老年病教案學(xué)習(xí)課件

骨髓增生異常綜合征

(myelodysplasticsyndromes,MDS)瑞金醫(yī)院血液科陳秋生定義MDS是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化發(fā)病情況可發(fā)生于任何年齡男女性別比：1.50～1.88:1英國(guó)1981～1990年年發(fā)病率（/10萬(wàn)人群）：＜50歲：0.550～59歲：5.360～69歲：1570～79歲：49＞80歲：89病因尚不完全清楚繼發(fā)性MDS：可能與烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切接觸有關(guān)原發(fā)性MDS：先天性基因缺陷，老年，外因臨床表現(xiàn)起病緩慢貧血：最常見(jiàn)粒細(xì)胞減少性感染發(fā)熱出血：血小板減少所致脾大：10%～25%肝大、淋巴結(jié)腫大：少見(jiàn)血管炎表現(xiàn)：自身免疫所致實(shí)驗(yàn)室檢查外周血血細(xì)胞減少和形態(tài)異常骨髓液檢查：MICM骨髓活檢：細(xì)胞形態(tài)學(xué)異?！B(tài)造血紅系病態(tài)造血：核出芽、核間橋、核碎裂、

核多分葉、巨幼樣變；環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞、空泡、PAS染色陽(yáng)性粒系病態(tài)造血：核分葉減少（假Pelger-Hu?t；pelgeriod）、不規(guī)則核分葉增多、胞體小或異常增大、顆粒減少或無(wú)顆粒、假Chediak-Higashi顆粒、Auer小體巨核系病態(tài)造血：小巨核細(xì)胞、核少分葉、多核（正常巨核細(xì)胞為單核分葉）細(xì)胞形態(tài)學(xué)異?！技?xì)胞增多原始細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為無(wú)嗜天青顆粒的原始細(xì)胞Ⅱ型為含有嗜天青顆粒但未出現(xiàn)核旁高爾基區(qū)的原始細(xì)胞流式細(xì)胞技術(shù)在MDS中應(yīng)用目前尚未發(fā)現(xiàn)MDS患者特異性的抗原標(biāo)志或標(biāo)志組合流式細(xì)胞術(shù)在反應(yīng)性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患者的鑒別診斷中有意義免疫表型異常——CD34+祖細(xì)胞異常CD34+髓系祖細(xì)胞在CD34+細(xì)胞群中絕對(duì)和相對(duì)增加表達(dá)CD11b和/或CD15CD13、CD33或HLA-DR表達(dá)缺失表達(dá)淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56CD45表達(dá)下降

CD34密度異常增高或下降

CD38表達(dá)下降CD34+B系祖細(xì)胞（CD34+/CD10+）在CD34+細(xì)胞群中絕對(duì)和相對(duì)下降免疫表型異常——

成熟髓系細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞（中性粒細(xì)胞散射角降低）髓系抗原間表達(dá)關(guān)系模式異常成熟不同步表達(dá)CD34表達(dá)淋系抗原

CD45表達(dá)下降免疫表型異?！獑魏思?xì)胞HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原間表達(dá)關(guān)系模式異常

CD13、CD14、CD64或CD33表達(dá)缺失表達(dá)CD34表達(dá)淋系抗原（不包括CD4）免疫表型異?！t系前體細(xì)胞CD45表達(dá)異常表達(dá)CD34CD71、CD117、CD235a表達(dá)異常細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)對(duì)所有懷疑MDS的患者均應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢測(cè)，需檢測(cè)20～25個(gè)骨髓細(xì)胞的中期分裂相對(duì)疑似MDS者，染色體檢查失敗時(shí)，進(jìn)行FISH檢測(cè)，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53

