進(jìn)展期胃癌的多學(xué)科綜合治療

進(jìn)展期胃癌的多學(xué)科綜合治療王理偉附屬第一人民醫(yī)院

背景資料綜合治療的新概念、原則和方法

NCCN胃癌診治指南介紹結(jié)論背景資料CancerEpidemiologyGlobalCancerStatistics.pdf

全世界每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病例數(shù)10,900,000;

死亡病例數(shù)6,700,000

中國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病例病例2,100,000;

死亡病例數(shù)1,600,000

發(fā)病數(shù)排位:肺癌1,350,000;乳腺癌1,150,000;

結(jié)直腸癌

1,000,000

胃癌934,000

死亡數(shù)排位:肺癌1,180,000胃癌700,000

肝癌598,000結(jié)直腸癌529,000

2460萬(wàn)腫瘤病人存活GlobalCancerStatistics.pdfD.MaxParkinatel.CACancerJClin2005;55:74-108死亡人數(shù)發(fā)病人數(shù)CancerEpidemiology2005年5月13-17日美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）年會(huì)在奧蘭多召開(kāi)。全世界25，000多名腫瘤學(xué)家及相關(guān)專業(yè)的專家出席了會(huì)議主要議題－－腫瘤多學(xué)科綜合治療和分子藥物靶向治療2006年6月2－7日美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）主題—提高病人的生活質(zhì)量、多個(gè)分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點(diǎn)分子藥物的應(yīng)用2006年8月12－15日我們主辦了“腫瘤多學(xué)科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國(guó)際論壇”2007年6月1-6日ASCO大會(huì)主題加強(qiáng)轉(zhuǎn)化性研究推動(dòng)臨床實(shí)踐變革2008年5月31日－6月3日ASCO大會(huì)主題《OneCommunity,InnovatingPatientCare》WHO認(rèn)為腫瘤1/3可以預(yù)防1/3通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈1/3目前治療困難需要采用姑息性治療WHO將腫瘤的病因預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷根治性綜合治療控制癌癥疼痛和姑息治療

列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問(wèn)題的四個(gè)重點(diǎn)，建議通過(guò)各種可能的途徑最大限度地應(yīng)用已有的條件開(kāi)展合理的治療。

30％以下綜合治療組的組成一個(gè)理想的腫瘤綜合治療組需要很多學(xué)科的介入，包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護(hù)士以及康復(fù)部門等。臨床腫瘤醫(yī)生外科（一般外科或腫瘤科）內(nèi)科腫瘤學(xué)家/兒科腫瘤學(xué)家放射腫瘤學(xué)家非腫瘤學(xué)醫(yī)生病理學(xué)家內(nèi)科學(xué)家/家庭醫(yī)生精神病學(xué)家放射學(xué)家物理醫(yī)學(xué)家麻醉學(xué)家

其他專業(yè)人員護(hù)士（腫瘤學(xué)或一般）社會(huì)工作者營(yíng)養(yǎng)師心理學(xué)家藥師職業(yè)病/物理治療語(yǔ)言治療綜合治療的新概念、原則和方法國(guó)內(nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問(wèn)題

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當(dāng)時(shí)首診的專科醫(yī)師的業(yè)務(wù)和特長(zhǎng)首診醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)腫瘤學(xué)的專門訓(xùn)練,對(duì)各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認(rèn)識(shí)不足，治療上不夠科學(xué)。臨床治療上缺乏多學(xué)科合作，病人未能得到綜合的以及個(gè)性化的治療。

－－其結(jié)果影響了病人的治愈率和生存質(zhì)量

NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork)胃癌診治指南42%ofcasesoccurinChina胃癌診治指南（NCCN）臨床表現(xiàn)M1M0可切除不可切除腹腔鏡檢查后分期評(píng)估多學(xué)科評(píng)估HP感染外周血、血小板、生化腹部CTCT/盆腔超聲胸部X線食管胃十二指腸鏡

檢查考慮腹腔鏡檢查救援治療(salvagetherapy)胃癌診治指南（NCCN）可切除M0T1orlessT2orhigherorN+不可切除M1M0M1放療45-50.4Gy＋5-FU化療救援治療救援治療輔助治療化療后±放療腹腔鏡分期初始治療胃癌診治指南（NCCN）R0R1R2M1化療±放療

再次分期胸部X線腹部CT盆腔影像學(xué)外周血、生化腫瘤殘余局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移完全/部分反應(yīng)隨訪/手術(shù)T3-4/N+T1/N0隨訪放療45Gy+5-FU/LV放療45-50.4Gy+5-FU化療5-FU+LV隨訪放療45-50.4Gy+5-FU化療化療支持治療臨床實(shí)驗(yàn)救援治療救援治療T2/N0觀察或化療(5-FU)/放療胃癌診治指南（NCCN）HP檢測(cè)：1次/4-6ms（1y）

