胸痛3年，加重2天入院。高血壓病史10年，無糖尿病史。ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ5、Ⅴ6ST段壓低。UCG:心尖部運動減低例3，女，68歲陣發(fā)性胸痛4月高血壓史10余年，無糖尿病史ECG及UCG未見異常CABGPCIDiffuseMVDSVDComplexMVDLMSMVD+ComplexLMS+MVDCTO藥物洗脫支架之前CABGPCIDiffu