對(duì)懷疑MDS疾病進(jìn)展者，在隨訪中應(yīng)檢測(cè)染色體核型，一般6～12月檢查一次染色體異?！瞧胶庑?8*：10%-7/7q-：10%/50%-5/5q-：10%/40%20q-*：5-8%-Y*：5%i(17q)/t(17p)：3-5%-13/13q-：3%11q-：3%12p-/t(12p)：3%9q-：1～2%idic(X)(q13)：1~2%*形態(tài)學(xué)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，僅有該細(xì)胞遺傳學(xué)異常不能作為診斷MDS的確切證據(jù)，如果同時(shí)伴有持續(xù)性血細(xì)胞減少，可以考慮擬診MDS染色體異常——平衡性t(11;16)(q23;p13.3)：多見(jiàn)于t-MDS；3%t(3;21)(q26.2;q22.1)：多見(jiàn)于t-MDS；2%t(1;3)(p36.3;q21.2)：1%t(2;11)(p21;q23)：1%inv(3)(q21;q26.2)：1%t(6;9)(p23;q34)：1%基因表達(dá)譜和點(diǎn)突變檢測(cè)基于CD34+細(xì)胞或CD133+細(xì)胞的基因表達(dá)譜（geneexpressionprofiling,GEP）的檢測(cè)：能發(fā)現(xiàn)特異的，有預(yù)后意義的，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定相關(guān)性的基因標(biāo)記對(duì)于懷疑有肥大細(xì)胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測(cè)KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷骨髓病理活檢是骨髓涂片的必要補(bǔ)充要求在髂后上棘取骨髓組織長(zhǎng)度不得少于1.5cm所有懷疑為MDS的患者均應(yīng)進(jìn)行免疫組化（immunohistochemical,IHC）檢測(cè)骨髓病理活檢的意義與AML鑒別[骨髓涂片被血液稀釋時(shí)(CD34-IHC)]與低增生性AML鑒別(CD34-IHC)與再生障礙性貧血鑒別CD34+祖細(xì)胞多灶性集聚(CD34-IHC)CD34+祖細(xì)胞的異常分布/定位（ALIP）(CD34-IHC)巨核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和集聚異常(IHC:CD31、CD42，或CD61)明確骨髓纖維化(G?m?ri氏銀染)明確血管新生增加(CD34-IHC)明確第二（伴發(fā)）髓系腫瘤診斷低增生性MDS診斷MDS-U和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴MDS（SM-MDS）FISH進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)[常規(guī)染色體核型檢查失敗時(shí)]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照維也納標(biāo)準(zhǔn)MDS診斷需要滿足兩個(gè)必要條件和一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)必要條件持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（Hb<110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L）

排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患確定標(biāo)準(zhǔn)病態(tài)造血：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5～19%染色體異常輔助標(biāo)準(zhǔn)流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/和髓系存在單克隆細(xì)胞群

單克隆細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點(diǎn)突變（如RAS突變）

骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥（idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance,ICUS）當(dāng)患者未達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)，而臨床表現(xiàn)高度疑似MDS，如輸血依賴的大細(xì)胞性貧血，應(yīng)進(jìn)行MDS輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS若輔助檢測(cè)未能夠進(jìn)行，或結(jié)果呈陰性，則對(duì)患者進(jìn)行隨訪，或暫時(shí)歸為ICUS，定期檢查以明確診斷MDS的FAB分型FAB類型外周血骨髓RA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RAS原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%，環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞>有核紅細(xì)胞15%RAEB原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5%～20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞>20%而<30%；或幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞<5%，

單核細(xì)胞絕對(duì)值>1×10^9/L原始細(xì)胞5%～20%MDS2008年WHO修訂分型分型外周血骨髓難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）

難治性貧血（RA）

難治性中性粒細(xì)胞減少(RN)

難治性血小板減少(RT)一系或兩系血細(xì)胞減少;

原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)(<1%)一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細(xì)胞占該系細(xì)胞10%或以上

;

原始細(xì)胞<5%;

環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）貧血

;

無(wú)原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%;

僅紅系病態(tài)造血

;

原始細(xì)胞<5%難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細(xì)胞減少

;

原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)(<1%)

無(wú)Auer小體

;

單核細(xì)胞<1×10^9/L≥兩系病態(tài)造血的細(xì)胞≥10%;

原始細(xì)胞<5%;

無(wú)Auer小體

;

±環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%MDS2008年WHO修訂分型(續(xù))分型外周血骨髓難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1

（RAEB-1）血細(xì)胞減少

;

原始細(xì)胞<5%;

無(wú)Auer小體

;

單核細(xì)胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血

;

原始細(xì)胞5-9%;

無(wú)Auer小體;難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2

（RAEB-2）血細(xì)胞減少

;

原始細(xì)胞5-19%;

有或無(wú)Auer小體

;

單核細(xì)胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血;

原始細(xì)胞10-19%;

有或無(wú)Auer小體;MDS-未分類（MDS-U）血細(xì)胞減少

;

原始細(xì)胞≤1%一系或多系病態(tài)細(xì)胞<10%同時(shí)伴細(xì)胞遺傳學(xué)異常

;

原始細(xì)胞<5%MDS伴單純5q-貧血

;

血小板正常或升高

;

原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)（<1%）分葉減少的巨核細(xì)胞正?；蛟龆?/p>

;

原始細(xì)胞<5%;

細(xì)胞遺傳學(xué)異常僅見(jiàn)5q-;

無(wú)Auer小體鑒別診斷診斷MDS的主要問(wèn)題是要確定骨髓增生異常是否由克隆性疾病或其它因素所導(dǎo)致病態(tài)造血本身并不是克隆性疾病的確切證據(jù)需要鑒別的疾病營(yíng)養(yǎng)性因素、中毒或其它原因可以引起病態(tài)造血的改變：VitB12和FA缺乏、砷劑中毒等

先天性血液系統(tǒng)疾?。喝缦忍煨约t細(xì)胞生成異常性貧血（CDA）藥物因素：SMZco；化療藥物；G-CSF等其他血液疾?。涸偕系K性貧血、PNH、自身抗體導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少等甲狀腺疾病實(shí)體腫瘤預(yù)后評(píng)估與治療國(guó)際預(yù)后積