1次/y外周血、血小板、生化影像學(xué)近端/全胃切除檢測(cè)VB12Karnofsky評(píng)分>60ECOG評(píng)分≤

2支持治療化療臨床實(shí)驗(yàn)化療Cisplatin5-FUTaxaneIrinotecanKarnofsky評(píng)分<60ECOG評(píng)分≥

3支持治療

支持治療梗阻:支架、激光、放療營(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)疼痛:放療、藥物出血:放療、手術(shù)、內(nèi)鏡隨訪救援性治療胃癌診治指南（NCCN）2007

外科治療原則胃癌診治指南（NCCN）

全身治療原則胃癌診治指南（NCCN）

全身治療原則胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivCunningametal,NEJM2006StageIB-IV(M0)D0和D1占90%S-1:替加氟+CDHP(DPD抑制劑)+氧嗪酸ACTS-GCstudy：RandomizedphaseIIItrialcomparingS-1monotherapyversussurgeryaloneforstageII/IIIgastriccancerpatientsaftercurativeD2gastrectomy

（S-1asadjuvanttherapyvssurgeryalone）1059cases(stageII/III，D2,3yearsfollowup*S-1monotherapy529casesOS:80.5%OS:70.5%RandomizedphaseIIItrialcomparingS-1monotherapyversussurgeryaloneforstageII/IIIgastriccancerpatients(pts)aftercurativeD2gastrectomy(ACTS-GCstudy).2007Gastrointestinalcancersymposium,sasakoMSurgeryalone530cases

Conclusions:AdjuvantchemotherapywithS-1forgastriccancerisfeasibleandeffective.ThisregimencanbethestandardtreatmentforstageII/IIIgastriccancerptsaftercurativeD2dissection.1059cases(stageII/III，D2,S-140-60mgtwicedailyd1-21+DDP60mg/m2d85w/cycleS-140-60mgtwicedailyd1-286w/cycleVSLancetOncol2008;9:215–21SPIRITStrialS-1pluscisplatinversusS-1aloneforfirst-linetreatmentof

advancedgastriccancer(SPIRITStrial):aphaseIIItrial

hazardratio95%CIPValueS-1pluscisplatinS-1aloneoverallsurvival0.770.61-0.980.0413m11mProgression-freesurvival0.570.61-0.98<0.0016m4mLancetOncol2008;9:215–21挽救化療更新快，多來(lái)自2006年新的結(jié)果，反映出目前化療進(jìn)展尚需進(jìn)一步臨床研究（1類少，2B類多）Docetaxel,5-FUandCisplatin:TAX325PhaseIIIRANDOMIZEStratificationFactors:LiverInvolvementPriorGastrectomy

Measurablevs

EvaluableDiseaseWeightLoss(>5%)in

Prior3MonthsCentersResponseassessmentevery8weeksindependentoftreatmentschedule

Cisplatin100mg/m2IVD1Cyclesrepeatedevery4weeksDocetaxel75mg/m2IVD1Cisplatin75mg/m2IVD1

5-FU750mg/m2CIVD1-5Cyclesrepeatedevery3weeks5-FU1000mg/m2CIVD1-5vs

TAX325研究結(jié)果TCF(多西紫杉醇、順鉑、5FU)是用于預(yù)后較好的患者的一項(xiàng)新的治療選擇Moiseyenkoetal,ASCO2005,Abstract4002例數(shù)總體緩解疾病進(jìn)展時(shí)間（月）總生存期（月）3—4級(jí)毒性TCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細(xì)胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF#4002224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性*3－4級(jí)毒性包括：81％的非血液學(xué)毒性反應(yīng)，75％的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30％伴有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱REAL2

隨機(jī)多中心

III期臨床研究

capecitabinevs

5-FU

oxaliplatin

vscisplatin

在進(jìn)展期胃癌及胃食管接合部癌中的作用DCunninghametal.2006ASCOAbstractLBA4017REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)

37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017男性，52歲，胃癌，新輔助化療（＋TCF2周期）男性，53歲,賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)EOX方案，化療4次胃癌肝轉(zhuǎn)移，口服S145天后臨床試驗(yàn)-1比較曲妥珠單抗聯(lián)合氟脲嘧啶＋順鉑與單用化療用于HER2陽(yáng)性進(jìn)展期胃癌患者一線治療方案號(hào)BO18255B信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞核細(xì)胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細(xì)胞漿細(xì)胞膜生長(zhǎng)因子癌基因活化細(xì)胞分裂

HER2受體跨膜二聚體的信號(hào)傳導(dǎo)途徑如何篩選適合赫賽汀?治療的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新檢測(cè)-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學(xué)FISH：熒光原位雜交腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）入組標(biāo)準(zhǔn)GastricandGastroesophagealJunctionAdenocarcinoma:First-LineCetuximab+FOLFIRIFOLCETUXstudy:phaseIItrialofFOLFIRI+cetuximab(N=38)Welltolerated(42.1%grade3/4neutropenia)OverallRR:44.1%

(95%CI:27.5%to60.9%)MedianTTP:

8months

(95%CI:7-9)Estimatedmedian

OS:16months

(95%CI:9-23)PintoC,etal.AnnOncol.2007